医疗改革对我国卫生行业绩效的影响(1)
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2011年6月1日
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摘要：我国医疗卫生体制改革始于20世纪80年代，改革所带来的医疗政策变化对卫生行业的医疗供给效率产生显著的影响。利用三阶段DEA方法可对1985-2009年我国卫生行业医疗供给效率进行测度，并分析其变化的政策影响因素。结果表明，医疗供给效率经历了1985-1992年的改善、1993-2002年的低位徘徊和2003-2009年的持续改善三个阶段，效率变化过程体现了明显的政策效应。政策剥离的分析更能反映卫生行业实际经营状况的医疗供给效率，证实了医疗卫生领域存在市场失灵问题。我国政府应通过逐年加大财政卫生支出等措施，引导、扶持广大社会成员实现自我健康关怀，在促进公平性与改善医疗供给效率的同时，不断提高全民健康水平。
关键词：医疗体制改革；医疗供给效率；三阶段DEA方法
中图分类号：FO8：Rl-9文献标识码：A文章编号：0438-0460(2011)06-0097-07
一、我国医疗体制改革和问题的提出
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我国医疗卫生体制改革始于20世纪80年代(王绍光，2003)，30年来逐步建立起城镇职工基本医疗保险制度、城乡居民基本医疗保险制度、城乡医疗救助制度，较好地解决了人民群众的看病问题，保障制度取得了跨越式的发展。
1984年8月卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》提出了卫生工作“简政放权、多方集资”的国企改革模式；1988年5月《卫生部关于部属医院试行承包责任制的意见》要求进一步深化卫生工作改革，以增强医疗卫生单位活力；1992年9月国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》要求拓宽卫生筹资渠道、完善补偿机制以加快卫生建设。这些政策的实施有力地推动了我国卫生事业的发展，极大地弥补了我国医疗卫生资源的不足，在较短的时间内提高了医疗供给能力，为满足国内不断增长的医疗保健需求打下了坚实的物质基础。但这种“只给政策不给钱”，具有商业化、市场化倾向的体制变革以利益为导向，造成了大多数社会成员因经济原因医疗需求很难得到满足，贫困阶层连最基本的医疗卫生服务都无法享受等问题。1995年1月国务院在江苏镇江、江西九江进行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度试点，1997年1月《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出改革城镇职工医疗保障制度，并于1998年12月发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》在全国范围内实施城镇职工医疗保险制度改革；2000年2月国务院8部委办发布《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理，以解决当时较为突出的以药养医的问题；2002年10月中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》要求逐步建立新型农村合作医疗制度(被称为新农合)，对农村贫困家庭实行医疗救助，医疗救助制度并于2005年3月延伸到城镇困难群体；2007年7月《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》把城镇非从业居民列入参保范畴。至此，覆盖城乡全体居民的医疗保障体系完全确立，并在城乡居民基本医疗保障的实践中不断得到充实和完善。
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那么医疗卫生体制改革所带来的医疗政策变化是否对卫生行业的医疗供给效率产生影响？哪些政策产生了显著的影响？其作用方向、强度、延续时间能否通过定量分析进行证实？本文就此问题，利用三阶段DEA模型，并给出医疗供给的投入产出变量和环境变量，通过不同阶段的数据处理测度我国的医疗供给效率，对政策影响进行实证分析。
二、三阶段DEA方法及变量说明
现有的医疗供给效率研究，通常可以把国家或地区作为一个将若干投入转化为若干产出的生产系统(相当于医院、卫生院等基本医疗单位)，并称为一个决策单元。数据包络分析(Data Envel—opment Analysis，简称DEA)是一种用于测评一组具有多种投入和多种产出决策单元绩效和相对效率的方法，可以应用于众多领域研究。它的基本思想是一组可以比较的决策单元中部分个体的投入产出形成了生产前沿面，认为它们是有技术效率的，而其他非前沿面上的个体则可以参考前沿面计算相对技术效率；相对技术效率的计算又可以分为产出导向和投入导向，以及考虑规模报酬是否变化，由线性规划求解获得。张宁等(2006)应用DEA方法测度中国各地区健康生产效率，刘杰(2009)则应用基于DEA方法的Malmquist指数分析我国2002-2005年省域的医疗供给效率变化；Fare等(1997)通过计算OECD国家1974-1989年MMmquist指数研究有关国家健康生产效率变化情况。
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(一)三阶段DEA方法
DEA作为一种非参数方法具有“面向数据”简便易行等特点，但可能存在忽略随机因素、环境因素对决策单元的影响等缺陷，不利于决策者对经营管理效率客观评价的问题。对此Fried等(2002)提出了三阶段DEA方法。
第一阶段利用传统DEA方法测算决策单元效率。
第二阶段从上一阶段效率测算中获得的投入变量(投入导向)冗余值(亦称松弛变量)人手，利用SFA方法从冗余值中剔除随机因素和环境因素(统称为非经营管理因素)的影响，重新调整决策
即按受环境因素、随机因素影响最大的方向调整决策单元的投入值。
第三阶段利用调整后的投入值和原有的产出值，按传统DEA方法重新测算决策单元效率。
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(二)投入产出变量及环境因素
在投入产出变量的选取上，医疗卫生系统的投入变量按人、财、物大致分为三类，常用有卫生技术人员数、卫生总费用、医疗机构病床数、医疗机构数等；产出变量则有预期寿命、婴儿死亡率、儿童死亡率(逆向指标)、门诊人次、人院人数、出院人次、手术人次等。考虑到数据的可得性，我们借鉴了刘杰(2009)的做法，选择医院门诊人次、人院人数作为产出变量，卫生技术人员数、医疗机构病床数作为投入变量。本文的研究将我国医疗卫生系统以年度作为决策单元，对我国医疗供给效率的变化情况及其影响因素进行考察。环境因素通常可以从对效率具有显著影响的变量中提取，我们通过对医疗供给效率的Tobit截断回归找到两个政策虚拟变量Dl、D2和个人卫生支出占卫生总费用的比例作为环境变量，其中D1(1992年及之前取0，1992年之后取1)、D2(2002年及之前取O，2002年之后取1)分别为1992年和2002年两次实施重大医改政策的代理变量，同时虚拟变量的取值也表明我们关注的是具有持续影响的医疗改革政策。显然它们的选取都符合Simar和Wilsort(2007)的“分离假设”，即对医疗供给效率产生影响，且样本并非主观可控的变量。
2010年的《中国卫生统计年鉴》中自1985年起才有较为连续完整的数据，因而各变量都采用1985-2009年的时间序列，十分巧合的是1985年是我国开始实施医疗制度重大改革后的第一年。
三、医疗供给效率的实证分析
(一)第一阶段DEA的效率测算
我们利用软件DEAP2.1得出了表1的我国1985-2009年医疗供给效率值，其中使用了投入, http://www.100md.com(戴平生)