药品安全性回顾与典型案例分析 (七)
□张石革
合理应用抗菌药物的基本原则
对症选择抗菌药物合理联用抗菌药物
坚持按《指导原则》用药。造成抗菌药物滥用的主要原因是对这类药物的防治效果寄予过高的期望，而对其潜在的危害性认识不够。抗菌药物仅对细菌感染有效，而对病毒性感染无效。
对症选择抗菌药物
掌握不同抗菌药物的抗菌谱 各种抗菌药物都有不同的作用特点，因此所选药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应。例如青霉素的抗菌谱，主要包括一些球菌和革兰氏阳性杆菌。链球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它对青霉素保持敏感，临床应用首选青霉素。不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢菌素，而不宜用庆大霉素，因链球菌对氨基糖甙类抗菌药物常不敏感，因而无效。头孢菌素为广谱抗菌药物，但一、二、三代头孢菌素的抗菌作用各有特点。对金黄色葡萄球菌，第一代头孢菌素作用最强；第二代头孢菌素次之；第三代头孢菌素较弱。但对阴性杆菌的作用则第三代头孢菌素明显超过第二代与第一代头孢菌素。因此金黄色葡萄球感染不应首选第三代头孢菌素，而应选用第一代的头孢噻吩或头孢唑啉。
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根据致病菌的敏感度选择抗菌药物 致病菌对抗菌药物的敏感度不是固定不变的，一些易产生耐药的细菌和金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、肠杆菌属等近年对不少常用抗菌药物耐药性增强。各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗菌药物的敏感性也有差异，加之抗菌药物的广泛使用，使细菌耐药性逐年有所增加，因此借助正确的药敏结果，可以帮助临床医师正确选用抗菌药物，增加临床感染治疗成功率。
根据感染疾病的规律及其严重程度选择抗菌药物 重症深部感染应选择抗菌作用强、血与组织浓度较高的抗菌药物。如早期金黄色葡萄球菌败菌症，头孢噻吩与头孢唑啉都有效，但病程较长并已引起深部感染的金黄色葡萄球菌败菌症者，头孢唑啉的抗感染疗效明显优于头孢噻吩。因为头孢唑啉血浓度与组织浓度均比头孢噻吩高，其半衰期也较长，因此在感染部位可达到较高浓度，所以治疗深部感染时应选用头孢唑啉。酰尿类青霉素不仅具有强大抗链球菌与绿脓杆菌的作用，而且有血浓度、组织浓度较高，膜穿透力较强等临床药理特点，因此对链球菌属、绿脓杆菌引起的肺部感染、肾盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎等有较好的疗效。
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此外，还应根据各种药物的吸收、分布、排泄等特点选择抗菌药物。
合理联用抗菌药物
临床没有明确指征不宜联合应用抗菌药物，不合理的联用不仅不能增加疗效，反而降低疗效、增加不良反应和产生耐药性机会。因此要严格控制联合用药。以下5种情况可作为联合应用抗菌药物的参考指征：混合感染；严重感染；感染部位为一般抗菌药物不易透入者；抑制水解酶的菌种感染；为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗菌药物者，而该类细菌极易产生抗药性，如结核菌。常见病原菌的联合用药在病原菌及药敏情况不明时，可根据临床所见判断可能的病原菌，并凭经验选用抗菌药物进行治疗，药敏试验有结果后，再根据药敏试验选用抗菌药物。
重视抗菌药物的配伍禁忌
抗菌药的配伍在某些情况下，医师只考虑到联合用药的协同和累加作用，却忽视了药效学中的相互作用。如青霉素与庆大霉素联用时，如在体外混合，青霉素的β-内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。因此凡是氨基糖甙类与β-内酰胺类药物联用时，都应分别溶解、分瓶输注。青霉素类遇湿后会加速分解，在溶液中不稳定，时间越长则分解越多，使药效降低甚至消失。所以青霉素类应于用前溶解配制，以保证疗效和减少不良反应的发生。头孢菌素类与青霉素类相同，在溶液中稳定性较低且易受pH值的影响，其在酸性或碱性溶液中会加速分解。应严禁与酸性药物(如VC、氨基酸等)或碱性药物(如氨茶碱、碳酸氢钠等)配伍。青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或等渗氯化钠注射液做溶媒，若溶在葡萄糖液中，往往使主药分解增快而导致疗效降低。另外红霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖液中，二性霉素B不能溶在生理盐水中。青霉素类的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，短时间内达到较高的血药浓度对治疗有利。若采用静脉给药时，宜将一次剂量的药物溶在100毫升液体中，于0.5～1小时内滴完。这样不但使其在短时间内达到较高血药浓度，而且可减慢药物的分解和减少致敏物质的产生。某些抗菌药物的联用，除协同作用外，毒性也增加，如两种以上氨基糖甙类药物联合应用，常导致耳毒性和肾毒性增强、神经肌肉阻滞。不同种类抗菌药物联用，也可致某些毒性增加，如氨基糖甙类与头孢菌素联用，可致肾毒性增强；其与强效利尿剂联用，可使耳毒性增强。此外，抗菌药物与输液的配伍也可影响抗菌药物的疗效。因此，临床医师在联合用药和配伍时，应全面考虑这些副作用和不良反应，以做到安全、合理、有效地使用抗菌药物。 (七), http://www.100md.com
合理应用抗菌药物的基本原则
对症选择抗菌药物合理联用抗菌药物
坚持按《指导原则》用药。造成抗菌药物滥用的主要原因是对这类药物的防治效果寄予过高的期望，而对其潜在的危害性认识不够。抗菌药物仅对细菌感染有效，而对病毒性感染无效。
对症选择抗菌药物
掌握不同抗菌药物的抗菌谱 各种抗菌药物都有不同的作用特点，因此所选药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应。例如青霉素的抗菌谱，主要包括一些球菌和革兰氏阳性杆菌。链球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它对青霉素保持敏感，临床应用首选青霉素。不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢菌素，而不宜用庆大霉素，因链球菌对氨基糖甙类抗菌药物常不敏感，因而无效。头孢菌素为广谱抗菌药物，但一、二、三代头孢菌素的抗菌作用各有特点。对金黄色葡萄球菌，第一代头孢菌素作用最强；第二代头孢菌素次之；第三代头孢菌素较弱。但对阴性杆菌的作用则第三代头孢菌素明显超过第二代与第一代头孢菌素。因此金黄色葡萄球感染不应首选第三代头孢菌素，而应选用第一代的头孢噻吩或头孢唑啉。
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根据致病菌的敏感度选择抗菌药物 致病菌对抗菌药物的敏感度不是固定不变的，一些易产生耐药的细菌和金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、肠杆菌属等近年对不少常用抗菌药物耐药性增强。各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗菌药物的敏感性也有差异，加之抗菌药物的广泛使用，使细菌耐药性逐年有所增加，因此借助正确的药敏结果，可以帮助临床医师正确选用抗菌药物，增加临床感染治疗成功率。
根据感染疾病的规律及其严重程度选择抗菌药物 重症深部感染应选择抗菌作用强、血与组织浓度较高的抗菌药物。如早期金黄色葡萄球菌败菌症，头孢噻吩与头孢唑啉都有效，但病程较长并已引起深部感染的金黄色葡萄球菌败菌症者，头孢唑啉的抗感染疗效明显优于头孢噻吩。因为头孢唑啉血浓度与组织浓度均比头孢噻吩高，其半衰期也较长，因此在感染部位可达到较高浓度，所以治疗深部感染时应选用头孢唑啉。酰尿类青霉素不仅具有强大抗链球菌与绿脓杆菌的作用，而且有血浓度、组织浓度较高，膜穿透力较强等临床药理特点，因此对链球菌属、绿脓杆菌引起的肺部感染、肾盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎等有较好的疗效。
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此外，还应根据各种药物的吸收、分布、排泄等特点选择抗菌药物。
合理联用抗菌药物
临床没有明确指征不宜联合应用抗菌药物，不合理的联用不仅不能增加疗效，反而降低疗效、增加不良反应和产生耐药性机会。因此要严格控制联合用药。以下5种情况可作为联合应用抗菌药物的参考指征：混合感染；严重感染；感染部位为一般抗菌药物不易透入者；抑制水解酶的菌种感染；为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗菌药物者，而该类细菌极易产生抗药性，如结核菌。常见病原菌的联合用药在病原菌及药敏情况不明时，可根据临床所见判断可能的病原菌，并凭经验选用抗菌药物进行治疗，药敏试验有结果后，再根据药敏试验选用抗菌药物。
重视抗菌药物的配伍禁忌
抗菌药的配伍在某些情况下，医师只考虑到联合用药的协同和累加作用，却忽视了药效学中的相互作用。如青霉素与庆大霉素联用时，如在体外混合，青霉素的β-内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。因此凡是氨基糖甙类与β-内酰胺类药物联用时，都应分别溶解、分瓶输注。青霉素类遇湿后会加速分解，在溶液中不稳定，时间越长则分解越多，使药效降低甚至消失。所以青霉素类应于用前溶解配制，以保证疗效和减少不良反应的发生。头孢菌素类与青霉素类相同，在溶液中稳定性较低且易受pH值的影响，其在酸性或碱性溶液中会加速分解。应严禁与酸性药物(如VC、氨基酸等)或碱性药物(如氨茶碱、碳酸氢钠等)配伍。青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或等渗氯化钠注射液做溶媒，若溶在葡萄糖液中，往往使主药分解增快而导致疗效降低。另外红霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖液中，二性霉素B不能溶在生理盐水中。青霉素类的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，短时间内达到较高的血药浓度对治疗有利。若采用静脉给药时，宜将一次剂量的药物溶在100毫升液体中，于0.5～1小时内滴完。这样不但使其在短时间内达到较高血药浓度，而且可减慢药物的分解和减少致敏物质的产生。某些抗菌药物的联用，除协同作用外，毒性也增加，如两种以上氨基糖甙类药物联合应用，常导致耳毒性和肾毒性增强、神经肌肉阻滞。不同种类抗菌药物联用，也可致某些毒性增加，如氨基糖甙类与头孢菌素联用，可致肾毒性增强；其与强效利尿剂联用，可使耳毒性增强。此外，抗菌药物与输液的配伍也可影响抗菌药物的疗效。因此，临床医师在联合用药和配伍时，应全面考虑这些副作用和不良反应，以做到安全、合理、有效地使用抗菌药物。 (七), http://www.100md.com