完善药历制度须解决四难题
□ 王树平
药历为临床药师参与临床药疗，直接面对患者实施用药服务提供了一个有效的操作平台。但是，随着临床药学工作的开展和推广，如何逐步完善药历制度还有些问题需要解决。
政策缺位。建立药历应该由临床药师来完成。但是，目前我国临床药师制还处在倡导期，对于临床药师的功能和作用，并没有法律定位。目前医疗机构中的医师和护士执业都有了法律地位，而药师执业却缺乏法律依据。因此，没有法律定位的临床药师建立起来的药历，一是不能作为法定医疗文书存在；二是不能作为药师技术服务收费的依据。只有将药师的地位、职责、任务用法律形式确定下来，继而制定一套客观、科学、可操作的药历评价标准，才能规范地建立药历，促进临床合理用药。
观念障碍。一是药师自身的观念障碍。目前药物治疗决策仍是由医生制定，药师不必承担责任。医院药学职责转变后，特别是实施临床药师制后，授权药师参与用药决策，负责监控给药过程。药师在疾病治疗过程中，由一个旁观者一下子变成了参与者，很多药师还难以适应，缺乏思想准备。
, http://www.100md.com
二是来自临床医师的观念障碍。现在对癌症患者进行药疗，是以患者生命延长多长时间为评价治疗好坏的指标。但是，建立药历制度后，还要考察在抗癌药物发生作用的背后，患者因药物严重的毒副作用遭受多少痛苦(生存质量恶化)，这也成为了治疗效果评价指标。这样药师在治疗时可能会对这种不合理用药说“不”，这无形中对医师的治疗权威是一个挑战。因此，大部分临床医师对建立药历，与临床药师共同实施药物治疗这种新的医疗服务模式还不理解，甚至持反对态度。
管理缺陷。建立药历制度，绝不是临床药师单枪匹马能完成的，必须是由药师与医生、护士等建立良好的协作关系，整体配合。首要的问题就是药师下临床要取得医护人员的理解和认同，医生的传统观念认为，他们才是治疗结果的主要责任者，护士也会对药师出现在治疗现场不适应。尤其是药师与临床科室不是一个行政管理单元，当药师与医师、护士在治疗上发生意见分歧时，谁来协调不同意见和决策解决问题的方法，目前还缺乏必要的管理。还有，药师建立药历，向医护人员和患者提供用药咨询服务，收集用药信息等活动都需要在治疗现场，这就必须在各病区都应设有药师的工作场所。
, 百拇医药
定位不准。从药历格式看，目前国内医院大多采用美国临床药师协会推荐的SOAP模式：S(subjective)，即主观性资料，包括患者主诉、既往用药史等；O(objective)，即客观性资料，包括患者生命体征、临床检查检验结果和血药浓度监测值等；A(assessment)；即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价；P(plan)，即治疗方案，包括选择药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。其中，SO部分与医生书写病历和护理记录有些重复，临床药学服务自身特点没有凸显出来。药历在书写和记录的过程中应该以患者如何用药、用药后的变化记录以及必要的分析和讨论为主。
而目前，我国对药历的作用没有定位，药历的作用往往定位在应付检查和药师自己留作资料，使药师对书写药历产生了困惑。另外，从技术上讲，药师很难保证对所有的患者及时发现用药方面的问题，并提出用药干预建议，而只能选择性地对一些重点病例建立药历。
建立和完善药历制度在我国还处于宣传倡导阶段，普遍实施难度还很大。不过此项工作已得到药学界和医院药学人员的普遍关注，一些医疗机构已经积累了很多好的经验。只要获得政策上的支持，确实解决上述存在的问题，建立和完善药历制度才能正常有序地进行。
(作者单位：湖北省黄冈市中心医院药剂科), 百拇医药
药历为临床药师参与临床药疗，直接面对患者实施用药服务提供了一个有效的操作平台。但是，随着临床药学工作的开展和推广，如何逐步完善药历制度还有些问题需要解决。
政策缺位。建立药历应该由临床药师来完成。但是，目前我国临床药师制还处在倡导期，对于临床药师的功能和作用，并没有法律定位。目前医疗机构中的医师和护士执业都有了法律地位，而药师执业却缺乏法律依据。因此，没有法律定位的临床药师建立起来的药历，一是不能作为法定医疗文书存在；二是不能作为药师技术服务收费的依据。只有将药师的地位、职责、任务用法律形式确定下来，继而制定一套客观、科学、可操作的药历评价标准，才能规范地建立药历，促进临床合理用药。
观念障碍。一是药师自身的观念障碍。目前药物治疗决策仍是由医生制定，药师不必承担责任。医院药学职责转变后，特别是实施临床药师制后，授权药师参与用药决策，负责监控给药过程。药师在疾病治疗过程中，由一个旁观者一下子变成了参与者，很多药师还难以适应，缺乏思想准备。
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二是来自临床医师的观念障碍。现在对癌症患者进行药疗，是以患者生命延长多长时间为评价治疗好坏的指标。但是，建立药历制度后，还要考察在抗癌药物发生作用的背后，患者因药物严重的毒副作用遭受多少痛苦(生存质量恶化)，这也成为了治疗效果评价指标。这样药师在治疗时可能会对这种不合理用药说“不”，这无形中对医师的治疗权威是一个挑战。因此，大部分临床医师对建立药历，与临床药师共同实施药物治疗这种新的医疗服务模式还不理解，甚至持反对态度。
管理缺陷。建立药历制度，绝不是临床药师单枪匹马能完成的，必须是由药师与医生、护士等建立良好的协作关系，整体配合。首要的问题就是药师下临床要取得医护人员的理解和认同，医生的传统观念认为，他们才是治疗结果的主要责任者，护士也会对药师出现在治疗现场不适应。尤其是药师与临床科室不是一个行政管理单元，当药师与医师、护士在治疗上发生意见分歧时，谁来协调不同意见和决策解决问题的方法，目前还缺乏必要的管理。还有，药师建立药历，向医护人员和患者提供用药咨询服务，收集用药信息等活动都需要在治疗现场，这就必须在各病区都应设有药师的工作场所。
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定位不准。从药历格式看，目前国内医院大多采用美国临床药师协会推荐的SOAP模式：S(subjective)，即主观性资料，包括患者主诉、既往用药史等；O(objective)，即客观性资料，包括患者生命体征、临床检查检验结果和血药浓度监测值等；A(assessment)；即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价；P(plan)，即治疗方案，包括选择药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。其中，SO部分与医生书写病历和护理记录有些重复，临床药学服务自身特点没有凸显出来。药历在书写和记录的过程中应该以患者如何用药、用药后的变化记录以及必要的分析和讨论为主。
而目前，我国对药历的作用没有定位，药历的作用往往定位在应付检查和药师自己留作资料，使药师对书写药历产生了困惑。另外，从技术上讲，药师很难保证对所有的患者及时发现用药方面的问题，并提出用药干预建议，而只能选择性地对一些重点病例建立药历。
建立和完善药历制度在我国还处于宣传倡导阶段，普遍实施难度还很大。不过此项工作已得到药学界和医院药学人员的普遍关注，一些医疗机构已经积累了很多好的经验。只要获得政策上的支持，确实解决上述存在的问题，建立和完善药历制度才能正常有序地进行。
(作者单位：湖北省黄冈市中心医院药剂科), 百拇医药