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心血管病合理用药系列问答(2011.08.26)
http://www.100md.com 2011年8月26日 《中国医药报》 2011.08.26
     □ 顼志敏

    在治疗中如何正确监测、评估高血压患者的血压?

    明确诊断和正确监测、评估高血压患者的血压,需要科学、合理、动态、长期以及个性化。科学、合理测定血压要点包括以下几点:

    1.每次测量血压时要心中有数。若要观察是否经过治疗24小时血压仍然达标,需在晨起后服药前约8∶00~10∶00左右量血压;要观察血压最大降幅或者是否降得过低,需在药物高峰时间测血压。一般如推荐服用每天1次的半衰期超过10小时的降压药,应在早晨服药后的8~12小时测血压,并最好在睡前再测一次。当然,降压方案已经摸索平稳后,就不一定需要频繁测血压了。

    2.家中自测血压应该使用经过校准的水银柱血压计,其测值比诊所血压低5毫米汞柱左右;电子血压计袖带应该放在肘以上的上臂测压在腕部测压不准确。而且血压计要定期校准。一般电子血压计的测值低于水银柱血压计。若血压受环境影响而波动较大时,可用24小时动态血压(ABPM)监测、评估,指导合理调药。

    3.测血压前,先让患者静坐休息15分钟,并避免生气、运动、喝浓茶及饮酒等。当然还要注意血压计与心脏同一水平,袖带不松不紧,上肢充分放松,正确听清楚血管搏动音的出现与消失/变音。

    4.血压记录每次测值为双数,平均值可为单数;动态血压不仅观测血压的平均值,还应注意时段血压变化及血压负荷值。

    高质量降压达标是指24小时平稳达标,维持正常的较小的生理性波动,有效保护心、脑、肾靶器官,不增加不良反应。

    能否推荐几种高血压合理选药的最佳配方?

    1.改善预后最好的配方:长效的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或者血管紧张素受体拮抗剂(ARB),以及长效钙拮抗剂(CCB,如氨氯地平)。长效药物刚开始应用时,起效较慢,不能认为效果不好而随意停换药物。可以先用短效制剂达标后,再换为更好的长效药物;或者先合用小剂量利尿剂,待达标并稳定一段时间后,再逐渐减量或停撤掉——这就是摆渡疗法。

    2.应该两药或多药小剂量合用,待血压尽快达标后,再摸索理想的维持方案。一般情况下,ACEI/ ARB与小剂量噻氢类利尿剂合用,多用于中青年高血压患者及以舒张期高血压为主者,且尽量符合其强适应症:心衰、轻中度肾功能不全、蛋白尿、冠心病、糖尿病、房颤、代谢综合征等。

    3.CCB也可与小剂量噻氢类利尿剂合用。CCB多用于中老年、单纯收缩期高血压、脑卒中、有色人种,以及ACEI/ARB不能应用的情况:妊娠、肾动脉狭窄、高血钾、严重的肾功能不全等患者。

    4.CCB与β阻滞剂合用,是冠心病心绞痛抗心肌缺血的主要疗法,也可用于高血压合并适合β阻滞剂的其他情况:甲亢、心率过快者、血管痉挛,以及ACEI/ARB不能应用的情况等。

    5.如果没有强适应症,不推荐β阻滞剂合用利尿剂单纯为了降血压,尤其避免用于合并代谢综合征以及血糖升高者。

    6.合理配伍,取长补短,使正作用协同相加,不良反应相互抵消。

    7.治疗高血压的同时,要同时全面控制心脑血管病的多重危险因素,全面达到目标:血压水平平稳理想,保护心、脑、肾;防治心脑血管病;减少不良反应。

    (待续), 百拇医药