规范药学服务从不良反应集中监测入手
□ 王 波
临床药学颠覆了“以药为本”的传统药学观念，强调“以人为本”，关注患者，关注药品的临床应用环节。临床药师是从事临床药学实践工作的主体，在日常工作中承担了参与医疗查房、药学查房、合理用药咨询、用药医嘱审查、血药浓度监测、患者用药教育、撰写药历以及不良反应监测等基本职能。目前临床药师职能的实现具有很大的自主性，各医院临床药师的工作模式存在很大不同，如何使各医院、各专科临床药师的日常工作规范化是目前药学服务的一个难点。
不良反应集中监测——药师有事可做
目前，临床药师进入病区工作急需解决的问题不外乎“没有事情做”、“有事情也不会做”、“做了事情无法评估”这3方面问题。笔者医院在多年临床工作基础上，结合病区需要，以病区患者药品不良反应集中监测为切入点，首先解决了“没有事情做”的问题。
病区药品不良反应集中监测是一种较好的临床药师规范化工作模式。该模式有利于提升病区不良反应暴露率，从而降低其对患者造成的伤害，保障用药安全；同时，药师在临床药学实践中观察、总结、研究药物治疗中的各种问题，为临床合理用药提供参考，提升病区医疗质量，保证临床药学可持续性发展。
, 百拇医药
依托病区患者药品不良反应集中监测，将临床药师的药学查房规范化、常规化、个体化，并将其工作场所设定在患者身边，显著提高了临床药师从事临床用药实践的时间，加强了用药医嘱审查的及时性，提升了合理用药咨询问题解答的质量和数量。
该工作方法也适用于带教临床药师学员。临床药师学员可通过药品不良反应监测这一药学监护点，熟悉病区患者常用药品、掌握临床检验检查的临床意义和结果判读、了解患者疾病发展变化情况；带教临床药师可以利用记录的患者诊断治疗信息，为临床药师学员进行药学查房、床旁用药教育示范等带教工作。
设计药物监护表格——药师有章可循
针对“有事情也不会做”的困惑，笔者所在医院的内分泌科临床药师进行药学服务的内容，除包括参与医疗查房等常规工作外，还要根据临床科室收治患者的特点、病情和与医护沟通的需要，设计出相关疾病治疗药物监护表格。
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根据内分泌科患者的特点，表格设计为两种，一种专门用于糖尿病患者，另一种适用于其他非糖尿病患者。概括起来，表格中包含以下几个部分：
1.患者基本信息：主要包含姓名、性别、年龄、身高、体重、门诊号、住院号、出入院时间、经治医生、床号、联系方式等；
2.临床诊断信息：主要包括临床诊断、病史概要和药物治疗信息总结。糖尿病患者病史概要中主要包含病程、既往用药史、有无并发症、既往史和食物药物过敏史等；
3.药物治疗信息：患者住院期间涉及的治疗药物均可以通过更新填写本表做到及时了解；
4.患者检验检查信息：根据不同疾病患者设计为两种检验信息表。所有患者信息采集均可通过集中在一张纸的正反两面完成，这样可以做到一人一表，方便携带。
临床药师需要在前一天下午或当天查房前将病区患者的基本信息及最新的检查检验结果填写完成。临床药师携带每位患者治疗药物监护表，每天上、下午分别进行两次药学查房。查房内容为观察患者病情变化、不良反应监测、接受患者用药咨询、交代患者正确服药方法和注意事项等。如有不合理用药医嘱，则及时联系经治医生进行调整。
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规范工作模式——服务评估有据
由于制式表格记录信息全面，累积到一定数量之后，可适用于多因素多水平统计分析，多方面评估药物治疗信息。例如药物治疗监护的覆盖率、合理用药咨询数量、不良反应报告数量、典型药历等均可作为评估临床药师工作效率和质量的参考指标，因此制式表格同样解决了“做了事情无法评估”的问题。
除此之外，笔者医院内分泌科临床药师实行病区患者治疗药物监护规范化工作模式以来，还在提高不良反应暴露率、医嘱审查准确性、解答患者用药咨询问题数量和质量等方面均取得了良好的效果，也得到了临床医生和患者的普遍认可。其优势具体体现在以下几个方面：
1.临床用药实践工作的不连续性和随意性会很大程度上影响临床药师在医疗团队中的形象，不利于临床药师融入医疗团队。规范化的临床药师工作模式，限定了临床药师的工作场所，细化了临床药师的工作内容，使临床药师对每位患者药物治疗的效果与问题了如指掌，这就具备了与经治医生共同讨论患者治疗方案的前提条件。该工作模式通过格式化的工作表格，无需进行大量的文字工作，此外，对于不同年资的临床药师均可按照规范化流程进行临床实践，具有很强的可操作性。
, 百拇医药
2.医生根据患者疾病发展变化以及检验检查结果，在住院治疗期间任何时间段均会产生治疗药物的变化。在本研究期间，患者医嘱的调整随时记录在案，发现可能的不合理医嘱时及时和经治医生沟通，必要时及时停用或调整治疗药物。例如：一老年患者餐前服用瑞格列奈降糖治疗，因忘记餐前服药而餐后补服，造成低血糖，在药学查房的过程中及时进行用药教育并与经治医生沟通，医生药师合作加强巡视，避免严重低血糖对老年患者造成危害。
3.在药学查房过程中，糖尿病患者往往会就自身疾病的诊断治疗提出咨询问题，临床药师可以针对患者的检验检查结果做出针对性的回答，避免出现模棱两可的答复。例如：当患者就饮食治疗方案选择进行询问时，可以根据患者体重、血糖、血脂、血尿酸水平、有无糖尿病肾病等基本信息为糖尿病患者进行综合解答。
4.多数临床药师尚缺乏整体意识，即面对多种疾病并存的患者治疗上存在矛盾时，哪种疾病是主要矛盾，应该首选进行哪些治疗等缺乏解决问题的能力。简言之，一些临床药师目前还不具备承担用药责任的能力。固然，临床药师团队可以通过撰写药历、医嘱审查、总结咨询问题等逐步提高，但如果做不到细致、认真观察和积累药物治疗相关问题，很难获得临床医生的认同。病区药品不良反应集中监测的工作做法不局限于药物安全性观测，药物应用的有效性也是观察总结的重要内容之一。
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5.患有同样疾病的患者药物治疗既有其个体性，又有共性，如何在日常工作中发现共性中的差异性也是本研究设计时的初衷之一。二甲双胍是肥胖的2型糖尿病患者首选治疗药物，该药物是唯一一个口服且能够降低体重的降糖药物，该药物最常见的副作用是消化道反应。临床上有些患者使用二甲双胍后出现了难以耐受的胃肠道反应，医生们可能就会放弃了此类药物治疗的机会。而通过本研究发现，不同厂家生产的二甲双胍发生胃肠道不良反应具有统计学意义的差别。
当然，在应用该工作模式进行临床实践的过程中，也发现该工作方法还存在一些缺陷：因临床药师少，工作比较耗时；药品不良反应的暴露主要依靠患者主诉，而体现在检验指标上的不良反应则完全依赖于医生是否复查患者相关指标；录入资料繁琐，且不能嵌入HIS系统，一些信息无法做到从HIS系统中提取，这些问题还需要在摸索中寻找解决办法。
(作者单位：解放军总医院药品保障中心), 百拇医药
临床药学颠覆了“以药为本”的传统药学观念，强调“以人为本”，关注患者，关注药品的临床应用环节。临床药师是从事临床药学实践工作的主体，在日常工作中承担了参与医疗查房、药学查房、合理用药咨询、用药医嘱审查、血药浓度监测、患者用药教育、撰写药历以及不良反应监测等基本职能。目前临床药师职能的实现具有很大的自主性，各医院临床药师的工作模式存在很大不同，如何使各医院、各专科临床药师的日常工作规范化是目前药学服务的一个难点。
不良反应集中监测——药师有事可做
目前，临床药师进入病区工作急需解决的问题不外乎“没有事情做”、“有事情也不会做”、“做了事情无法评估”这3方面问题。笔者医院在多年临床工作基础上，结合病区需要，以病区患者药品不良反应集中监测为切入点，首先解决了“没有事情做”的问题。
病区药品不良反应集中监测是一种较好的临床药师规范化工作模式。该模式有利于提升病区不良反应暴露率，从而降低其对患者造成的伤害，保障用药安全；同时，药师在临床药学实践中观察、总结、研究药物治疗中的各种问题，为临床合理用药提供参考，提升病区医疗质量，保证临床药学可持续性发展。
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依托病区患者药品不良反应集中监测，将临床药师的药学查房规范化、常规化、个体化，并将其工作场所设定在患者身边，显著提高了临床药师从事临床用药实践的时间，加强了用药医嘱审查的及时性，提升了合理用药咨询问题解答的质量和数量。
该工作方法也适用于带教临床药师学员。临床药师学员可通过药品不良反应监测这一药学监护点，熟悉病区患者常用药品、掌握临床检验检查的临床意义和结果判读、了解患者疾病发展变化情况；带教临床药师可以利用记录的患者诊断治疗信息，为临床药师学员进行药学查房、床旁用药教育示范等带教工作。
设计药物监护表格——药师有章可循
针对“有事情也不会做”的困惑，笔者所在医院的内分泌科临床药师进行药学服务的内容，除包括参与医疗查房等常规工作外，还要根据临床科室收治患者的特点、病情和与医护沟通的需要，设计出相关疾病治疗药物监护表格。
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根据内分泌科患者的特点，表格设计为两种，一种专门用于糖尿病患者，另一种适用于其他非糖尿病患者。概括起来，表格中包含以下几个部分：
1.患者基本信息：主要包含姓名、性别、年龄、身高、体重、门诊号、住院号、出入院时间、经治医生、床号、联系方式等；
2.临床诊断信息：主要包括临床诊断、病史概要和药物治疗信息总结。糖尿病患者病史概要中主要包含病程、既往用药史、有无并发症、既往史和食物药物过敏史等；
3.药物治疗信息：患者住院期间涉及的治疗药物均可以通过更新填写本表做到及时了解；
4.患者检验检查信息：根据不同疾病患者设计为两种检验信息表。所有患者信息采集均可通过集中在一张纸的正反两面完成，这样可以做到一人一表，方便携带。
临床药师需要在前一天下午或当天查房前将病区患者的基本信息及最新的检查检验结果填写完成。临床药师携带每位患者治疗药物监护表，每天上、下午分别进行两次药学查房。查房内容为观察患者病情变化、不良反应监测、接受患者用药咨询、交代患者正确服药方法和注意事项等。如有不合理用药医嘱，则及时联系经治医生进行调整。
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规范工作模式——服务评估有据
由于制式表格记录信息全面，累积到一定数量之后，可适用于多因素多水平统计分析，多方面评估药物治疗信息。例如药物治疗监护的覆盖率、合理用药咨询数量、不良反应报告数量、典型药历等均可作为评估临床药师工作效率和质量的参考指标，因此制式表格同样解决了“做了事情无法评估”的问题。
除此之外，笔者医院内分泌科临床药师实行病区患者治疗药物监护规范化工作模式以来，还在提高不良反应暴露率、医嘱审查准确性、解答患者用药咨询问题数量和质量等方面均取得了良好的效果，也得到了临床医生和患者的普遍认可。其优势具体体现在以下几个方面：
1.临床用药实践工作的不连续性和随意性会很大程度上影响临床药师在医疗团队中的形象，不利于临床药师融入医疗团队。规范化的临床药师工作模式，限定了临床药师的工作场所，细化了临床药师的工作内容，使临床药师对每位患者药物治疗的效果与问题了如指掌，这就具备了与经治医生共同讨论患者治疗方案的前提条件。该工作模式通过格式化的工作表格，无需进行大量的文字工作，此外，对于不同年资的临床药师均可按照规范化流程进行临床实践，具有很强的可操作性。
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2.医生根据患者疾病发展变化以及检验检查结果，在住院治疗期间任何时间段均会产生治疗药物的变化。在本研究期间，患者医嘱的调整随时记录在案，发现可能的不合理医嘱时及时和经治医生沟通，必要时及时停用或调整治疗药物。例如：一老年患者餐前服用瑞格列奈降糖治疗，因忘记餐前服药而餐后补服，造成低血糖，在药学查房的过程中及时进行用药教育并与经治医生沟通，医生药师合作加强巡视，避免严重低血糖对老年患者造成危害。
3.在药学查房过程中，糖尿病患者往往会就自身疾病的诊断治疗提出咨询问题，临床药师可以针对患者的检验检查结果做出针对性的回答，避免出现模棱两可的答复。例如：当患者就饮食治疗方案选择进行询问时，可以根据患者体重、血糖、血脂、血尿酸水平、有无糖尿病肾病等基本信息为糖尿病患者进行综合解答。
4.多数临床药师尚缺乏整体意识，即面对多种疾病并存的患者治疗上存在矛盾时，哪种疾病是主要矛盾，应该首选进行哪些治疗等缺乏解决问题的能力。简言之，一些临床药师目前还不具备承担用药责任的能力。固然，临床药师团队可以通过撰写药历、医嘱审查、总结咨询问题等逐步提高，但如果做不到细致、认真观察和积累药物治疗相关问题，很难获得临床医生的认同。病区药品不良反应集中监测的工作做法不局限于药物安全性观测，药物应用的有效性也是观察总结的重要内容之一。
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5.患有同样疾病的患者药物治疗既有其个体性，又有共性，如何在日常工作中发现共性中的差异性也是本研究设计时的初衷之一。二甲双胍是肥胖的2型糖尿病患者首选治疗药物，该药物是唯一一个口服且能够降低体重的降糖药物，该药物最常见的副作用是消化道反应。临床上有些患者使用二甲双胍后出现了难以耐受的胃肠道反应，医生们可能就会放弃了此类药物治疗的机会。而通过本研究发现，不同厂家生产的二甲双胍发生胃肠道不良反应具有统计学意义的差别。
当然，在应用该工作模式进行临床实践的过程中，也发现该工作方法还存在一些缺陷：因临床药师少，工作比较耗时；药品不良反应的暴露主要依靠患者主诉，而体现在检验指标上的不良反应则完全依赖于医生是否复查患者相关指标；录入资料繁琐，且不能嵌入HIS系统，一些信息无法做到从HIS系统中提取，这些问题还需要在摸索中寻找解决办法。
(作者单位：解放军总医院药品保障中心), 百拇医药