社会主导：医改的第三条道路
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□ 文/蔡江南 图/熊光明
编者按
新医改正在深水区跋涉，医改路途依旧艰难。喜忧参半的医改进程中，政府主导与市场主导之争并没有终结，人们对世界各国医疗体制的探讨也没有结束。面对纷繁复杂的局面，新医改将如何应对？
本文作者认为，在人们对政府主导模式和市场主导模式谁优谁劣争论不下的情况下，社会主导方式不失为医改的第三条道路。社会主导模式即是在医疗卫生的筹资方式上强调公共和公平，而在生产方式上则突出竞争和效率。其观点仅为一家之言，望业内有识之士能对此进行讨论，并继续为新医改的推进建言献策。
今年是新医改的第三年，也是新医改初期阶段的最后一年。三年中，新医改取得了医保覆盖12.8亿人的巨大成绩，但在医改的理论上仍然存在着许多模糊的地方；医改的现实成果，离缓解“看病贵，看病难”的预期目标仍然差距较大。笔者认为，要解决这些问题，在政府主导模式和市场主导模式之外，社会主导方式不失为医改的第三条道路，即在医疗卫生的筹资方式上强调公共和公平，而在生产方式上则突出竞争和效率。
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政府与市场之争：顾此失彼不如另辟蹊径
市场化倾向严重的医疗卫生体制，几乎被人人诟病。今后，“英国模式”似乎成为我国医改所倾向的目标。
常常以世界领袖自居的美国，几十年来也在强调政府控制与突出市场力量之间摇来摆去，既没有形成一种共识，也没有从根本上解决全民医保和控制费用的大问题。成千上万的专家学者，专注于对庞大“机器”上的某个小“零件”进行微调。即使哪位雄心勃勃的总统想要动大手术，强大的既得利益集团也会首先向他开刀。
医疗卫生体制的各种目标相互冲突，常常容易顾此失彼。各国的体制千差万别，似乎难以发现一种最佳模式。然而，是否存在一种相对理想的模式或状态，能够兼顾各种目标，取得相对最佳的投入产出效益？笔者最近聆听了一位以色列学者关于社会主导的言论，又拜读了他的几篇大作，大有茅塞顿开的感觉：与其陷入政府与市场之争，何不另辟蹊径？
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筹资与生产：两个支柱撑起一个体制
这位犹太学者将看似复杂的医疗卫生体制，简化为筹资和生产两个支柱或两个坐标，简明形象，便于理解。医药费完全由个人掏腰包，或完全由政府支付，代表了筹资方式的两个极端。医疗服务完全由竞争性企业提供，或完全由政府集中提供，代表了生产方式的两个极端。如果将这些点在坐标区间上表示出来，便为我们提供了一个极为直观形象、比较各种不同体制的分析工具。
医疗卫生的筹资可以采取病人直接支付或由医疗保险支付的方式。医疗保险可以细分为个人保险、企业保险、社会保险(包括个人、企业和政府在内)和政府保险。这些不同的支付方式，可以以不同的比重，组成多样化的筹资结构。资金来源的范围越广，医疗费用风险分担的人群越广，筹资的公平性便越高。因此，社会保险或政府保险占的比重越大，筹资的公平性便越高。
医疗卫生的生产方式也可以简单地分为营利性、非营利性和公立医疗机构。这些不同性质的机构，可以以不同的比重，组成多样化的生产方式或市场结构。从医疗卫生市场的竞争性来看，非公立机构的比重越高，市场的竞争程度越大，医疗服务的生产效率和服务质量便越高。
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“英国模式”代表了一个极端：从筹资结构看，政府直接支付的医疗费占卫生总费用的84%，个人直接支付部分只占9%；从所有制结构看，公立医院占到90%。这种模式的筹资公平性高，但医疗服务的效率偏低，服务质量和病人的满意度偏低。“印度模式”代表了另一个极端，即78%的卫生总费用由病人直接支付，而私人医疗结构占了大多数。显然，其筹资公平性极低，尽管其医疗服务效率高，但只有少数人才能享受。
以德国为代表的许多发达国家的医疗卫生体制，居于发达国家的中间状态。尽管其政府直接支付的医疗费只占10%，但由社会医疗保险支付的费用高达69%，私人医疗保险和个人直接支付部分分别只占11%和10%。从医院的组织结构看，其公立医院和非营利性医院分别各占42%，营利性医院只占18%。与“英国模式”相比，“德国模式”更好地兼顾了筹资公平性和医疗服务效率。
从世界各国医疗卫生体制改革的经验来看，兼顾筹资公平和医疗服务效率代表了一种发展趋势。英国的医改，引入更多竞争性因素，提高了医疗服务效率和质量。美国的医改，旨在扩大医疗保险的覆盖人群和提高服务质量。德国的医改，突出筹资公平性，强调不同保险基金之间的风险分担。尽管还没有哪个国家的医疗卫生体制已达到尽善尽美(由于各种因素的不断变化，也许永远也不会达到完美境界)，但是相对理想的模式和努力方向已是清晰可辨。
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旧体制与新需求：权衡利弊做选择
经济改革以前，我国的医疗卫生体制，无论从筹资方式还是生产方式来看，都是政府高度集中模式的代表。医疗卫生的平均化与当时整个经济的平均分配相吻合，而医疗服务的效率问题尚不突出。今天，政府直接支付的医疗费用仍占小部分，而病人的直接支付部分仍然很高。我国目前的医疗服务体制，从形式上看，大部分仍为公立医疗机构，而从医疗机构的收入来源看，政府投入还远不够，仍要靠市场创收。
不可否认，我国目前的医疗服务生产和市场组织，离健全的市场机制还相距甚远。但在筹资的公平性、医疗机构的收入来源和创收动力方面，我国目前的体制，在市场化的方向上却走得较远。
如果我们只能在今天与昨天两种体制之间选择，除了某些既得利益者外，大多数人显然会投昨天的票。然而放眼世界，除了我们的昨天和今天，还有第三条或更多条道路可走。我们应当避免意识形态化，避免将问题简单化成非此即彼的选择，避免模糊不清的抽象概念之争。我们需要首先对选择的根本
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目标达成共识，然后让大家了解多种可能的选择及其利弊，最后再来做出选择。只有这样，才能少走弯路，对得起老百姓。
至少有这样三个因素已经发生了巨大变化。首先，人们对医疗卫生的需求发生了根本变化。解放初到改革前，公共卫生、疾病预防、控制流行病是当务之急，今天，延年益寿和提高生命质量变得日益重要。而寿命延长带来的慢性病，生活水平提高带来的富贵病，已成为日益突出的问题。收入水平和财富占有的分化，也使得人们对医疗服务的需求更加多元化。
其次，医疗卫生的科技水平发生了巨大变化，人类能够控制、治疗和治愈的疾病有了重大突破。许多几十年或十几年前的不治之症，现在变成了可治之症或可控之症。今天的医疗服务已成为高技术的领地。科学技术的飞速发展，使得今天可以提供的医疗服务范围大大拓宽。
最后，医疗卫生对社会经济发展和国际竞争力的影响正在发生着重大变化。诺贝尔经济学奖获得者、美国芝加哥大学教授佛杰尔认为，正如电气化在上个世纪初推动了经济增长那样，新技术、高技术产品和技术人才的大量加入，将使医疗卫生服务成为本世纪经济增长的火车头。医疗费用在国民经济中绝对和相对地不断增长，是一个世界性的普遍现象。而推动这种增长的最基本动力，来自于人们对健康长寿的永无止境的需求。与对其他任何产品和服务的需求不同，人们对健康长寿和医疗卫生的需求不受边际效用递减规律的支配。
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所有这些发展和变化，使得医疗卫生的非公共产品部分越来越壮大。因此，片面地将整个医疗卫生夸大为公共产品，以此来支持政府主导模式，则显得越来越力不从心。只有在医疗需求非常单一、可供选择的医疗服务非常有限、医疗技术创新相对不重要的前提下，政府主导的高度集中型体制才会成为一种最优选择。而我国以昨天的体制来支撑今天的医疗卫生需求和供给水平困难很大，需要有强大的经济实力和政府财力来支撑。
社会主导模式：橄榄型结构创造公平和效率
鉴于医疗卫生对人们福利的重要性，我们既不能选择政府主导模式，也不应选择类似于一般产品服务的市场主导模式。为了更好地兼顾公平与效率，笔者主张采用社会主导模式，即在医疗卫生的筹资方式上强调公共和公平，而在生产方式上则突出竞争和效率。社会主导模式在筹资和生产这两个支柱上，具体表现为“中间大、两头小”的橄榄型结构：即大社会、小政府和小个人。这种橄榄型筹资结构既能有效地降低病人直接承担的经济风险，提高筹资的公平性，又能调动社会各方面的财力。在社会主导模式中，政府的作用更具有挑战性：既要发挥积极的领导作用，又要避免角色越位。
在医疗卫生的生产方式上，应大力发展非营利性医疗机构，使其占到60%左右的份额，而公立医院和营利性医院则各占20%左右。尽管我国非营利性机构的制度建设需要迎头赶上，但我们的事业单位制度，我们现有的许多医院，离非营利机构并不遥远。这种橄榄型生产结构，既注重创新、效率和服务质量，又不让私人营利成为医疗卫生的主宰。
社会主导模式的核心在于兼顾公平和效率，这与今天大力提倡的和谐社会异曲同工。然而，鉴于我国的大政府、强政府传统，医改的第三条道路也并不平坦。, 百拇医药