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治疗冠心病 搭桥,还是支架?
http://www.100md.com 2011年11月17日

     张昌来:各有适应症 不可相互替代d@qf, 百拇医药

    自上世纪初至今,人们一直为战胜冠心病进行着不懈的努力。d@qf, 百拇医药

    当前,人们对于冠心病的治疗主要有三种:药物治疗、支架介入治疗和外科搭桥手术。d@qf, 百拇医药

    其中支架介入,尤其是药物涂层支架,作为后起之秀,以其创伤微小的特点得到了很多患者的青睐,甚至有人称“冠脉搭桥过时了”,“冠脉搭桥即将退出历史舞台”。d@qf, 百拇医药

    真的是这样吗?d@qf, 百拇医药

    当你的家人患有冠心病,出现了心绞痛甚至心肌梗死,你会怎样选择治疗方案?是支架介入,还是外科搭桥?选择的依据又是什么呢?d@qf, 百拇医药

    记者岂敢越俎代庖,更不敢妄下断言,只是希望能带领您一起去探究这些人类医学文明成就背后的真相,在采访中和您一起寻找答案,为您的选择仅做参考。d@qf, 百拇医药

    任何一项技术都不应该被滥用d@qf, 百拇医药

    “得了冠心病做支架吧”,似乎很多人都这么认为,创伤小的支架治疗成为很多心脏病患者的首选。甚至有人声称,“心脏搭桥”手术即将退出历史舞台。记者在见到济南市中心医院心外科主任、副主任医师张昌来后,刚一落座,就很直接的把这个尖锐的问题抛向了他。d@qf, 百拇医药

    张昌来教授不慌不忙地说,其实,搭桥手术的优势是不可替代的。很长一段时间,由于对搭桥手术的不了解和心存恐惧,不少患者选择放弃手术,非常可惜。而现在随着医学知识的普及,冠心病人及其家属变得更理性了,能够根据病情作出合理的选择,所以越来越多的患者选择了冠脉搭桥术。d@qf, 百拇医药

    他说,首先,再狭窄率一直是介入治疗的软肋,在狭窄的冠状动脉处放置普通支架,半年的再狭窄率为30%左右,即使使用药物涂层支架,再狭窄率也在5%左右。而心脏搭桥手术,就不用过多担心再狭窄的问题。d@qf, 百拇医药

    另外,并不是所有冠心病患者都适合做支架治疗,比如血管的分叉处,或者一根血管有两处以上狭窄,或者血管完全闭塞等情况放支架就比较困难,而且风险大。事实上,对于复杂病变,外科心脏冠状动脉搭桥手术仍是最佳选择。d@qf, 百拇医药

    采访结束,记者回来查询检索了相关的医学资料。一篇我国著名心血管病专家胡大一教授的言论吸引了我的目光。胡教授的这番言论是专门谈及搭桥还是支架的选择问题的。他说,2009年年初,由美国心血管方面颇具权威和影响力的六大学会联合发起,19名代表冠心病介入专家、心外科专家、公共卫生、卫生经济学、医疗保险和公共卫生计划官员讨论制定的《冠状动脉血管重建的适宜规范使用标准》(以下简称《标准》)被公布。该《标准》具有充分的代表性,避免了介入专家或搭桥专家的自说自话。它不同于以往的指南。指南过于原则,《标准》具有明确的可操作性。它从医生可能遇到的临床180种情况中选出73种,根据每一具体患者的血管病变部位与特征,临床症状的轻重缓急,是否充分使用了抗心绞痛药物和无创伤检查评估未来风险程度,来确定患者是否需要药物治疗之外的血管重建手术。如需要,进一步确定应做支架治疗还是搭桥。

    《标准》指出,冠状动脉左主干的病变所致狭窄,无论一个血管还是多个血管病变,无论有无糖尿病、心功能受损,搭桥都为适宜技术,而支架不适宜。冠状动脉左主干就像一棵大树的树干与主干,一旦闭塞,大面积的心肌会失去血液供应,很快致命。我们人体胸壁后方走行的有两条动脉——— 左乳和右乳内动脉,它们与冠状动脉及供应脑的动脉不同,很难发生动脉粥样硬化和血栓。如果用这两条动脉进行冠状动脉左主干搭桥,10年后90%以上的血管依然开通。如果在左主干放上药物涂层支架(国内几乎都在使用这种支架),有中、远期血栓风险。一旦发生血栓,后果常为猝死n7;, 百拇医药

    胡大一教授指出,为了预防药物涂层支架内的血栓,接受支架治疗的患者需长期用两种预防血栓的药物——— 阿司匹林和氯吡格雷,这使患者又处在一种出血危险性增高的境地。一位左主干放了药物支架的患者在办出院手续时,还未走出医院大门就猝死在院内。另一左主干接受药物支架治疗的患者因需胆囊手术,外科医生担心腹部手术出血,停用了阿司匹林和氯吡格雷,结果患者猝死。n7;, 百拇医药

    胡大一教授在文章中诘问道,为什么像欧美这样市场化经济非常发达的国家始终留有余地?胡教授认为是因为他们怕出事后无法面对公众。美国权威的专科学会通过发表新的系列研究,提出恰当使用该项技术的建议;临床、社保等各方面的专家坐到一起,共同商讨如何引导医生恰如其分地使用技术,而不是盲目应用或滥用。胡教授感叹,搭桥手术已有半个多世纪的发展史,技术非常成熟。这样一种在发达国家和印度广泛开展的技术至今在我国没有充分推广,应好好反思其中的深层原因。n7;, 百拇医药

    记者拿这篇文章的观点与张昌来教授沟通,他非常同意胡大一教授的看法,认为任何一项医学技术都不应该被滥用。保护公众健康与患者利益是医生的首要职责,要告诉公众与患者真实的信息。n7;, 百拇医药

    在采访中,张昌来教授非常肯定地告诉记者,几乎所有的冠心病患者,在内科治疗效果欠佳的情况下都可以用搭桥手术挽救生命。“搭桥”与“支架”不可相互替代,均有各自最佳的手术适应症。简而言之,简单的血管病变,单支局限血管病变,“介入”较好的适应证,而对于复杂病变,如多支弥漫病变,尤其合并糖尿病、三支病变、左主干病变、心功能不全等,“搭桥”仍是最佳的选择。接受过冠脉成形治疗并在冠状动脉内安装支架的患者,若再发生心绞痛,也需及时行搭桥手术。这样做不但可消除心绞痛,使患者能够正常生活和工作,而且还可以预防心肌梗死和猝死。“搭桥”唯一的手术禁忌证是慢性充血性心衰和肺动脉高压n7;, 百拇医药

    在心中,“搭”一座救命的“桥”

    78岁的张婆婆胸闷一年多了,今年10月中旬,她因为气紧来到济南市中心医院心外科,被诊断为心肌梗死。医生决定在她坏死的血管旁边植入一根新的血管,为心肌恢复动力。“这就像是建一座大桥,在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建一座桥梁使公路跨过山壑江河畅通无阻。”张昌来说。l, 百拇医药

    冠脉搭桥术是“冠状动脉旁路移植术”的俗称。张昌来说,冠状动脉粥硬化是阶段性疾病,主要发生在三支主要冠状动脉由主动脉发出后的近端5cm以内,幸运的是远侧动脉阶段常常是通畅的,这是冠状动脉旁路移植手术也就是“搭桥”实施的病理基础。l, 百拇医药

    冠状动脉搭桥手术是取一段自体血管(大隐静脉、乳内动脉、桡动脉等),在主动脉和冠状动脉堵塞病变的远端之间做一主动脉与冠状动脉的旁路,从而使主动脉的血液通过移植的血管供应到冠状动脉的远端,以恢复相应心肌的血液供应,改善心肌缺血、缺氧状态,解除心绞痛等症状。一般情况下,80岁以上的老人可单独使用大隐静脉搭桥,60岁以下者可考虑全动脉化搭桥,60~80岁者用一根乳内动脉加大隐静脉,适应人群非常广泛。因此,心脏搭桥手术是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法。l, 百拇医药

    当然,“搭桥”是一项心脏开放性手术。手术将会分两部分同时进行,一为心脏本身的手术,二为腿部旁路血管的取材手术。旁路血管将会桥接在冠状动脉阻塞区域的上方,使心肌恢复血液供应。l, 百拇医药

    张教授说,“搭桥”是1967~1968年在美国的三大中心:克里夫兰医院、威斯康星大学、纽约大学发展起来的。我国是1974年由北京阜外医院郭加强教授行冠状动脉搭桥术,而全国广泛开展是2005年以后。l, 百拇医药

    济南市中心医院心外科是2001年在北京教授的帮助下进行了首例冠状动脉搭桥术,现在我们已能独立开展这项手术,每年近100例。“搭桥”现在的死亡率在0.5%以下,我们近三年连续进行了200多例搭桥手术,接受“搭桥”的病例大多是无法进行介入治疗的病例,或者是估计疗效不佳的病例,年龄最小34岁,最大82岁,仅有一例死亡,这说明济南市中心医院的综合水平、手术质量已经处于山东省内领先地位。l, 百拇医药

    半个多世纪的冠脉搭桥史已证实其对缓解心绞痛症状的有效性,用“立竿见影”来形容术后效果是最为恰当的。除去麻醉、体外循环等术前准备时间,医生搭一个“桥”只需要6~7分钟时间。许多患者在接受冠状动脉搭桥术后几周便能上下楼梯。若恢复良好,一个月后便能上街。术后2~3个月一般能胜任轻便工作。3~6个月后基本能复原。

    说到这里,张昌来教授遗憾地说,人们往往容易对外科手术的大创伤、大出血感到恐惧,对术后不适或可能出现的并发症,以及术后恢复缓慢等心存疑虑,所以对已得到证实的、长期有效的“搭桥”术产生了“移情别恋”的想法,开始寻找下一位“女神”。其实,现代外科技术的日益进步,微创技术、麻醉技术的不断发展,已经超越了常人的想象,外科手术已不再是让人望而却步的事了。7, 百拇医药

    “搭桥”过后更要“护桥”7, 百拇医药

    用“开膛破肚”来形容心脏搭桥术一点也不为过,心脏位于胸腔内,如果想在心脏上动刀子,首先必须打开胸腔,所以,心脏搭桥术的切口不同于普通外科切口,护理起来要更加注意。7, 百拇医药

    张昌来说,心脏搭桥术后患者恢复较快,只需住院观察2周即可出院。不过,由于人体胸骨愈合时间长(至少6个月),患者出院时伤口是没有痊愈的,出院后需要患者家属细心护理,防止伤口感染。7, 百拇医药

    手术后必须控制冠心病的几个危险因素,才能得到更好的手术效果。建议手术后的病人完全停止吸烟,吃低脂饮食,检测血清脂肪水平,控制好糖尿病和高血压,治疗精神紧张,在别人的帮助下进行体力活动,患者能耐受的情况下终生口服阿司匹林。因为药物治疗是一切治疗的基础。7, 百拇医药

    锻炼时,患者须随身携带硝酸甘油,一旦心绞痛发作,立即舌下含服,若含化2~3片后症状没缓解或气急、大汗、疼痛超过15分钟,应尽快到医院就诊。7, 百拇医药

    专家简介7, 百拇医药

    张昌来,医学博士,副主任医师,济南市中心医院心外科主任。擅长冠心病的心脏不停跳冠脉搭桥;心脏瓣膜病的瓣膜成形及瓣膜置换。7, 百拇医药

    1983年医学院毕业后一直从事心外科工作,具有几千例手术的临床经验,先后师从北京安贞医院心外科孟旭教授,学习了心脏瓣膜病的成形及置换手术;北京安贞医院心外科黄方炯教授,学习了冠心病的冠状动脉旁路移植手术;上海新华医院儿童医学中心心外科丁文祥教授,学习了小儿复杂先天性心脏病手术矫治;山东大学齐鲁医院心外科宋惠民教授,学习了大血管疾病的诊治。任济南市医学会心胸外科分会副主任委员,山东医师协会心外科分会委员,多次获中心医院优秀医师称号。