当前位置: 首页 > 中医药 > 中医专业 > 中医方剂 > 临床运用
编号:12126448
刘保和腹诊方证运用四则
http://www.100md.com 2011年12月21日 中国中医药报 第3631期
     腹诊乃为中医四大诊法“望、闻、问、切”中切诊的内容,在七版教材《中医诊断学》中属于按诊的内容。七版教材对按诊定义为:按诊是医生用手直接触摸或按压病人某些部位,以了解局部冷热、润燥、软硬、疼痛、肿块或其他异常变化,从而推断疾病部位、性质和病情轻重等情况的一种诊断方法。关于运用腹诊法诊查疾病,早在《内经》、《难经》中就有记载,如《素问·至真要大论》说:“诸胀腹大皆属于热……诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热。”《灵枢·百病始生》说:“其著于膂筋在肠后者,饥则积见,饱则积不见,按之不得。”《难经·五十五难》 说:“积者,阴气也,其始发有常处,其痛不离其部,上下有所终始,左右有所穷处。”东汉末年医圣张仲景“勤求古训,博采众方,撰用《素问》、《九卷》……为《伤寒杂病论》”,将腹诊与方药有机地结合起来,开创了腹诊辨治疾病的先河,如《伤寒论》第138条言:“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》说:“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。”此后历代医家各有发挥,或有专篇论述。

    河北中医学院刘保和教授在近40余年临床过程中,始终秉承《内经》、《伤寒论》之旨,并对腹诊有其新的认识。他在腹诊过程中让患者仰卧,两腿屈曲,暴露腹部,主要以大拇指用力由轻到重对患者腹部具体部位进行按压,以探查是否具有阳性反应,并与脉诊和患者主诉互参,临床诊治疾病疗效突出。刘保和善于在辨证论治的基础上抓主症,腹诊是其抓主症的一个方面,即有是证用是方。他认为在患者的复杂症状中,有二至三个症状体现了疾病的本质,将这些症状命名为主症,根据主症指导选方用药,疗效卓著。笔者撷其腹诊方证运用4则,以观其法。
, http://www.100md.com
    案1 腹直肌压痛──四逆散加减

    高某,女,36岁,2008年8月10日初诊。患者主诉阵发性汗出,伴有心悸,已一年,近半月加重。严重时夜寐汗湿衣被,且觉往来寒热。心悸时喜活动,两腿喜揉捏敲打,喜呼喊,大便两天一次,有不净感。舌淡红,苔薄白,脉弦。腹部按诊:上腹部腹直肌压痛。处方:柴胡10克,白芍10克,枳实10克,炙甘草6克。7剂,水煎服,日1剂。2008年8月17日复诊,汗出、心悸等大减,再予原方14剂而愈。

    按:《伤寒论》第318条言:“少阴病,四逆,其人或咳或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”此方本为阳郁厥逆而设,但临证厥逆者少,究其病机乃为肝气郁滞,阳气受遏。气滞不畅则见腿喜敲打,敲打以疏通气滞。肝“在声为呼”,肝气郁滞而喜呼喊。李士材在《医学入门》又谓“肝与大肠相通”,肝气郁疏泄不畅而致大便有不净感。气滞发展进而现阳郁之征,阳气不布则恶寒,阳郁蓄久则化热,导致往来寒热,热甚则迫津外泄,故呈阵发性汗出,热扰心胸则心悸,活动时阳气得伸故心悸反而减轻。刘保和结合这些症状,同时抓住腹直肌压痛这一主症,辨为四逆散证而得效。 (彭智平 赵家有 中国中医科学院)
, 百拇医药
    

    案2 脐上一寸压痛──膈下逐瘀汤加减

    石某,男,32岁。2009年8月31日初诊。患者反应迟钝,时有短暂意识丧失,发时自觉头痛欲裂,颈项板滞不舒。去年5月份因昏迷入住北京协和医院,在协和医院昏迷10天,确诊为病毒性脑膜炎。询问病史,知2000年骑摩托车出车祸,当时右额头受过严重外伤,无他不适。舌暗苔薄白,脉细涩。腹部按诊:脐上一寸压痛。处方:桃仁、丹皮、赤芍、乌药、延胡索、当归、川芎、五灵脂、红花、枳壳、香附各5克。7剂,水煎服,日1剂。9月7日复诊,颈项板滞感稍减,脐上压痛减轻,后宗此方加减调治月余而愈。

    按:《灵枢·邪气脏腑病形》指出:“有所堕坠,恶血留内。”患者因外伤而致瘀血停聚于脐上,使“清阳不升,浊阴不降”,清窍失养而致反应迟钝。且肝主藏血,恶血归于肝则影响肝的生理功能,而《素问·灵兰秘典论》说:“肝者,将军之官,谋虑出焉。”肝主谋虑,失常则出现意识障碍。《素问·金匮真言论》说:“东风生于春,病在肝,俞在颈项”。肝血不畅可致颈项板滞不舒。脐上压痛为瘀血停聚于脐上之象,故治以活血祛瘀,消散恶血,方宗膈下逐瘀汤而取效。
, http://www.100md.com
    案3 脐右下两横指压痛──少腹逐瘀汤加减

    金某,女,17岁。2009年8月13日初诊。患者主诉痛经已3年。11岁初潮,从14岁开始即出现行经第一天小腹痛,且伴有剧烈呕吐,月经量少色暗夹有血块,经行期间小腹喜热捂,初潮后曾吃大量凉物,末次月经8月9号。舌淡暗苔薄白,脉沉涩。腹部按诊:脐右下两横指压痛。处方:小茴香10克,炮姜10克,延胡索10克,五灵脂10克,没药6克,川芎10克,当归10克,蒲黄10克,肉桂10克,赤芍10克。7剂,水煎服,日1剂。8月20日复诊,右少腹压痛减轻,予原方基础上佐以生黄芪、党参类补气药,加减调治月余而愈。

    按:血得温则行,得寒则凝。初潮后曾吃大量凉物,损伤阳气,而致寒与血结,寒遏胞宫,凝血成瘀,寒凝血瘀则致痛经、经色暗有血块、小腹喜热捂。胃主通降,寒凝导致胃气不降,上逆而作呕吐。故先以少腹逐瘀汤活血祛瘀,温经止痛。且《素问·上古天真论》言女子“二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”。因患者经行过早,血海未充则量少,故佐以补气养血药。
, 百拇医药
    案4 脐左下两横指压痛──桂枝茯苓丸加减

    闫某,女,48岁。2009年4月26日初诊。患者主诉高血压20年,伴头晕头痛,间断发作,近一年明显。刻下血压140/100mmHg,自诉血压升高在20年前产后出现。颈项后背发皱不舒,月经尚正常,时夹血块。舌淡红苔薄白,脉沉细涩。腹部按诊:脐左下两横指压痛。处方:桂枝、茯苓、桃仁、白芍、丹皮各10克,益母草30克,茺蔚子10克,赤芍、川芎、川牛膝各10克。7剂,水煎服,日1剂。5月3日复诊,头晕头痛大减,后背发皱感亦减,续与原方14剂而愈。

    按:此患者因产后调理不当,致瘀血内留阻于少腹,使气血运行不畅而见颈项后背发皱脐左下两横指压痛、瘀血内阻使阴阳升降失常,上部之阳不得以顺降,阳气亢于上而致血压升高,亢阳扰动清窍则头晕头痛。故以桂枝茯苓丸佐以益母草、川牛膝等活血祛瘀,平肝潜阳。 (彭智平 赵家有 中国中医科学院)

    , http://www.100md.com