探讨新医改背景下商业保险公司参与新型农村合作医疗制度建设(1)
参见附件。
摘要：文章基于新医改背景下，总结我国新型农村合作医疗保险制度发展与实践运行所面临的主要困境，运用既有资料分析法论述了商业保险公司参与新农合是化解“新农合”制度困境的必然之选，提出了提升新农合经办水平的新思路与建议。
关键词：商业保险公司；新型农村合作医疗；制度建设
一、我国新型农村合作医疗保险制度面临的主要困境
(一)新农合资金筹资困难，筹集成本高，新农合基金存在风险隐患
筹集资金是建立新农合医保基金的重要手段，是确保新农合制度持续运行的物质基础。由于我国大部分农村经济发展落后，农民人均收入水平低，每年缴纳的20元或80元钱也成为一种经济负担。特别是疾病风险的不确定性，相当多的农民因发病少或者看病少而将所缴纳的保费视为“浪费”或“没必要”的支出。因此，在收取参保费时往往会遇到一种“抵触性抗缴”。
此外，农村人口分布零散，农村存在较多贫困人口与外出务工人群增大了筹资成本和压力。据广西宾阳县统计，新农合的筹资成本平均每个参合人达到1元-2元，一些乡镇和村屯甚至高达3元左右，而政府补助的宣传发动和筹资经费只有每人0.5元，不足部分主要由乡镇财政负担。过高的筹资成本加重了基层政府的财政负担，挫伤了基层工作人员推动新农合的积极性，导致新农合工作存在走过场现象，也诱发了基础政府挤占挪用新农合资金的不良动机。因此，鉴于我国新农合筹资困难，筹资成本高的事实，将给新农合基金的带来风险隐患。
(二)新农合实际保障水平低，难以解决农民“看病贵”的根本性问题
目前，由于医药费用日趋高涨，新农合设置的报销比例偏低，难以化解农民看病治病的经济负担。以重庆云阳县为例，其新农合住院费用补偿情况如表1所示。
从表1可以看出，二档的住院补偿比例最高为75%，且必须在乡镇卫生院治疗。县级以上机构补偿比例为45%。考虑到大多数农民患病后存在“小病抗，大病拖”的现象以及农村医疗资源普遍缺乏，医技水平不高的现实。患病农民一旦进入了治疗环节，往往在一般的乡镇卫生院难以收治，而需要到具备医疗条件的县级或县级以上医疗机构才能治疗。基于新农合补偿标准和各种补偿限制条款的制约，患病农民在付出高昂的医疗费用后得到的新农合补偿水平是非常低的。能够享受到合作医疗补偿待遇的对象主要是农村中相对较富的群体，真正的穷人依然看不起病，有悖于新农合解决广大农民“看病贵、看病难”的初衷。
(三)新农合的运营环境恶劣，运营效率低，群众难以实现医疗需求
当前，新农合的运营环境恶劣主要是指软硬件环境缺乏，导致新农合运营效率低下，群众难以实现医疗需求。从软件方面来看，新农合涉及到参保人身份认证、赔案理算、赔付结报、定点医院管理等多个环节，这些环节的运作需要大量具有一定专业背景和技能的人员才能担当和胜任，而这些人才的培养和配置在短期内也难以实现，即使在未来能够实现也需要投入大量的人力与物力，也会加大新农合的运营成本。据调查，目前参与新农合运营和管理的人员大多来自政府机构不同部门抽调人员组成，专业背景多元，既懂社会医疗保险专业知识又懂管理运营的专业人才紧缺。从硬件方面来看，由于政府长期对农村医疗卫生的投入严重不足，导致农村医疗卫生资源普遍缺乏，医疗卫生基础设施严重滞后。根据卫生部公布的数据，2008年中国卫生支出占财政支出的比例是4.4%，而在2006年美国的卫生支出占财政支出为21.1%，法国为13.7%，德国为14.3%，韩国为13.5%。与这些国家相比，我国政府医疗卫生投入明显严重不足。据广西宾阳县调查，该县乡镇卫生院房屋老化、设备短缺，病床等医疗设施紧缺(每千人口拥有床位0.6张，远远低于全国2.4张的平均水平)、专业技术人员缺乏(每千人拥有卫生专业技术人员不足0.6人)。村级医疗机构规模小、设施简陋，对广大农民群众就近医疗服务的功能发挥不足，不能满足农民群众的医疗需求，“看病难”问题难以在短期内得到基本扭转。
二、商业保险公司参与新农合是化解“新农合”制度困境的必然之选
(一)新医改意见为商业保险公司参与新农合提供了政策依据
2009年4月新华社授权正式发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(简称《新医改》)，《新医改》明确提出，“积极发展商业健康保险。鼓励商业保险公司机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险公司及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。”新医改要求商业保险公司公司充分发挥着自身优势，促进社会医疗保险保障的多元化、多层次建设，提高医疗保障的可及性与均等性。通过鼓励商业保险公司参与医疗保障体系建设也是为了充分利用市场机制，合理配置医疗资源，提高社会医疗保险产品供给的弹性与社会医疗保险的运营效率。
(二)商业保险公司自身优势为参与新农合提供了现实基础
首先，商业保险公司可以借助其庞大的营销网络和内勤服务系统优势参与新农合筹资，既能有效降低筹资难度和筹资成本也有助于扩大新农合的覆盖面 ......
摘要：文章基于新医改背景下，总结我国新型农村合作医疗保险制度发展与实践运行所面临的主要困境，运用既有资料分析法论述了商业保险公司参与新农合是化解“新农合”制度困境的必然之选，提出了提升新农合经办水平的新思路与建议。
关键词：商业保险公司；新型农村合作医疗；制度建设
一、我国新型农村合作医疗保险制度面临的主要困境
(一)新农合资金筹资困难，筹集成本高，新农合基金存在风险隐患
筹集资金是建立新农合医保基金的重要手段，是确保新农合制度持续运行的物质基础。由于我国大部分农村经济发展落后，农民人均收入水平低，每年缴纳的20元或80元钱也成为一种经济负担。特别是疾病风险的不确定性，相当多的农民因发病少或者看病少而将所缴纳的保费视为“浪费”或“没必要”的支出。因此，在收取参保费时往往会遇到一种“抵触性抗缴”。
此外，农村人口分布零散，农村存在较多贫困人口与外出务工人群增大了筹资成本和压力。据广西宾阳县统计，新农合的筹资成本平均每个参合人达到1元-2元，一些乡镇和村屯甚至高达3元左右，而政府补助的宣传发动和筹资经费只有每人0.5元，不足部分主要由乡镇财政负担。过高的筹资成本加重了基层政府的财政负担，挫伤了基层工作人员推动新农合的积极性，导致新农合工作存在走过场现象，也诱发了基础政府挤占挪用新农合资金的不良动机。因此，鉴于我国新农合筹资困难，筹资成本高的事实，将给新农合基金的带来风险隐患。
(二)新农合实际保障水平低，难以解决农民“看病贵”的根本性问题
目前，由于医药费用日趋高涨，新农合设置的报销比例偏低，难以化解农民看病治病的经济负担。以重庆云阳县为例，其新农合住院费用补偿情况如表1所示。
从表1可以看出，二档的住院补偿比例最高为75%，且必须在乡镇卫生院治疗。县级以上机构补偿比例为45%。考虑到大多数农民患病后存在“小病抗，大病拖”的现象以及农村医疗资源普遍缺乏，医技水平不高的现实。患病农民一旦进入了治疗环节，往往在一般的乡镇卫生院难以收治，而需要到具备医疗条件的县级或县级以上医疗机构才能治疗。基于新农合补偿标准和各种补偿限制条款的制约，患病农民在付出高昂的医疗费用后得到的新农合补偿水平是非常低的。能够享受到合作医疗补偿待遇的对象主要是农村中相对较富的群体，真正的穷人依然看不起病，有悖于新农合解决广大农民“看病贵、看病难”的初衷。
(三)新农合的运营环境恶劣，运营效率低，群众难以实现医疗需求
当前，新农合的运营环境恶劣主要是指软硬件环境缺乏，导致新农合运营效率低下，群众难以实现医疗需求。从软件方面来看，新农合涉及到参保人身份认证、赔案理算、赔付结报、定点医院管理等多个环节，这些环节的运作需要大量具有一定专业背景和技能的人员才能担当和胜任，而这些人才的培养和配置在短期内也难以实现，即使在未来能够实现也需要投入大量的人力与物力，也会加大新农合的运营成本。据调查，目前参与新农合运营和管理的人员大多来自政府机构不同部门抽调人员组成，专业背景多元，既懂社会医疗保险专业知识又懂管理运营的专业人才紧缺。从硬件方面来看，由于政府长期对农村医疗卫生的投入严重不足，导致农村医疗卫生资源普遍缺乏，医疗卫生基础设施严重滞后。根据卫生部公布的数据，2008年中国卫生支出占财政支出的比例是4.4%，而在2006年美国的卫生支出占财政支出为21.1%，法国为13.7%，德国为14.3%，韩国为13.5%。与这些国家相比，我国政府医疗卫生投入明显严重不足。据广西宾阳县调查，该县乡镇卫生院房屋老化、设备短缺，病床等医疗设施紧缺(每千人口拥有床位0.6张，远远低于全国2.4张的平均水平)、专业技术人员缺乏(每千人拥有卫生专业技术人员不足0.6人)。村级医疗机构规模小、设施简陋，对广大农民群众就近医疗服务的功能发挥不足，不能满足农民群众的医疗需求，“看病难”问题难以在短期内得到基本扭转。
二、商业保险公司参与新农合是化解“新农合”制度困境的必然之选
(一)新医改意见为商业保险公司参与新农合提供了政策依据
2009年4月新华社授权正式发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(简称《新医改》)，《新医改》明确提出，“积极发展商业健康保险。鼓励商业保险公司机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险公司及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。”新医改要求商业保险公司公司充分发挥着自身优势，促进社会医疗保险保障的多元化、多层次建设，提高医疗保障的可及性与均等性。通过鼓励商业保险公司参与医疗保障体系建设也是为了充分利用市场机制，合理配置医疗资源，提高社会医疗保险产品供给的弹性与社会医疗保险的运营效率。
(二)商业保险公司自身优势为参与新农合提供了现实基础
首先，商业保险公司可以借助其庞大的营销网络和内勤服务系统优势参与新农合筹资，既能有效降低筹资难度和筹资成本也有助于扩大新农合的覆盖面 ......
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