心血管病合理用药系列问答(2012.01.05)
□ 顼志敏
问
如何看待调脂治疗的几个关注热点？
答
1.大量研究已证明，他汀类药物可使冠心病及其等危证的死亡等事件下降30%~50%，可以说其对抗动脉粥样硬化的疗效已超越了所有其他同类药物。这是调脂改善临床预后疗效的最高目标。
2.他汀类药物使高危人群的临床获益与基线低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平降幅呈现正相关关系，故LDL-C水平及其降幅达标是最直接的中间目标。因此，在安全的基础上，尽量使LDL-C水平达到较低的理想水平是硬道理；低比高好。
3.LDL-C是否真的越低越好呢？学术界对调脂目标及底线也有质疑。目前公认：在底线以上，LDL-C水平低比高好。而LDL-C水平底线在许多专家中认为可能是最好不低于40毫克/分升(1毫摩尔/升)。
4.LDL-C水平只是一个中间指标，临床事件才是循证医学研究求证的最终指标。而临床事件又受多种因素影响，因此设计一项能真正客观解决临床问题的研究是比较难的。在当前情况下，临床实践中应明白达标是相对的平均值，更应讲究个体化治疗策略，具体患者具体对待，充分发挥调脂药物的多效性，而不是笼统拘泥于平均目标。
5.此外，不同年龄的患者调脂目标是否一样，获益是否相同？目前老年人尤其75岁以上老年人的调脂治疗的临床研究很少，因此对较高年龄的患者调脂治疗策略，既需要更多的循证医学证据，还需要在临床实践中不断探索，以提高其药物治疗学水平，同时注意其用药的安全性。
6.随着动脉粥样硬化斑块的影像学诊断技术的发展，人们开始重视对斑块成分的分析，尤其对易损斑块的早期识别是目前研究的热点。已有报道，阿托伐他汀可改变冠状动脉CT软斑块的CT值，可起到稳定斑块的作用。因此对于尚未造成冠状动脉明显狭窄的斑块，早期综合干预是未来研究的主要方向，而早期调脂治疗可能是其中的一项重要策略。但在临床实际中，调脂干预斑块的目标及强度如何把握还需进一步研究。
7.混合性血脂异常、糖尿病血脂异常、代谢综合征的综合控制，可进一步降低心血管病的“剩余风险”。
在他汀类药物的临床研究中，即使降低了LDL-C水平，仍有显著的心血管事件风险存在。这可能与同时存在即混合性血脂异常、糖尿病或代谢综合征等有关。高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低和甘油三酯(TG)升高是冠心病的独立或协同危险因素。目前认为重视HDL-C的结构、功能和质量比数量更重要，也是目前研究关注的治疗靶点之一。目前探讨通过综合干预心血管病多重危险因素，全面控制致动脉粥样硬化血脂异常谱，以尽可能降低心血管剩余风险。
8.对于急性冠脉综合征，最近发现与抗血小板药物作用类似，应用有证据的强效他汀类药物(如阿托伐他汀)，在疾病超急期或冠脉重建术前，加用一次性大剂量(40~80毫克)冲击/负荷疗法，可以进一步改善急性期预后。(待续), http://www.100md.com
问
如何看待调脂治疗的几个关注热点？
答
1.大量研究已证明，他汀类药物可使冠心病及其等危证的死亡等事件下降30%~50%，可以说其对抗动脉粥样硬化的疗效已超越了所有其他同类药物。这是调脂改善临床预后疗效的最高目标。
2.他汀类药物使高危人群的临床获益与基线低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平降幅呈现正相关关系，故LDL-C水平及其降幅达标是最直接的中间目标。因此，在安全的基础上，尽量使LDL-C水平达到较低的理想水平是硬道理；低比高好。
3.LDL-C是否真的越低越好呢？学术界对调脂目标及底线也有质疑。目前公认：在底线以上，LDL-C水平低比高好。而LDL-C水平底线在许多专家中认为可能是最好不低于40毫克/分升(1毫摩尔/升)。
4.LDL-C水平只是一个中间指标，临床事件才是循证医学研究求证的最终指标。而临床事件又受多种因素影响，因此设计一项能真正客观解决临床问题的研究是比较难的。在当前情况下，临床实践中应明白达标是相对的平均值，更应讲究个体化治疗策略，具体患者具体对待，充分发挥调脂药物的多效性，而不是笼统拘泥于平均目标。
5.此外，不同年龄的患者调脂目标是否一样，获益是否相同？目前老年人尤其75岁以上老年人的调脂治疗的临床研究很少，因此对较高年龄的患者调脂治疗策略，既需要更多的循证医学证据，还需要在临床实践中不断探索，以提高其药物治疗学水平，同时注意其用药的安全性。
6.随着动脉粥样硬化斑块的影像学诊断技术的发展，人们开始重视对斑块成分的分析，尤其对易损斑块的早期识别是目前研究的热点。已有报道，阿托伐他汀可改变冠状动脉CT软斑块的CT值，可起到稳定斑块的作用。因此对于尚未造成冠状动脉明显狭窄的斑块，早期综合干预是未来研究的主要方向，而早期调脂治疗可能是其中的一项重要策略。但在临床实际中，调脂干预斑块的目标及强度如何把握还需进一步研究。
7.混合性血脂异常、糖尿病血脂异常、代谢综合征的综合控制，可进一步降低心血管病的“剩余风险”。
在他汀类药物的临床研究中，即使降低了LDL-C水平，仍有显著的心血管事件风险存在。这可能与同时存在即混合性血脂异常、糖尿病或代谢综合征等有关。高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低和甘油三酯(TG)升高是冠心病的独立或协同危险因素。目前认为重视HDL-C的结构、功能和质量比数量更重要，也是目前研究关注的治疗靶点之一。目前探讨通过综合干预心血管病多重危险因素，全面控制致动脉粥样硬化血脂异常谱，以尽可能降低心血管剩余风险。
8.对于急性冠脉综合征，最近发现与抗血小板药物作用类似，应用有证据的强效他汀类药物(如阿托伐他汀)，在疾病超急期或冠脉重建术前，加用一次性大剂量(40~80毫克)冲击/负荷疗法，可以进一步改善急性期预后。(待续), http://www.100md.com