医疗服务有效激励的支点
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声誉机制：
□ 朱恒鹏
时下很流行的一种政策主张是，公立医疗机构的基建、设备和人员经费由财政负责，医院的收入和开支各自独立，全部纳入政府预算管理，医生按月领取财政统一支付的工资，这就是所谓的“收支两条线”制度。
本文要讨论的问题是：财政养医将会出现什么结果？何种补偿机制更适合于医疗机构及医生。
基本概念应厘清
在讨论财政支付医生薪酬这一制度安排的优劣之前，首先需要阐明两点：
一、强激励机制和弱激励机制的含义。所谓强激励机制指的是，一个人获得的劳动报酬和其工作努力程度(即劳动付出的量和质)高度正相关。所谓强激励制度即所谓的“多劳多得，少劳少得，不劳不得”的收入分配制度。所谓弱激励制度即为劳动报酬和劳动付出相关性不大的制度。即只要行为人达到既定的工作要求，就能够拿到一个基本固定的薪酬。在这个工作要求之上，多劳并不多得，少劳亦不少得。
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直觉上，大家会认为强激励制度优于弱激励制度。然而，不会引致被激励人行为扭曲的强激励制度远不像一些人想象的那样容易实施。因为要想使个人报酬符合“多劳多得，少劳少得，不劳不得”原则，首要条件是能够大致准确地测度劳动付出的质和量，或者在劳动绩效和劳动付出高度正相关的情况下，能够大致准确地测度劳动绩效，并且对于测度方法和测度结果，相关各方要能够观察、核实和认同。做到这一点并不容易，许多工作测度(监督)起来非常困难，许多劳动的质和量外人很难测度。劳动成果若为有形的物质产品或者货币收入，产量和质量可能较容易测度。但是在一些领域，往往是在短期内，劳动成果和劳动付出并没有严格的正相关关系(农业产出就是一个典型例子)。同时，许多劳动成果是无形的，产量和质量很难测度，医疗服务就是如此。
测度劳动付出或劳动成果的质和量，即所谓的“监督考核”或者“绩效考核”，一方面面临着上述测度困难的问题；另一方面，即使能够监督考核，还面临着监督考核者是否认真测度的问题。监督考核者是否认真是取决于制度安排的，取决于监督考核的成本归谁承担，收益又归谁享受。监督考核这类工作，费心费力得罪人，如果没有足够的激励，即考核者如果不能从认真考核中得到足以弥补监督付出的收益，考核者是不会认真考核监督的。公有体制下的情况往往如此，这种体制下的监管，容易出现这种情况：监督者和被监督者达成默契，监督者假监督，被监督者假执行。监督仅仅是走过场，所谓的绩效考核制度形同虚设，干多干少一个样，因此表面上的强激励机制事实上变成了弱激励机制。
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按劳分配制度之所以最后走向平均主义“大锅饭”制度，根本原因就在这里。
二、上述道理的一个直接推论是，对于医疗机构及医生，行政部门既无能力也无积极性进行准确的绩效考核，因此无法根据大致准确的绩效考核结果支付薪酬，也就是说只要是由行政部门来进行所谓的绩效考核，并且由其决定工资分配，所谓“多劳多得，少劳少得，不劳不得”根本做不到。所以由财政支付工资必然是一个弱激励薪酬制度或者平均主义“大锅饭”制度。原因在于：首先，医生的劳动是经验和知识的付出，很难度量和核查，不管是工作时间还是服务对象数量，都不是对医生劳动付出的准确度量；至于医生的劳动成果，也很难度量和核查。
按照经济学激励理论的术语，在绩效考核方面，政府行政部门面临着严重的信息不对称问题。
其次，也是更根本的问题，行政人员对医生的考核工作是典型的花别人(政府或者老百姓)的钱为别人办事的行为。毛泽东有句话说得好:“世界上怕就怕‘认真’二字”。而花别人钱为别人办事这种行为是最不认真的。一方面，行政人员缺乏把考核工作认真做好的积极性，因为认真考核医生，耗费的是自己的精力和时间，真较真儿还得罪人，而收益者却是患者，干吗要那么认真？另一方面，只有明确规定了岗位和人员编制以及相应的工资标准，才能明确需要由财政支付的工资额度。然而，一旦由行政部门来定岗定编，且不说由此确定的岗位和编制往往并不符合实际工作需要，并且无法根据实际需要变化及时调整，相应地就要由行政部门的官员来选聘员工，因此，权力寻租、以权谋私也就见怪不怪了。在这种情况下，公立事业单位的领导即使有心对员工进行严格的绩效考核，也因为投鼠忌器、掣肘多多，最后不得不流于形式。
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按照激励理论的术语，在绩效考核方面，行政部门存在着明显的激励不相容问题。
因此，如果真的实行收支两条线制度，由财政统一支付工资，最终的薪酬制度必然是论资排辈的平均主义“大锅饭”制度，个人薪酬与个人的实际劳动付出、最终的劳动成果并无多大的相关关系，这正是本文开头所讲的财政支付工资必然是弱激励薪酬制度的含义。
弱激励方案不可行
首先，弱激励方案基本上就是一种固定工资方案。采用这种报酬方案一般要对员工提出一些基本的工作量和质的要求，只要达到了这些要求就能拿到这份固定工资。显然这些有关工作的量和质的要求一定要简单明了：事先双方很容易达成共识，事中这些要求容易核查，
事后第三方容易核实，并且签约双方和第三方容易达成共识。但对于医生来说，哪怕是基本工作量要求也不容易确定，更不容易核实：所服务社区的患者数量不容易确定，患者的流动性也很大，一个医生需要诊疗的人次高度不确定，他能够诊疗的人次、每个患者所需的诊疗时间和费用高度个体化，几乎完全取决于医生的工作意愿、工作能力和工作态度。对此，除了接诊医生本人，其他人，包括医生同行很难了解和核查，至少在短期内是如此。由此，我们知道如果给医生支付固定报酬，很难对其提出简单易行、可度量、可核查、少歧义、医生没有多少操纵空间的基本工作要求。接诊人次、诊疗时间、诊疗费用、治愈率、患者满意率这些可度量、可核查的指标，医生都有很大的操纵空间。
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其次，尽管医生的工作目标是所服务人群的健康，但是健康是一个很难度量的指标，而且服务人群的健康与医生的诊疗行为之间的关系也高度不确定。此外，医生的诊疗行为存在严重的信息不对称，即医生诊疗行为如果不适当，外人很难判断是因为能力问题，还是因为病情复杂导致的判断失误或因医生玩忽职守导致的诊疗失误，这使得不管是通过直接的劳动付出指标(比如诊疗人次)还是通过产出指标(比如治愈率)进行绩效考核都行不通。但是同时，诊疗效果与医生的业务水平、工作态度和努力程度高度正相关，医生的业务水平越高，工作态度越认真，努力程度越大，则诊疗效果越好。因此，必须有一种恰当且具有足够强度的激励机制才能激励医生努力提高业务水平，认真努力工作。
再次，医生操控诊疗成本的能力极强。比如治疗感冒，他可以建议患者回家多喝水、多休息，基本没有成本；也可以给患者开五六百甚至八九百元的高价药。因此，必须采取强激励方案引导医生控制成本。但是，引导医生努力控制成本的强激励机制不能简单地建立在成本考核的基础上，否则会导致医生为了完成成本控制目标而降低医疗质量。
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最后，医生从事诊疗活动的风险高。按照激励理论，外在的(即行为人不可控的)风险过大，导致强激励的风险补偿成本超过激励效应带来的收益时，应该采用弱激励方案。不过，医生诊疗服务所面对的风险与此有所不同，尽管诊疗活动也存在医生不可控的风险，但是诊疗的成功率却与医生的学习努力程度和工作认真程度高度正相关，也就是说医生的学习努力程度和工作认真程度越高，诊疗失败的风险越低。考虑到学习和工作都存在明显的边际产出递减现象，要鼓励医生努力学习、认真工作必须有强激励机制。
总结以上几点得出的基本结论是：由于医生的诊疗活动绩效受医生的业务水平、工作态度和努力程度影响很大，且医生操控医疗费用的能力很强，而医生的业务水平、工作态度和努力程度很难观察和测度，因此，需要对医生采取强激励机制。
问题是，医生诊疗活动的绩效也很难量化和考核，因此很难采取显性的绩效考核机制来实现这种强激励。依靠外在的力量(比如行政部门)进行绩效考核实施强激励根本行不通。
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我们可以把患者、医生和医保付费方或相关政府部门(如果由财政来支付医疗机构运营费用)这三方看作是居民健康的三个生产者。在这三个行为人中，医生的行为和工作绩效最难以度量和考核，因此让医生拥有这一生产活动的剩余索取权和剩余控制权可以提供最优的激励。在诊疗活动中，医生拥有剩余控制权也是事实。所谓的剩余指的是诊疗活动的收入减去诊疗成本，通俗地讲就是“收支结余”。做大这一剩余的途径如下：一是尽可能降低诊疗成本；二是尽可能提高诊疗质量从而提高诊疗收费；三是确定一个最优的诊疗收费机制使得吸引到的患者数量和结构达到最优水平，或者三者兼而有之。按照上面的分析，短期内诊疗质量即诊疗绩效难以度量和考核，从而很难据此收费。而且，短期内医疗保险筹资额既定，患者的自费支付意愿也既定，我们可以假定医生(或医疗机构)能够得到的医疗服务收入总量既定，在这种情况下，按照这里所讲的最优激励机制应该是医生拥有剩余索取权的机制，那么具体的做法可以是以下方法中的一个。第一种方法是把一个社区筹集到的总医保资金全部支付给医疗机构(医生)，同时固定住患者自付比例，从而固定住了医疗机构的总收入，然后把诊疗活动、诊疗成本的控制权交给医疗机构，此时医疗机构的总收入减去诊疗成本即为医疗机构(医生)的净收益，也就是上述“剩余索取权”中所讲的“剩余”。显然，这种医保付费模式即为总额预付制。第二种方法是把医保经费分解到个人，然后采取按人头付费的形式支付给医疗机构(医生)，诊疗活动和诊疗成本的决策权交给医生。同样，两者之差即为上述剩余的概念。这就是按人头付费机制。
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概括起来讲就是，总额预付制或者与其具有很大一致性的按人头预付费制度恰恰契合上述激励理论的基本原理。
按照产权理论的基本结论，医生拥有医疗机构的剩余控制权和剩余索取权，事实上意味着医生拥有医疗机构的所有权。这一结论和现实基本吻合，世界上成功的基层医疗机构组织模式是单个医生开办的私人诊所或者几个医生合伙开办的合伙制诊所，即使实施全民公费医疗的英国，很大一部分医疗机构也是民营的，其中承担着医疗服务市场“守门人”角色的全科医生就是独立开业或者以合伙制形式执业的。
当然，在上述付费机制下，医生及医疗机构有很强的降低医疗成本的动机，甚至有可能以降低医疗质量为代价降低成本。但是，如果赋予社区居民自由选择医生(医疗机构)的权利，当然医保费用要跟着患者走，那么医生为了获得更多收入，也就有了很强的提高诊疗服务质量从而吸引患者的动机。这里有两点要强调：首先，居民的自由选择权实际上建立在医疗机构或者医生直接的充分竞争之上，有充分竞争患者才有充分的选择权。经济学早就充分论证过，竞争是最强的激励机制之一，具体到这里讲，就是只有那些所提供的医疗服务水平和收费水平让患者更满意的医疗机构及医生才能争取到更多的患者；其次，医生传达其诊疗服务质量信息的有效工具，也是患者进行选择的主要依据是医生的声誉，即需要较长时间积累的名声，这就是声誉机制。
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说到底，消费者并不是通过成为产品的质量鉴定专家来实现选择权的，而是根据企业、医院、医生的声誉来做出各自的选择。
声誉机制是一种很有效的长期激励机制。与所谓的绩效考核制度相比，声誉机制是一种成本更低的机制。特别是在许多情况下，法律及政府的行政管理是无能为力的，只有声誉机制能够起作用。而且，声誉机制减少了对显性激励机制的需求，从而可以节约交易成本。
在声誉机制下，对医疗机构及医生损害患者利益行为的惩罚不是来自合同规定或法律制裁，而是来自于未来交易机会减少从而使得收益机会减少。在这样一种机制下，医疗机构和医生的收入水平很大程度上取决于其以往的诊疗活动绩效。从长期看，医疗机构和医生必须对自己的行为承当责任，因此，即使没有显性激励合同，医生们也有努力工作的积极性，因为这样做可以改进自己在医疗服务市场上的声誉，从而提高未来的收益。
声誉机制要发挥作用需要三个条件。第一，医疗机构及医生有长期利益可追求，因此才不会为了短期利益而不讲信誉。第二，充分及时的信息披露机制是机构和个人行为受到监督的基础，如果一家医疗机构或一个医生医术欠佳或者不讲医德的信息不能被别人了解，它怎么有积极性讲信誉呢？第三，人们要有足够的积极性惩罚不讲信誉者，办法是不再与之交易往来。
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显然，具体到医生及医疗机构的诊疗活动，上述第一个条件一般来说是成立的，基于成为一名合格医生的高成本，医生变换职业的成本很高，因此，一旦成为医生，自然的选择是长期执业，医生存在长期利益的需要追求。
第二个条件却并不必然成立。在管办不分导致公立医院垄断医疗服务市场的情况下，公立医院真干得不好，甚至犯了什么错，主管部门往往不仅不会公开处罚它，还会千方百计为其遮盖，否则丢的不仅是公立医院的声誉和饭碗，更是政府主管部门的脸面和乌纱。没有管办分开，对被监管行业及其机构的信息披露就无法做到“准确、完整、及时”，这一点不仅对铁路、体育等行业成立，对医疗行业也同样成立。
第三个条件也不必然成立：如果决定患者在何处就医的是政府官员而不是患者自身，比如患者就诊实行行政定点制，那么惩罚权就掌握在主管部门手中。如果是管办不分，一旦公立医院主导医疗服务市场也即垄断了医疗市场，患者也就丧失了选择权，公立医院服务态度再差、服务质量再不靠谱你也只能去公立医院就医。由于事实上没有选择权，患者对违规败德的医疗机构的惩罚能力也就大大削弱。所以，必须有足够多的医疗机构和医生供患者自由选择，必须存在实实在在的竞争，也就是患者要有自由择医权，这一惩罚机制才能有效成立。
声誉机制更有效, 百拇医药