改革补偿机制 实现良性发展 ——取消“以药补医”政策专家谈
如何取消“以药补医”是新医改面对的一个艰难而又必须解决的课题。不久前，卫生部部长陈竺在全国卫生工作会议上提出，落实取消“以药补医”相关政策，今年在300个试点县先行推开，力争2013年在县级医院普遍推行，2015年在所有公立医院全面推开。“十二五”时期必须理顺补偿机制，全面取消“以药补医”。
官方坚定的声音，让人们看到了解决难题的希望，也再次引发社会对如何取消“以药补医”的讨论。本版刊登的几位专家在不同场合发表的相关观点，在这场讨论中具有一定的代表性，望能起到抛砖引玉的作用，给改革者以借鉴和参考。
面对现实 逐步推进
□ 廖新波
“以药补医”是由于政府财政资金不足而形成的一项针对医疗卫生机构的补偿措施。到目前为止，“以药补医”带来了很多的弊病，而人们又将矛头大多指向医院，因为大家都知道，医院从药价中获利15%。人们质疑，这个15%为什么要给医院？实际上，药品价格的制定是由价格制定部门和政策制定部门决定的，医院和医生只是执行者。
, 百拇医药
据了解，财政每年给医院的投入是10%，剩下的90%需要医院自己创收，其中就包括了药价的15%。如果砍掉15%的加价空间，预示着政府必须要投入更多。
我认为，“以药补医”能不能全面废除，主要取决于政府能对医疗机构投入多少钱。也正因为如此，现在此项工作也只是从基本药物制度开始逐步推进，而且在推进的过程中也遇到了一些困难，其中主要的困难在于补偿不到位，而这些都是现实问题。此外，要彻底的在医疗机构废除“以药补医”，可能各地需要的补偿费用不一样。或许是因为这样的原因，政府并没有立即全面废除“以药补医”。但是，政府与社会都清醒地认识到“以药补医”的弊病，并开始逐步废除这一政策。
这里不得不提及药价问题，笔者认为，药价应随市场变动，允许存在合适的利润空间。要解决“药价虚高”的问题，一方面需要政府加大投入；另一方面，市场也应该允许药品存在一定的利润空间。因为这个利润空间并不是给医生的回扣，而是流通过程中所有人工、材料、仓储和运输的费用，这些费用该是多少，不同的地区有不同的“空间”。例如，广东、上海、北京的生活水准高，而中西部地区的生活水准相对低一些，不同的地域，药品价格是有差异的。多少是合适的？这需要由市场来决定。
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所有产品需要流通，价格都会随市场而变，如果按照广州的市场价格制定西北地区的药品价格，西北地区的药价就高了；如果用西北地区的药品价格来制定广州的药价，广州的药就没有人配送了。因此要客观地考虑所谓“药价虚高”或者说药品价格利润空间的问题。
那么，用政府手段要求药厂将药品价格做低，是否能解决药价高的问题？笔者认为，不应刻意追求低价，应该有适当的利润空间给厂家，以防没有人生产低价药，或生产劣质药。另外，厂家也需要经费去研发新药。
(作者系广东省卫生厅副厅长)
药品零差价销售不会改变二、三级医院的用药格局，因为15%的加价率和零加价率对医生来说与自身利益关系不大。一个和医生利益无关的补偿机制，怎么可能会影响医生的处方行为？
如果“收支两条线”是以改变二、三级医院的用药格局为目的，其效果也令人怀疑。因为在医院，医药收支对于医生来说一直就是“两条线”：过去医药收入全部交医院，业务费用全部由医院支出；现在改为收入交财政，支出财政给。对医生来说有何差异？一个对医生无差异的政策怎么可能改变医生的处方行为？
, http://www.100md.com
幻想财政给医生发高薪就可以消除“以药补医”，恐怕是不可能的。因为，不管财政给医生发多少工资，都不会改变医保支付能力和患者自费能力。换句话讲，如果财政一个月给医生发千元工资，医生一个月给患者处方10万元药品，拿3万元回扣的话，在医保支付能力和患者自费能力不变的情况下，即便财政一个月给医生发3万元工资，医生也照样会一个月开10万元的药，拿3万元的回扣？
况且，财政也不可能给医生发高工资，因为要考虑到社会的接受度。
笔者认为，要想降低药品费用(不是药价)，消除“以药补医”，唯有一条途径，就是放开医疗服务价格。
道理很简单，以治疗感冒为例：假设用5元的药品即可治愈，若患者支付意愿最高为500元，挂号费(实质是诊疗费，即医疗服务价格)是5元，医生就会开495元的药，此为“以药补医”；如果放开医疗服务价格后，患者支付意愿最高为500元，将诊疗费提高到400~495元，医生就只会开5元的药，绝不会多开，此为“以医补医”。这样做，患者的支出并没有增加，却避免了因过度治疗造成的健康损害；医生的价值也得到体现。同时，可以消除大处方、收受回扣等“以药养医”产生的弊病。
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(作者系中国社科院经济研究所研究员)
“以医补医” 对症下药
□ 朱恒鹏
系统入手 创新机制
□ 蔡江南
本次全国卫生工作会议列出了“医药分开”三步走的时间表，即今年先从300个试点县入手，明年扩大到所有县级医院，2015年推向所有公立医院。目标相当宏伟，决心也很大。但是，从何操作、如何实施，尚没有详细方案。对此，笔者抛砖引玉，从系统的角度，对其实施操作步骤进行探讨，希望能为决策者提供参考。
笔者认为，“医药分开”是解决“以药补医”的一个手段。“医药分家”也绝非如一些人想象得那样简单，即只要将药房搬出医院，同时政府财政补足医院的收入损失，便大功告成了。实际上，即便这种简单想法在执行时也不简单。药房离开医院后，医院还要保留药剂师以满足住院病人的用药需求，因此药剂师无法都随药房一起离开医院，这样一来，社会化的药房便会出现药剂师的缺口。同时，政府财政即便能够弥补所有医院眼下的资金缺口，不断增长的财政补贴也不具有长期可持续性。
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更重要的是，造成“以药补医”的根本原因在于医药价格结构的扭曲。医疗服务价格严重低于其成本和价值，从而医疗机构必须通过药品收入得到补偿。如果不从根本上解决问题，只在外围“动手脚”的话，既不能解决“以药补医”问题，也无法消除医疗服务价格扭曲带来的一系列弊病。因此，建立一个合理的医药价格形成机制才是解决“以药补医”问题的关键。
现有医药定价机制的弊病首先在于定价主体的责权分离，即作为定价方的价格部门并不承担支付医疗费用的责任，而承担医疗费用责任的医保部门又无权定价。这种责权分离的定价机制造成了医药价格扭曲的长期固化。所以，建立合理的医药价格形成机制才是解决“以药补医”的一个必要前提。
医药定价权也不应当仅仅掌握在医保部门一方手中。政府作为医疗费用的支付方，也不应当单方面垄断医药价格的定价权。鉴于医药本身的特点，完全由政府一方或者完全由市场一方来定价，都无法取得良好的效果。没有充分的信息、无法及时反映病人需要和生产成本，都会使市场单方面定价或政府单方面定价存在失败的可能。
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从国际经验来看，由包括供求双方在内的各利益相关方组成定价委员会，进行协商谈判，不失为一种兼顾各方利益、比较有效的医药价格形成机制。医药定价委员会可以吸收医疗服务方、药品和医疗仪器生产方、医保部门、有关专家、消费者、人大代表和政协委员等参加。可以先由一个专业委员会进行研究，提出方案，然后再经过定价委员会批准。首先需要建立一套基础价格，之后可以根据情况的变化进行调整。
为了降低价格结构重大调整对病人带来的影响，可以采取分两步走的办法。随着近年来医改的深入、政府投入的增加和医保制度的改善，医保支付部分在整个医疗费用中的比重有了显著增长，对于医疗机构和药品生产方的影响日益增加。我们可以首先只对医保支付部分的医药价格进行调整，而对非医保范围的个人支付部分暂时不动。这类似一种价格双轨制的做法。对于医保支付部分的价格调整，还可以提供一个测试新的定价机制和价格结构的机会，便于避免重大失误带来的不利影响。
对医保支付价格的调整可以与医保支付方式的改革结合起来。支付方式改革鼓励发展捆绑式的支付方式，如按病种支付、按人头支付和总额包干。对于这些新的支付方式来说，合理的医药项目价格可以提供一个正确的费用核算基础。
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从建立合理的医药价格形成机制入手(建立一个协商谈判的定价机制)，并首先调整医保支付部分的价格结构(经过一个价格双轨制的过渡阶段)，而不是简单依靠政府财政补贴来解决“以药补医”的问题，应当是一种比较切实可行、具有可操作性的解决方案，也有助于降低改革成本和具有长期可持续性。
(作者系美国麻省卫生福利部卫生政策高级研究员)
增加投入 形成合力
□ 李 玲
取消“以药补医”，是公立医院改革、让公立医疗机构回归公益性的关键。“以药补医”从1954年开始实施，当时医疗机构就实行“收支两条线”的政策，财政对医疗机构进行全额或差额补贴，同时允许医疗机构在药品进价的基础上加成15%留用。上个世纪80年代以前，这一政策并未造成不良影响，因为当时医务人员工资由财政全额负担，医生的收入和医院收入没有直接关联，医院没有分配收入的权力。上个世纪80年代后期，由于政府财力有限，政府补偿占公立医疗机构的收入比例大幅下降，“以药补医”成为医院获得补偿的重要途径，导致了“看病贵”，成为社会关注的问题。
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首先，“以药补医”使得医院收入与药品收入直接挂钩，直接刺激医院通过多开药增加收入，不规范的诊疗行为难以避免。其二，“以药补医”是导致“看病贵”的一个重要原因。过度用药导致医疗费用不合理升高。目前，我国医院药品费用占医疗总费用的比重在40%以上，远高于发达国家的10%~20%。其三，使一部分原本有技术、有能力为百姓服务的“白衣天使”失信于民，恶化了医患关系。其四，在“以药补医”政策下，药品生产流通企业和医院都没有动力主动降低成本，医院倾向于卖贵药、用贵药，大量资金消耗在药品流通环节的不正当竞争中，不利于医药行业的健康发展。
“十二五”期间全面落实取消“以药补医”政策，笔者认为制定这一时间表的主要依据是医改的整体进程要求和地方的实践经验。2009年的医改方案就已经提出公立医院将逐步取消“以药补医”。同时，近年来政府的卫生投入和医保水平不断增加和提高，为取消“以药补医”创造了条件。
国家将首批300个试点全部选在县一级医院。县级医院既是基层医疗机构的龙头，又是公立医院体系的网底，承上启下。县级医院的数量占全部公立医院的一半以上，承担着县域居民基本医疗卫生服务和危重急症病人抢救的任务。相对大医院，县级医院医务人员收入较低。把县级医院作为改革突破口，既能最大范围地解决老百姓的看病就医问题，又有利于提升基层医务人员的积极性，并为城市大型公立医院的改革积累经验。
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这几年医改的投入虽然增加了，但主要是通过间接的方式投向居民医保和“新农合”中，医务人员还需要靠“创收”来挣钱，因此“以药补医”的机制没有得到扭转。对此笔者认为，国家财政投入是取消“以药补医”政策实施的关键。首先，取消“以药补医”，应加强中央财政对公立医院的投入，同时发达地区可以配套投入，欠发达地区由中央转移支付。其次，转变投入方式，着力提升医务人员的工资和福利待遇，建立合理的奖励机制。
其实从总支出上看，取消“以药补医”不会大幅增加财政负担。因为当前的医疗费用大量消耗在过度检查、过度用药上，如果取消“以药补医”，节约的这部分费用就可以直接作为医务人员的工资和福利。从基层医改的实践来看，取消“以药补医”后，公立医院的补偿机制应该是三部分：国家财政、医保和服务收费价格调整。当前我国卫生总费用占GDP的比例已达5%，相当于中等发展国家的水平，只要提高资金的使用效率，支出水平是可控的。
另外，为配合取消“以药补医”的相关政策，财政、医保和卫生部门要形成合力，彻底整顿药品流通秩序，在医疗机构建立竞争性人事制度，加强对公立医院的绩效考核。
如果“十二五”期间国家能够全面取消“以药补医”，相信百姓会得到更多实实在在的好处。
(作者系北京大学中国经济研究中心教授), 百拇医药
官方坚定的声音，让人们看到了解决难题的希望，也再次引发社会对如何取消“以药补医”的讨论。本版刊登的几位专家在不同场合发表的相关观点，在这场讨论中具有一定的代表性，望能起到抛砖引玉的作用，给改革者以借鉴和参考。
面对现实 逐步推进
□ 廖新波
“以药补医”是由于政府财政资金不足而形成的一项针对医疗卫生机构的补偿措施。到目前为止，“以药补医”带来了很多的弊病，而人们又将矛头大多指向医院，因为大家都知道，医院从药价中获利15%。人们质疑，这个15%为什么要给医院？实际上，药品价格的制定是由价格制定部门和政策制定部门决定的，医院和医生只是执行者。
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据了解，财政每年给医院的投入是10%，剩下的90%需要医院自己创收，其中就包括了药价的15%。如果砍掉15%的加价空间，预示着政府必须要投入更多。
我认为，“以药补医”能不能全面废除，主要取决于政府能对医疗机构投入多少钱。也正因为如此，现在此项工作也只是从基本药物制度开始逐步推进，而且在推进的过程中也遇到了一些困难，其中主要的困难在于补偿不到位，而这些都是现实问题。此外，要彻底的在医疗机构废除“以药补医”，可能各地需要的补偿费用不一样。或许是因为这样的原因，政府并没有立即全面废除“以药补医”。但是，政府与社会都清醒地认识到“以药补医”的弊病，并开始逐步废除这一政策。
这里不得不提及药价问题，笔者认为，药价应随市场变动，允许存在合适的利润空间。要解决“药价虚高”的问题，一方面需要政府加大投入；另一方面，市场也应该允许药品存在一定的利润空间。因为这个利润空间并不是给医生的回扣，而是流通过程中所有人工、材料、仓储和运输的费用，这些费用该是多少，不同的地区有不同的“空间”。例如，广东、上海、北京的生活水准高，而中西部地区的生活水准相对低一些，不同的地域，药品价格是有差异的。多少是合适的？这需要由市场来决定。
, 百拇医药
所有产品需要流通，价格都会随市场而变，如果按照广州的市场价格制定西北地区的药品价格，西北地区的药价就高了；如果用西北地区的药品价格来制定广州的药价，广州的药就没有人配送了。因此要客观地考虑所谓“药价虚高”或者说药品价格利润空间的问题。
那么，用政府手段要求药厂将药品价格做低，是否能解决药价高的问题？笔者认为，不应刻意追求低价，应该有适当的利润空间给厂家，以防没有人生产低价药，或生产劣质药。另外，厂家也需要经费去研发新药。
(作者系广东省卫生厅副厅长)
药品零差价销售不会改变二、三级医院的用药格局，因为15%的加价率和零加价率对医生来说与自身利益关系不大。一个和医生利益无关的补偿机制，怎么可能会影响医生的处方行为？
如果“收支两条线”是以改变二、三级医院的用药格局为目的，其效果也令人怀疑。因为在医院，医药收支对于医生来说一直就是“两条线”：过去医药收入全部交医院，业务费用全部由医院支出；现在改为收入交财政，支出财政给。对医生来说有何差异？一个对医生无差异的政策怎么可能改变医生的处方行为？
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幻想财政给医生发高薪就可以消除“以药补医”，恐怕是不可能的。因为，不管财政给医生发多少工资，都不会改变医保支付能力和患者自费能力。换句话讲，如果财政一个月给医生发千元工资，医生一个月给患者处方10万元药品，拿3万元回扣的话，在医保支付能力和患者自费能力不变的情况下，即便财政一个月给医生发3万元工资，医生也照样会一个月开10万元的药，拿3万元的回扣？
况且，财政也不可能给医生发高工资，因为要考虑到社会的接受度。
笔者认为，要想降低药品费用(不是药价)，消除“以药补医”，唯有一条途径，就是放开医疗服务价格。
道理很简单，以治疗感冒为例：假设用5元的药品即可治愈，若患者支付意愿最高为500元，挂号费(实质是诊疗费，即医疗服务价格)是5元，医生就会开495元的药，此为“以药补医”；如果放开医疗服务价格后，患者支付意愿最高为500元，将诊疗费提高到400~495元，医生就只会开5元的药，绝不会多开，此为“以医补医”。这样做，患者的支出并没有增加，却避免了因过度治疗造成的健康损害；医生的价值也得到体现。同时，可以消除大处方、收受回扣等“以药养医”产生的弊病。
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(作者系中国社科院经济研究所研究员)
“以医补医” 对症下药
□ 朱恒鹏
系统入手 创新机制
□ 蔡江南
本次全国卫生工作会议列出了“医药分开”三步走的时间表，即今年先从300个试点县入手，明年扩大到所有县级医院，2015年推向所有公立医院。目标相当宏伟，决心也很大。但是，从何操作、如何实施，尚没有详细方案。对此，笔者抛砖引玉，从系统的角度，对其实施操作步骤进行探讨，希望能为决策者提供参考。
笔者认为，“医药分开”是解决“以药补医”的一个手段。“医药分家”也绝非如一些人想象得那样简单，即只要将药房搬出医院，同时政府财政补足医院的收入损失，便大功告成了。实际上，即便这种简单想法在执行时也不简单。药房离开医院后，医院还要保留药剂师以满足住院病人的用药需求，因此药剂师无法都随药房一起离开医院，这样一来，社会化的药房便会出现药剂师的缺口。同时，政府财政即便能够弥补所有医院眼下的资金缺口，不断增长的财政补贴也不具有长期可持续性。
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更重要的是，造成“以药补医”的根本原因在于医药价格结构的扭曲。医疗服务价格严重低于其成本和价值，从而医疗机构必须通过药品收入得到补偿。如果不从根本上解决问题，只在外围“动手脚”的话，既不能解决“以药补医”问题，也无法消除医疗服务价格扭曲带来的一系列弊病。因此，建立一个合理的医药价格形成机制才是解决“以药补医”问题的关键。
现有医药定价机制的弊病首先在于定价主体的责权分离，即作为定价方的价格部门并不承担支付医疗费用的责任，而承担医疗费用责任的医保部门又无权定价。这种责权分离的定价机制造成了医药价格扭曲的长期固化。所以，建立合理的医药价格形成机制才是解决“以药补医”的一个必要前提。
医药定价权也不应当仅仅掌握在医保部门一方手中。政府作为医疗费用的支付方，也不应当单方面垄断医药价格的定价权。鉴于医药本身的特点，完全由政府一方或者完全由市场一方来定价，都无法取得良好的效果。没有充分的信息、无法及时反映病人需要和生产成本，都会使市场单方面定价或政府单方面定价存在失败的可能。
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从国际经验来看，由包括供求双方在内的各利益相关方组成定价委员会，进行协商谈判，不失为一种兼顾各方利益、比较有效的医药价格形成机制。医药定价委员会可以吸收医疗服务方、药品和医疗仪器生产方、医保部门、有关专家、消费者、人大代表和政协委员等参加。可以先由一个专业委员会进行研究，提出方案，然后再经过定价委员会批准。首先需要建立一套基础价格，之后可以根据情况的变化进行调整。
为了降低价格结构重大调整对病人带来的影响，可以采取分两步走的办法。随着近年来医改的深入、政府投入的增加和医保制度的改善，医保支付部分在整个医疗费用中的比重有了显著增长，对于医疗机构和药品生产方的影响日益增加。我们可以首先只对医保支付部分的医药价格进行调整，而对非医保范围的个人支付部分暂时不动。这类似一种价格双轨制的做法。对于医保支付部分的价格调整，还可以提供一个测试新的定价机制和价格结构的机会，便于避免重大失误带来的不利影响。
对医保支付价格的调整可以与医保支付方式的改革结合起来。支付方式改革鼓励发展捆绑式的支付方式，如按病种支付、按人头支付和总额包干。对于这些新的支付方式来说，合理的医药项目价格可以提供一个正确的费用核算基础。
, 百拇医药
从建立合理的医药价格形成机制入手(建立一个协商谈判的定价机制)，并首先调整医保支付部分的价格结构(经过一个价格双轨制的过渡阶段)，而不是简单依靠政府财政补贴来解决“以药补医”的问题，应当是一种比较切实可行、具有可操作性的解决方案，也有助于降低改革成本和具有长期可持续性。
(作者系美国麻省卫生福利部卫生政策高级研究员)
增加投入 形成合力
□ 李 玲
取消“以药补医”，是公立医院改革、让公立医疗机构回归公益性的关键。“以药补医”从1954年开始实施，当时医疗机构就实行“收支两条线”的政策，财政对医疗机构进行全额或差额补贴，同时允许医疗机构在药品进价的基础上加成15%留用。上个世纪80年代以前，这一政策并未造成不良影响，因为当时医务人员工资由财政全额负担，医生的收入和医院收入没有直接关联，医院没有分配收入的权力。上个世纪80年代后期，由于政府财力有限，政府补偿占公立医疗机构的收入比例大幅下降，“以药补医”成为医院获得补偿的重要途径，导致了“看病贵”，成为社会关注的问题。
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首先，“以药补医”使得医院收入与药品收入直接挂钩，直接刺激医院通过多开药增加收入，不规范的诊疗行为难以避免。其二，“以药补医”是导致“看病贵”的一个重要原因。过度用药导致医疗费用不合理升高。目前，我国医院药品费用占医疗总费用的比重在40%以上，远高于发达国家的10%~20%。其三，使一部分原本有技术、有能力为百姓服务的“白衣天使”失信于民，恶化了医患关系。其四，在“以药补医”政策下，药品生产流通企业和医院都没有动力主动降低成本，医院倾向于卖贵药、用贵药，大量资金消耗在药品流通环节的不正当竞争中，不利于医药行业的健康发展。
“十二五”期间全面落实取消“以药补医”政策，笔者认为制定这一时间表的主要依据是医改的整体进程要求和地方的实践经验。2009年的医改方案就已经提出公立医院将逐步取消“以药补医”。同时，近年来政府的卫生投入和医保水平不断增加和提高，为取消“以药补医”创造了条件。
国家将首批300个试点全部选在县一级医院。县级医院既是基层医疗机构的龙头，又是公立医院体系的网底，承上启下。县级医院的数量占全部公立医院的一半以上，承担着县域居民基本医疗卫生服务和危重急症病人抢救的任务。相对大医院，县级医院医务人员收入较低。把县级医院作为改革突破口，既能最大范围地解决老百姓的看病就医问题，又有利于提升基层医务人员的积极性，并为城市大型公立医院的改革积累经验。
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这几年医改的投入虽然增加了，但主要是通过间接的方式投向居民医保和“新农合”中，医务人员还需要靠“创收”来挣钱，因此“以药补医”的机制没有得到扭转。对此笔者认为，国家财政投入是取消“以药补医”政策实施的关键。首先，取消“以药补医”，应加强中央财政对公立医院的投入，同时发达地区可以配套投入，欠发达地区由中央转移支付。其次，转变投入方式，着力提升医务人员的工资和福利待遇，建立合理的奖励机制。
其实从总支出上看，取消“以药补医”不会大幅增加财政负担。因为当前的医疗费用大量消耗在过度检查、过度用药上，如果取消“以药补医”，节约的这部分费用就可以直接作为医务人员的工资和福利。从基层医改的实践来看，取消“以药补医”后，公立医院的补偿机制应该是三部分：国家财政、医保和服务收费价格调整。当前我国卫生总费用占GDP的比例已达5%，相当于中等发展国家的水平，只要提高资金的使用效率，支出水平是可控的。
另外，为配合取消“以药补医”的相关政策，财政、医保和卫生部门要形成合力，彻底整顿药品流通秩序，在医疗机构建立竞争性人事制度，加强对公立医院的绩效考核。
如果“十二五”期间国家能够全面取消“以药补医”，相信百姓会得到更多实实在在的好处。
(作者系北京大学中国经济研究中心教授), 百拇医药