董立国 手术治糖尿病要严守适应症
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专家简介
董立国：现任中国人民解放军第309医院普通外科副主任医师，糖尿病外科治疗中心负责人。第一届全军结直肠病专业委员会委员、《中华实用外科杂志》编委。在胃肠疾病尤其是肿瘤诊治方面有丰富的临床经验。
2008年依托娴熟胃肠手术的经验，将减肥手术术式进行了改良，独立开展了“胃转流(GBP)手术治疗2型糖尿病”。
我国是世界上糖尿病患者最多的国家。有些糖尿病患者苦恼于不得不长期服药、打针控制血糖，有些糖尿病患者则是病急乱投医，甚至盲目相信一些保健品。很多糖尿病患者都知道，饮食、运动、药物治疗、血糖监测、病人教育被称为防治糖尿病的“五驾马车”，在疾病早期能有效地帮助糖尿病患者控制好血糖水平。但在全世界，传统的观念仍认为糖尿病是不可治愈的终身性疾病。
但半个世纪来，大量的临床试验在逐渐提示：糖尿病是一种可以用手术治疗的“胃肠道疾病”，这类手术被称作胃转流(GBP)手术。手术治疗糖尿病究竟是怎么回事？本期健康会客室，我们专门请来了解放军第309医院普外科董立国副主任医师，为大家讲讲手术治疗糖尿病的情况。
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药物治疗糖尿病存在弊端
董立国介绍，2型糖尿病占糖尿病总数的90%以上。目前，国内外糖尿病患病率逐年增加，全世界病人超过2.5亿。2011年，我国糖尿病患者已达9270万，是世界上糖尿病患者最多的国家。而且，随病程的延长糖尿病并发症及致残、致死率逐渐增加且居高不下，严重威胁病人的健康和生命。
董立国指出，2型糖尿病历来是一种内科疾病，常用的治疗方法，包括控制饮食、加强运动、口服降糖药物、使用胰岛素等，以期达到控制血糖的目的。但上述内科治疗方法都不能保证病人血糖完全恢复正常水平，而且利用药物治疗糖尿病不仅存在低血糖、肝肾功能损害等不良反应，而且无法完全阻止各种糖尿病并发症及致残、致死状况的发生和进一步加重。
胃转流手术源于减肥手术
董立国表示，直到上个世纪50年代，外科领域治疗肥胖手术的临床发现一石激起千层浪，从此拉开了手术治疗糖尿病的序幕。
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20世纪50年代，被誉为减肥外科之父的爱荷华大学Edward Mason教授，最早发现肥胖症伴糖尿病的患者减肥术后血糖水平明显改善，甚至在出院前就不再需要使用胰岛素，但当时并未引起学术界重视。1980年，东卡莱罗纳大学医学院WalterPories医生也发现了与Mason教授描述的相同现象。
2009年10月，ADA年会首次将手术治疗糖尿病作为一种糖尿病治疗方式，列入专家共识。2011年3月国际糖尿病联盟发表声明：胃转流手术是治疗2型糖尿病的治疗措施之一，建议符合手术适应症患者应当及早采取手术治疗，预防可能发生的并发症。
中国版糖尿病防治指南首次于2010年将胃转流手术列入指南治疗。
手术在于改善胰岛调控机制
董立国介绍，胃转流手术不是大手术，不切除任何脏器，创伤小，手术时间短(约1.5小时)，恢复快，风险低，安全性高。相对于传统药物治疗只能控制而不能彻底治愈糖尿病的缺点，大部分患者手术治疗后可以不再依赖降糖药物或胰岛素。
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那么，外科治疗糖尿病究竟是什么原理？董立国指出，胃肠道是人体最大“内分泌器官”，除了担负消化吸收功能以外，胃肠道激素参与了调节血糖水平稳态、调控胰岛β细胞增殖与衰减、再生与凋亡的动态平衡过程。研究表明：胃肠道激素调控胰岛功能的中介机制障碍是糖尿病的发病机理之一，也就是说患者先出现胃肠激素调节机制障碍，导致胰岛细胞减少、凋亡增加，最终出现血糖水平升高和糖代谢失代偿，临床糖尿病发生。反之，手术后改善了胰岛调控机制，启动胰岛β细胞增生、增殖和再生机制，最终促使胰岛功能改善、糖尿病治愈。
手术技术细节要求高
董立国表示，胃转流手术治疗糖尿病起源于减肥手术的发现，但国内经过改良的胃转流手术又不等同于单纯减肥手术。减肥手术主要是限制进食和吸收从而达到减重目的；而治疗糖尿病的胃转流手术术后不太限制进食，而是通过食物流向的改变引起胃肠道激素的改变从而改善了胰岛调控机制，启动胰岛β细胞增生、增殖和再生机制，最终促使胰岛功能改善、糖尿病治愈。
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虽然GBP不是大手术，只要注意防范就能将手术并发症和死亡率降到最低，不过，董立国指出，胃转流手术技术细节要求高，要依据患者体重及胰岛素抵抗指数精确设计转流肠管的长度，只有进行个体化治疗才能达到预期良好的治疗效果。
董立国同时指出，虽然有国外大量病例资料和随访结果证实手术治疗糖尿病的可行性，但目前手术治疗2型糖尿病的确切机制还不甚明了，其理论依据尚不完全。
手术须严格把握适应人群
哪些糖尿病患者适宜外科手术治疗？是否所有糖尿病患者都可以进行这一手术？
对此，董立国提醒，尽管“胃转流术”能使大部分的患者血糖得到明显改善，但是符合以下条件的糖尿病患者，选择手术治疗更能取得良好的效果。1.2型糖尿病患者；2.年龄小于65岁，病史小于15年；3.胰岛功能处于代偿期。
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对于年龄偏大(大于65岁)、糖尿病病史较长(大于15年)、已发生严重糖尿病并发症(心梗、脑梗等)以及胰岛功能完全丧失的糖尿病患者，手术治疗风险加大且治疗效果降低，建议选择内科药物治疗。
另外，肥胖症并存有2型糖尿病的病人做GBP手术是明确的手术适应症。不肥胖的2型糖尿病病人同样也可以选择GBP治疗。术前检查中应明确，病人血清胰岛素和C肽值升高或在正常值，做GBP才适合。如果这两项指标降低明显，常提示胰岛功能衰竭，这种情况是GBP手术治疗糖尿病的禁忌证。
另外，专家还指出，糖尿病引起的经久不愈的皮肤感染、并存高血压、眼底病变等不是手术禁忌。临床资料显示，这些并发症术后随着血糖的改善而逐渐缓解甚至治愈。
■专家寄语：
医学是一门经验科学，也是实践科学，值得后人传承，我愿意把我的一些经验通过报刊这个平台与大家一起分享；健康所系，性命相托，愿和同道一起将“降糖”进行到底。
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“死亡是人生的第一规律”，无论贵贱贫富，最终的归宿终究一致。开心也是一天，不开心也是一天，何不如天天开心。
■对话
1.您平时有吸烟、喝酒的习惯吗？您是如何看待这些行为的？
董立国：说起来很不好意思，说实话我抽烟也喝点酒，当然我希望大家不吸烟，少量饮酒为好。
2.在人们印象中，外科医生都是忙碌而且压力比较大的，您是如何舒缓工作带来的疲乏和压力的？
董立国：外科医生是忙碌且责任及风险较大的职业。面对这种压力，我没有时间与精力刻意去减压，但我有一个幸福的家庭，夫人是一名称职的妇科医生，上天还赐给我一对孪生女儿。每每遇到压力、不如意时，在病房里看到我手术后的糖尿病患者血糖恢复正常的喜悦；回到家里看到我健康、美丽的女儿，一切的一切都会烟消云散的。, 百拇医药(杨凤立)