医药分开：累积经验好上路
□ 韩希成
几种模式各有利弊
持续探索完善机制
随着改革的进一步深入发展，“医药分开”成为今年新医改的一项重要任务，也是公立医院改革的一项主要内容。笔者将政府部门目前在一些医院开展的“医药分开”几类模式试点工作进展情况进行归纳梳理，以期探讨出符合当地实际情况的有益模式。
几种模式各有利弊
按病种付费 按病种付费，就是一些公立医院积极开展的医疗保险按医院临床路径管理的30个、70个、100个等不同病种付费的支付方式改革。这种做法改变了医院过去按项目付费的方式，将医院原来靠多检查、多化验、多用药来增加收入的方式转变为现在千方百计地降低医疗成本的方式，有利于消除不合理用药和“大处方”行为。实施按病种付费是解决群众看病贵、遏制医药费用过快上涨的重要措施，但由于基础性工作十分庞大和复杂，它需要投入大量的人力、物力和财力。
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收支两条线管理 这种管理模式，就是公立医院将药品进销差价全额上缴“财政专户”，年终卫生行政部门根据目标业绩综合考核结果，以“药事服务补贴”的名义，通过“以奖代补”的形式返回医院。收支两条线管理是将药品的进销差价与医院和医生的利益分开，医护人员的收入分配不再以经济指标为导向，不再与医院收入相挂钩。药品进销差价还是作为对医院的补偿，以维护公立医院的正常运行，医院要通过提供医疗服务来获得补偿，引导公立医院逐步形成良性机制。这种方式的缺点是如果平均分配经费，很不容易调动医院的积极性；如果按上缴多少来下拨费用，则又不能降低医院药品收入。
医院药房独立 让医院药房独立出来，就是在一个地方成立一个医疗机构药品管理中心(有些地方叫药品配送中心或物流配送中心)。医疗机构药品管理中心为卫生部门领导下的全额拨款事业单位，公立医院的药剂人员全部划转至药品管理中心统一管理，各医院的药房统一改名为药品调配中心，主要负责医院科室用药需要，由医疗机构药品管理中心领导。药品管理中心在对医院的药品实行政府集中招标采购的基础上，推行现代物流配送，以降低药品流通成本，切断供应商与医院和医生之间的经济利益关系。此项作法初衷是好的，但由于涉及面广、投资较大、涉及体制变化、各方利益等原因，进展也很缓慢，要取得成功难度很大。
, 百拇医药
药品零差率销售 取消药品加成实行零差率销售后，对公立医院由此减少的部分收入，政府将通过医保基金支付、补贴和提高部分医疗服务价格、增设药事服务费以及政府兜底等途径予以补偿。由于各地经济发展状况不平衡，财力补偿水平各不相同，目前取消药品加成政策的实行还存在一定的困难，而且依靠政府补贴也不是长久之计。笔者建议，通过增加政府投入等措施，提高医保筹资标准，提高住院费用医保报销比例，让老百姓少花钱、治好病。否则，大量的政府补贴有可能没有真正补给老百姓，而是补给了医院和药企，助长医药商业贿赂之风。
医院药房实行托管 药房托管，就是公立医院通过招标的形式，将医院药房托管给那些实力强、信誉好、品种全、配送及时的医药商业公司。中标的商业公司负责按照招标品种和招标价格对医院药房和药库实行管理，在目前的政策规定下，医院按照招标价顺加15%的价格为患者提供药品。商业公司还要负责保证医院药剂科全体人员的工资及福利待遇。
实践证明，药房托管是“医药分开”的一个积极探索，也确实产生了一定的积极成效，但单纯靠分离医院门诊药房难以解决痼疾。一些地方的实践证明，医院门诊药房托管难以切断医生与药品经营者之间的利益关系，也无法消除政府补偿费用不足的根本原因，却可能给企业更多机会采取多种手段诱导医生多开药。同时，如果剥离了医院门诊药房，一些中小医院将无法正常运转。另外，如果把医院药房划入商业系统，由于药房管理体制和药房性质变更，药师主要任务是买卖药品，提高经济效益，长期下去必将影响药学服务质量。而如果托管公司采购价廉但疗效较差的药品，无疑将降低医院药品质量，表面看药价便宜了，最终吃亏的还是医院和患者。一旦某一地区几家大型医药公司形成“价格同盟”，就会出现医院药品经营垄断的现象。
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持续探索完善机制
“医药分开”是一项长期的工作，将在探索中不断推进，笔者在此提几点建议:
完善现行的药品招标政策 真正落实“质量优先，价格合理”的原则，避免“唯低价是取”和“劣币驱逐良币”的情况出现。“唯低价是取”的招标策略，对百姓而言是既“伤身”又“伤心”。因此必须给药品生产企业留出发展的空间，如果招标价格太低，无异于破坏产业的健康发展。基本药物招标得有个质量上的准入门槛，应提高并形成合理的中标价格。
推进药品购销领域改革 针对目前的突出问题，从生产、供应、使用等各个环节入手，统筹推进各项改革措施，从根源上解决药品虚高定价问题，切实降低群众不合理用药负担，对常用药品可探索实行定点生产制度。
完善政府投入补偿制度 建立财政分级补偿机制，明确各级财政投入补偿比例及责任，要把各级政府对公立医院补偿机制的落实情况作为对当地政府进行业绩考核的重要指标之一，确保对医药分开后医院的损失给予必要补偿，为公立医院改革取得成效提供保障。
改革要结合实际 各地区和各医疗机构应结合自身实际推进医药分开改革进程，防止“一刀切”。
作者单位：陕西省宝鸡天健医药有限公司, 百拇医药
几种模式各有利弊
持续探索完善机制
随着改革的进一步深入发展，“医药分开”成为今年新医改的一项重要任务，也是公立医院改革的一项主要内容。笔者将政府部门目前在一些医院开展的“医药分开”几类模式试点工作进展情况进行归纳梳理，以期探讨出符合当地实际情况的有益模式。
几种模式各有利弊
按病种付费 按病种付费，就是一些公立医院积极开展的医疗保险按医院临床路径管理的30个、70个、100个等不同病种付费的支付方式改革。这种做法改变了医院过去按项目付费的方式，将医院原来靠多检查、多化验、多用药来增加收入的方式转变为现在千方百计地降低医疗成本的方式，有利于消除不合理用药和“大处方”行为。实施按病种付费是解决群众看病贵、遏制医药费用过快上涨的重要措施，但由于基础性工作十分庞大和复杂，它需要投入大量的人力、物力和财力。
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收支两条线管理 这种管理模式，就是公立医院将药品进销差价全额上缴“财政专户”，年终卫生行政部门根据目标业绩综合考核结果，以“药事服务补贴”的名义，通过“以奖代补”的形式返回医院。收支两条线管理是将药品的进销差价与医院和医生的利益分开，医护人员的收入分配不再以经济指标为导向，不再与医院收入相挂钩。药品进销差价还是作为对医院的补偿，以维护公立医院的正常运行，医院要通过提供医疗服务来获得补偿，引导公立医院逐步形成良性机制。这种方式的缺点是如果平均分配经费，很不容易调动医院的积极性；如果按上缴多少来下拨费用，则又不能降低医院药品收入。
医院药房独立 让医院药房独立出来，就是在一个地方成立一个医疗机构药品管理中心(有些地方叫药品配送中心或物流配送中心)。医疗机构药品管理中心为卫生部门领导下的全额拨款事业单位，公立医院的药剂人员全部划转至药品管理中心统一管理，各医院的药房统一改名为药品调配中心，主要负责医院科室用药需要，由医疗机构药品管理中心领导。药品管理中心在对医院的药品实行政府集中招标采购的基础上，推行现代物流配送，以降低药品流通成本，切断供应商与医院和医生之间的经济利益关系。此项作法初衷是好的，但由于涉及面广、投资较大、涉及体制变化、各方利益等原因，进展也很缓慢，要取得成功难度很大。
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药品零差率销售 取消药品加成实行零差率销售后，对公立医院由此减少的部分收入，政府将通过医保基金支付、补贴和提高部分医疗服务价格、增设药事服务费以及政府兜底等途径予以补偿。由于各地经济发展状况不平衡，财力补偿水平各不相同，目前取消药品加成政策的实行还存在一定的困难，而且依靠政府补贴也不是长久之计。笔者建议，通过增加政府投入等措施，提高医保筹资标准，提高住院费用医保报销比例，让老百姓少花钱、治好病。否则，大量的政府补贴有可能没有真正补给老百姓，而是补给了医院和药企，助长医药商业贿赂之风。
医院药房实行托管 药房托管，就是公立医院通过招标的形式，将医院药房托管给那些实力强、信誉好、品种全、配送及时的医药商业公司。中标的商业公司负责按照招标品种和招标价格对医院药房和药库实行管理，在目前的政策规定下，医院按照招标价顺加15%的价格为患者提供药品。商业公司还要负责保证医院药剂科全体人员的工资及福利待遇。
实践证明，药房托管是“医药分开”的一个积极探索，也确实产生了一定的积极成效，但单纯靠分离医院门诊药房难以解决痼疾。一些地方的实践证明，医院门诊药房托管难以切断医生与药品经营者之间的利益关系，也无法消除政府补偿费用不足的根本原因，却可能给企业更多机会采取多种手段诱导医生多开药。同时，如果剥离了医院门诊药房，一些中小医院将无法正常运转。另外，如果把医院药房划入商业系统，由于药房管理体制和药房性质变更，药师主要任务是买卖药品，提高经济效益，长期下去必将影响药学服务质量。而如果托管公司采购价廉但疗效较差的药品，无疑将降低医院药品质量，表面看药价便宜了，最终吃亏的还是医院和患者。一旦某一地区几家大型医药公司形成“价格同盟”，就会出现医院药品经营垄断的现象。
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持续探索完善机制
“医药分开”是一项长期的工作，将在探索中不断推进，笔者在此提几点建议:
完善现行的药品招标政策 真正落实“质量优先，价格合理”的原则，避免“唯低价是取”和“劣币驱逐良币”的情况出现。“唯低价是取”的招标策略，对百姓而言是既“伤身”又“伤心”。因此必须给药品生产企业留出发展的空间，如果招标价格太低，无异于破坏产业的健康发展。基本药物招标得有个质量上的准入门槛，应提高并形成合理的中标价格。
推进药品购销领域改革 针对目前的突出问题，从生产、供应、使用等各个环节入手，统筹推进各项改革措施，从根源上解决药品虚高定价问题，切实降低群众不合理用药负担，对常用药品可探索实行定点生产制度。
完善政府投入补偿制度 建立财政分级补偿机制，明确各级财政投入补偿比例及责任，要把各级政府对公立医院补偿机制的落实情况作为对当地政府进行业绩考核的重要指标之一，确保对医药分开后医院的损失给予必要补偿，为公立医院改革取得成效提供保障。
改革要结合实际 各地区和各医疗机构应结合自身实际推进医药分开改革进程，防止“一刀切”。
作者单位：陕西省宝鸡天健医药有限公司, 百拇医药