防差错于未然 ——一例药名相似处方调配差错引发的思考
——一例药名相似处方调配差错引发的思考
近日某院药房发生一起严重处方调配差错，药师误将处方上的“利托君”看为“利可君”发出，所幸在患者服药前发现，未造成伤害。差错发生的经过是这样的：
一日上午，药师王某在调剂一名先兆早产患者的处方(盐酸利托君10毫克×10片/盒×1盒，用法：10毫克/次，每4小时1次；孕康颗粒8克×6袋/盒×3盒，用法：8克/次，3次/日)时，将利托君误发为利可君，当班核对药师也未发现。直至患者回家准备服药时，因核对发现药品与处方不符，随即返回药房反映，才得以避免药害事件发生。经了解，该调配药师是因为给患者发药时正好有熟人打扰，导致发药错误。
通过总结这一事件，笔者对预防此类差错的再次发生有一些建议。
1.对于未发生严重后果的差错事故，希望在医院内部建立一套可行性的“非惩罚报告制度”，以鼓励医务人员主动报告，避免因隐瞒而导致更大错误的发生。医院收集不良事件信息不是为了惩罚个人，而是通过发现错误根源，进一步完善细节，从而阻止因人为错误引发的严重后果。医疗本身就是高危险性行业，也应该向其他高危险性行业学习，集中精力于发现并弥补管理方面的各种漏洞，最大限度减少管理体系中错误发生的可能性。
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2.利托君与利可君名称相似，为易混淆药品，应在药品字典中添加二者的商品名称以示区分。医院药剂科应对名称相似、包装相似等易混淆药品予以明显标识并分开存放，同时组织大家业务学习注意区分。如对类似药品0.4毫克的叶酸片(主要为妊娠期妇女预防用药，可预防胎儿先天性神经管畸形)与5毫克的叶酸片(主要为叶酸缺乏治疗用药，只有特殊疾病状态下才用于妊娠期妇女)亦应增加商品名予以区分。
3.一份来自澳大利亚的研究数据表明，发药时被打断，会导致出错风险增加。调查显示，发药中被打断1次，出错风险即增加12%~13%；如果在一次药物处理中被打断3次，出现临床错误(如给药错误、用药剂量错误等)的可能性达40%，而导致操作失误(如没有核对患者身份、不看药物标签等)的可能性则高达85%。因此，提醒调配与核对药师注意：调剂处方时应尽可能避免被打断，包括来自院内熟人与窗口患者的干扰，也包括同事之间不闲聊，免致影响他人与自身；若被打断，则应提醒自己加倍细心，避免失误，最好自行再重新核对一遍。
, 百拇医药
4.根据工作量，门诊取药窗口宜安排2名药师，住院取药窗口安排1名药师从事核对，核对药师应专职专用。核对药师要尽快把已调配处方发给患者，一方面减少患者等候时间，另一方面窗口患者少了，相应干扰就会减少。因此强调，核对药师首要工作是核对，只有在空闲时间才能兼做调配!若核对药师因身体不适等各种原因导致注意力不能集中时，需及时提出，药剂科应更换核对人员。
5.好的工作程序对用药安全至关重要，如果药房调剂流程做得足够规范，调配、核对发药各司其职，那么处方调剂出门差错就会比之前呈几何倍数下降。住院药房调剂也应强调进一步规范，核对人员核对用药医嘱单后应转存至专门的储药箱，而不得将已核对、未核对的药品混合放置或无法区分!这样不至于忙中出错，有助于减少住院窗口误取药(如其他科室药品)、少取药(如同时开具针剂、口服药、其他剂型药品，而只取其一)等差错发生。
6.处方不管是调配、核对环节，均要求进行审核，尤其是用药适宜性的审核，包括临床诊断与处方用药的相符性。笔者医院曾发生过多起医师疏忽开错药的实例，有些是调配药师发现的，有些则是核对药师发现才予以拦截的。这样的错误处方若患者误用，药师是有很大责任的。在前面的实例中，利托君为妇产科给予妊娠20周以后妇女防早产的药物；利可君为促白细胞增生药，多用于甲亢患者等。如果当事药师能够做到认真审核临床诊断与处方用药的相符性，会很有可能避免此类差错。此外，如头孢克洛与头孢克肟混淆差错也常见，注意头孢克洛为第二代头孢，头孢克肟为第三代头孢，后者不适用于金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为主要致病菌的外伤患者的预防用药，了解二者的不同特点也有助于预防发药差错。
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7.部分调剂人员对药品服用时间(餐前、餐中、餐后)总是不重视，如果发药时交代有误亦属于发药差错。笔者医院就发生过因药师服药时间交代与处方不符，导致患者不满的事件。药师应按照医师处方的服药时间给予相同交代，如果觉得医师处方错误，可请教上级药师或领导，或直接与医师联系，而不是无所谓，或不看医师处方自己凭印象选择服用时间。
管理学规律告诉我们，每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。事故的发生是量的积累的结果，再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。希望我们广大药师共同努力，确保患者的用药安全。
(作者单位：福建省宁德人民医院药剂科)
□ 李枝端, 百拇医药
近日某院药房发生一起严重处方调配差错，药师误将处方上的“利托君”看为“利可君”发出，所幸在患者服药前发现，未造成伤害。差错发生的经过是这样的：
一日上午，药师王某在调剂一名先兆早产患者的处方(盐酸利托君10毫克×10片/盒×1盒，用法：10毫克/次，每4小时1次；孕康颗粒8克×6袋/盒×3盒，用法：8克/次，3次/日)时，将利托君误发为利可君，当班核对药师也未发现。直至患者回家准备服药时，因核对发现药品与处方不符，随即返回药房反映，才得以避免药害事件发生。经了解，该调配药师是因为给患者发药时正好有熟人打扰，导致发药错误。
通过总结这一事件，笔者对预防此类差错的再次发生有一些建议。
1.对于未发生严重后果的差错事故，希望在医院内部建立一套可行性的“非惩罚报告制度”，以鼓励医务人员主动报告，避免因隐瞒而导致更大错误的发生。医院收集不良事件信息不是为了惩罚个人，而是通过发现错误根源，进一步完善细节，从而阻止因人为错误引发的严重后果。医疗本身就是高危险性行业，也应该向其他高危险性行业学习，集中精力于发现并弥补管理方面的各种漏洞，最大限度减少管理体系中错误发生的可能性。
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2.利托君与利可君名称相似，为易混淆药品，应在药品字典中添加二者的商品名称以示区分。医院药剂科应对名称相似、包装相似等易混淆药品予以明显标识并分开存放，同时组织大家业务学习注意区分。如对类似药品0.4毫克的叶酸片(主要为妊娠期妇女预防用药，可预防胎儿先天性神经管畸形)与5毫克的叶酸片(主要为叶酸缺乏治疗用药，只有特殊疾病状态下才用于妊娠期妇女)亦应增加商品名予以区分。
3.一份来自澳大利亚的研究数据表明，发药时被打断，会导致出错风险增加。调查显示，发药中被打断1次，出错风险即增加12%~13%；如果在一次药物处理中被打断3次，出现临床错误(如给药错误、用药剂量错误等)的可能性达40%，而导致操作失误(如没有核对患者身份、不看药物标签等)的可能性则高达85%。因此，提醒调配与核对药师注意：调剂处方时应尽可能避免被打断，包括来自院内熟人与窗口患者的干扰，也包括同事之间不闲聊，免致影响他人与自身；若被打断，则应提醒自己加倍细心，避免失误，最好自行再重新核对一遍。
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4.根据工作量，门诊取药窗口宜安排2名药师，住院取药窗口安排1名药师从事核对，核对药师应专职专用。核对药师要尽快把已调配处方发给患者，一方面减少患者等候时间，另一方面窗口患者少了，相应干扰就会减少。因此强调，核对药师首要工作是核对，只有在空闲时间才能兼做调配!若核对药师因身体不适等各种原因导致注意力不能集中时，需及时提出，药剂科应更换核对人员。
5.好的工作程序对用药安全至关重要，如果药房调剂流程做得足够规范，调配、核对发药各司其职，那么处方调剂出门差错就会比之前呈几何倍数下降。住院药房调剂也应强调进一步规范，核对人员核对用药医嘱单后应转存至专门的储药箱，而不得将已核对、未核对的药品混合放置或无法区分!这样不至于忙中出错，有助于减少住院窗口误取药(如其他科室药品)、少取药(如同时开具针剂、口服药、其他剂型药品，而只取其一)等差错发生。
6.处方不管是调配、核对环节，均要求进行审核，尤其是用药适宜性的审核，包括临床诊断与处方用药的相符性。笔者医院曾发生过多起医师疏忽开错药的实例，有些是调配药师发现的，有些则是核对药师发现才予以拦截的。这样的错误处方若患者误用，药师是有很大责任的。在前面的实例中，利托君为妇产科给予妊娠20周以后妇女防早产的药物；利可君为促白细胞增生药，多用于甲亢患者等。如果当事药师能够做到认真审核临床诊断与处方用药的相符性，会很有可能避免此类差错。此外，如头孢克洛与头孢克肟混淆差错也常见，注意头孢克洛为第二代头孢，头孢克肟为第三代头孢，后者不适用于金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为主要致病菌的外伤患者的预防用药，了解二者的不同特点也有助于预防发药差错。
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7.部分调剂人员对药品服用时间(餐前、餐中、餐后)总是不重视，如果发药时交代有误亦属于发药差错。笔者医院就发生过因药师服药时间交代与处方不符，导致患者不满的事件。药师应按照医师处方的服药时间给予相同交代，如果觉得医师处方错误，可请教上级药师或领导，或直接与医师联系，而不是无所谓，或不看医师处方自己凭印象选择服用时间。
管理学规律告诉我们，每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。事故的发生是量的积累的结果，再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。希望我们广大药师共同努力，确保患者的用药安全。
(作者单位：福建省宁德人民医院药剂科)
□ 李枝端, 百拇医药