基本医疗卫生保障制度在基层运转的模式(1)
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2012年4月25日
摘要：在“四医联动”基本医疗保障制度的政策支持下，以“四医联动”对象家庭为切入口，通过引导“四医联动”家庭成员到社区(家庭医生)首诊、根据需要定向转诊，上海市长宁区逐步探索建立有序诊疗机制，逐步实现定点医疗、社区首诊、梯度就诊的政策突破。长宁区的经验为新医改政策在基层的实施和创新提供了一个值得借鉴的模式。
关键词：基本医疗卫生；四医联动；家庭医生；制度经验；上海长宁
中图分类号：R197
作为新医改政策系统的核心之一，基本医疗卫生保障制度发展不仅需要应对几个关键的衔接问题，即公共卫生和基本医疗的有机衔接、基本医疗卫生服务体系与医疗保险的衔接、服务体系和保险及贫困医疗救助之间的衔接等，而且还有解决不同系统衔接的相关激励问题(赵德余，2007；2010)。上海市长宁区作为我国社区卫生服务改革的先行试点区，其社区卫生服务的发展与完善在经历了外在形态建设、管理机制建设、运行机制建设和全科服务模式的构建等阶段之后，探索家庭责任医生制度为回应和解决上述新医改继续深化中面临的核心衔接问题奠定了良好的基础(张平等，2007；2011)。2007年，长宁区在深化社区卫生服务改革的基础上，在全国率先提出了实施家庭责任医生制度、提供家庭医生服务的理念，并选取周家桥街道社区卫生服务中心进行试点，2009年，又选取程桥街道社区卫生服务中心进行扩大试点，并于2010年总结试点经验在全区推广家庭责任医生制。
, 百拇医药
一、家庭医生责任制的设计与实施路径
长宁区探索家庭医生服务制度的实施路径，主要是根据社区卫生服务中心的发展水平和居民对社区卫生服务的实际需求，通过对人群的划分，分阶段、分步骤地推进家庭医生的实施；通过对服务内容的划分，分程度、分特色地覆盖家庭医生相关服务。
(一)逐层覆盖的时间路径
长宁区立足人群实际和医疗卫生服务的需求，将家庭医生制度的推进过程按照人群的覆盖顺序和时间进度五层同心圆结构分阶段、分步骤地开展。首先，以“四医联动”人群(困难群体)为切入点和突破口探索实施家庭医生制度，采取“基本医疗保险+基本医疗服务+政府医疗救助+社会组织医疗帮困”的基本医疗保障措施，缓解困难家庭、困难人员就医问题，通过“四医联动”的相关优惠政策的实施，率先在贫困人群中探索建立家庭医生定点医疗制和社区首诊制，开展双向转诊实现梯度就诊，引导“四医联动”人群有序就医。
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在家庭医生制度覆盖“四医联动”特殊人群之后，结合不同人群对社区卫生服务的需求情况，首先选择慢性病管理对象、残疾人等已经在社区接受了公共卫生等相关的社区卫生服务的人群进行推广，这些人群对于社区中心提供的慢性病管理、残疾人管理等公共卫生服务有较大的需求，或已经建立了较为稳定的关系，推行家庭医生制度也较为容易。之后，将范围扩大到辖区内的老年人等重点管理对象，以开药拿药的基本医疗为工作突破口，结合基本医疗开展公共卫生服务，将这部分人群纳入家庭医生的服务范围。依托家庭医生制服务，进而推广到对慢性病管理对象、残疾人、老年人等重点管理对象的家庭，逐步将家庭中高血压、糖尿病、肿瘤病人全部纳入干预随访管理范围。最后，随着家庭医生制度的逐级推广、逐层覆盖，通过同心圆的不断外延分步骤、分阶段、分重点地推广覆盖到全部家庭人群。
(二)按需服务与程度路径
在现阶段，考虑到以上不同人群的不同需求以及社区卫生服务的实际发展情况，针对不同的人群提供不同的服务。一是为“四医联动”对象(困难群体)开展签约式服务。以“四医联动”对象为切入口，实施家庭医生签约式服务：家庭医生依照协议提供服务，给予医疗费用减免等优惠措施；通过医疗费用减免等优惠措施，实施定点医疗和社区首诊；根据患者病情开展梯度就诊。二是为有需求的重点人群家庭开展约定式服务。为慢性病患者、老干部、归侨重点人群家庭，提供约定式服务：为其提供随访、预约和健康干预服务，并逐步引导家庭成员到社区首诊、参与社区健康自我管理小组活动。三是以“按需服务、分类服务”为原则，逐步扩大服务覆盖面。以 “按需服务、分类服务”为原则，服务对象由“四医联动”对象家庭、慢性病患者家庭，逐步向60岁以上老年人家庭、全人群家庭扩展，积极引导责任区居民利用社区卫生服务。
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二、长宁区家庭医生制的政策突破与模式优化
(一) 政策突破点
在 “四医联动”基本医疗保障制度的政策支持下，以“四医联动”对象家庭为切入口，通过引导“四医联动”家庭成员到社区(家庭医生)首诊、根据需要定向转诊，逐步探索建立有序诊疗机制，逐步实现定点医疗、社区首诊、梯度就诊的政策突破。
定点医疗。“四医联动”基本医疗保障资金，由现有市、区医疗救助专项资金和区叠加医疗救助专项资金、临时救助专项资金、社会募集资金和相关医疗保险减负、报销或补助的返还金构成。通过整合医疗相关经费资源，实施定点医疗优惠政策，向辖区内的贫困人口提供价廉、优质的家庭医生服务，通过优惠措施引导“四医联动”特殊人群定点医疗，有序就诊。
社区首诊。以“四医联动”对象为切入口，通过医疗费用减免等优惠措施，引导签约对象到户籍地所属街道社区卫生服务中心实施社区首诊。为了给社区首诊创造更加有力的环境和条件，多家社区都开展了实施家庭医生制预约门诊的探索和尝试。
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梯度就诊。结合“四医联动”推行工作，强化“3-2-1”区域卫生协同服务体系，签约家庭保障对象在中心由家庭医生接诊，根据患者病情予以全科诊疗、家庭病床、住院治疗及区域定点医疗机构转诊，实现梯度就诊。
(二)家庭医生服务模式的优化
长宁区积极推进家庭医生多种特色试点工作，各社区卫生服务中心围绕家庭医生制主题，因地制宜、积极申报、开展试点项目，内容涉及家庭医生“13533”工作法、健康教育、健康门诊、慢性病管理等方面，实现了家庭医生服务的一种全新服务和质的转变。
家庭医生工作室“13533”工作法，即以社区居民健康管理为中心(1个中心)，依靠全科团队与中心的协同、中心与其他医疗机构的技术服务协同以及与社区资源的社区协同所产生的3个协同，向患者提供约定式、互动式、跟踪式、关怀式、监测式的5类服务，以建立与社区居民长期稳定的服务关系、健康促进的伙伴关系以及与重点人群的重点服务关系的3类关系，最终达到体现健康促进、体现和谐医患、体现政府服务意识的3个效果。
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家庭医生健康教育“5S”工作法，即通过引入5 S现场管理方法应用于家庭健康教育领域，形成家庭医生对于社区居民家庭开展健康教育的工作法。通过培训家庭医生具体实施，遵从5S管理的五大步骤，帮助消除或减轻影响健康的危险因素、建立健康环境和健康路径。
家庭医生健康门诊，即以系统整体论为方法论，以人为本、以健康为中心，向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务的新型服务模式，注重病人参与决策与管理，注重运用健康档案、信息化技术提高慢性病管理率、控制率、有效率。
“社区慢性病立体化管理”模式，是以家庭医生为核心，以社区全科团队为平台，以信息化为基础的社区慢性病防治模式。家庭医生通过立体化的慢性病管理，即防治一体化管理、患者-家庭系统化管理、信息化全程动态管理三个手段，使慢性病患者在社区得到系统、规范的治疗和干预，使家庭医生成为社区慢性病患者及其家庭值得信赖的健康管理者。
三、基本医疗卫生服务组织模式的重构:长宁区家庭医生制度运行的配套措施, 百拇医药(江萍 赵德余)
关键词：基本医疗卫生；四医联动；家庭医生；制度经验；上海长宁
中图分类号：R197
作为新医改政策系统的核心之一，基本医疗卫生保障制度发展不仅需要应对几个关键的衔接问题，即公共卫生和基本医疗的有机衔接、基本医疗卫生服务体系与医疗保险的衔接、服务体系和保险及贫困医疗救助之间的衔接等，而且还有解决不同系统衔接的相关激励问题(赵德余，2007；2010)。上海市长宁区作为我国社区卫生服务改革的先行试点区，其社区卫生服务的发展与完善在经历了外在形态建设、管理机制建设、运行机制建设和全科服务模式的构建等阶段之后，探索家庭责任医生制度为回应和解决上述新医改继续深化中面临的核心衔接问题奠定了良好的基础(张平等，2007；2011)。2007年，长宁区在深化社区卫生服务改革的基础上，在全国率先提出了实施家庭责任医生制度、提供家庭医生服务的理念，并选取周家桥街道社区卫生服务中心进行试点，2009年，又选取程桥街道社区卫生服务中心进行扩大试点，并于2010年总结试点经验在全区推广家庭责任医生制。
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一、家庭医生责任制的设计与实施路径
长宁区探索家庭医生服务制度的实施路径，主要是根据社区卫生服务中心的发展水平和居民对社区卫生服务的实际需求，通过对人群的划分，分阶段、分步骤地推进家庭医生的实施；通过对服务内容的划分，分程度、分特色地覆盖家庭医生相关服务。
(一)逐层覆盖的时间路径
长宁区立足人群实际和医疗卫生服务的需求，将家庭医生制度的推进过程按照人群的覆盖顺序和时间进度五层同心圆结构分阶段、分步骤地开展。首先，以“四医联动”人群(困难群体)为切入点和突破口探索实施家庭医生制度，采取“基本医疗保险+基本医疗服务+政府医疗救助+社会组织医疗帮困”的基本医疗保障措施，缓解困难家庭、困难人员就医问题，通过“四医联动”的相关优惠政策的实施，率先在贫困人群中探索建立家庭医生定点医疗制和社区首诊制，开展双向转诊实现梯度就诊，引导“四医联动”人群有序就医。
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在家庭医生制度覆盖“四医联动”特殊人群之后，结合不同人群对社区卫生服务的需求情况，首先选择慢性病管理对象、残疾人等已经在社区接受了公共卫生等相关的社区卫生服务的人群进行推广，这些人群对于社区中心提供的慢性病管理、残疾人管理等公共卫生服务有较大的需求，或已经建立了较为稳定的关系，推行家庭医生制度也较为容易。之后，将范围扩大到辖区内的老年人等重点管理对象，以开药拿药的基本医疗为工作突破口，结合基本医疗开展公共卫生服务，将这部分人群纳入家庭医生的服务范围。依托家庭医生制服务，进而推广到对慢性病管理对象、残疾人、老年人等重点管理对象的家庭，逐步将家庭中高血压、糖尿病、肿瘤病人全部纳入干预随访管理范围。最后，随着家庭医生制度的逐级推广、逐层覆盖，通过同心圆的不断外延分步骤、分阶段、分重点地推广覆盖到全部家庭人群。
(二)按需服务与程度路径
在现阶段，考虑到以上不同人群的不同需求以及社区卫生服务的实际发展情况，针对不同的人群提供不同的服务。一是为“四医联动”对象(困难群体)开展签约式服务。以“四医联动”对象为切入口，实施家庭医生签约式服务：家庭医生依照协议提供服务，给予医疗费用减免等优惠措施；通过医疗费用减免等优惠措施，实施定点医疗和社区首诊；根据患者病情开展梯度就诊。二是为有需求的重点人群家庭开展约定式服务。为慢性病患者、老干部、归侨重点人群家庭，提供约定式服务：为其提供随访、预约和健康干预服务，并逐步引导家庭成员到社区首诊、参与社区健康自我管理小组活动。三是以“按需服务、分类服务”为原则，逐步扩大服务覆盖面。以 “按需服务、分类服务”为原则，服务对象由“四医联动”对象家庭、慢性病患者家庭，逐步向60岁以上老年人家庭、全人群家庭扩展，积极引导责任区居民利用社区卫生服务。
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二、长宁区家庭医生制的政策突破与模式优化
(一) 政策突破点
在 “四医联动”基本医疗保障制度的政策支持下，以“四医联动”对象家庭为切入口，通过引导“四医联动”家庭成员到社区(家庭医生)首诊、根据需要定向转诊，逐步探索建立有序诊疗机制，逐步实现定点医疗、社区首诊、梯度就诊的政策突破。
定点医疗。“四医联动”基本医疗保障资金，由现有市、区医疗救助专项资金和区叠加医疗救助专项资金、临时救助专项资金、社会募集资金和相关医疗保险减负、报销或补助的返还金构成。通过整合医疗相关经费资源，实施定点医疗优惠政策，向辖区内的贫困人口提供价廉、优质的家庭医生服务，通过优惠措施引导“四医联动”特殊人群定点医疗，有序就诊。
社区首诊。以“四医联动”对象为切入口，通过医疗费用减免等优惠措施，引导签约对象到户籍地所属街道社区卫生服务中心实施社区首诊。为了给社区首诊创造更加有力的环境和条件，多家社区都开展了实施家庭医生制预约门诊的探索和尝试。
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梯度就诊。结合“四医联动”推行工作，强化“3-2-1”区域卫生协同服务体系，签约家庭保障对象在中心由家庭医生接诊，根据患者病情予以全科诊疗、家庭病床、住院治疗及区域定点医疗机构转诊，实现梯度就诊。
(二)家庭医生服务模式的优化
长宁区积极推进家庭医生多种特色试点工作，各社区卫生服务中心围绕家庭医生制主题，因地制宜、积极申报、开展试点项目，内容涉及家庭医生“13533”工作法、健康教育、健康门诊、慢性病管理等方面，实现了家庭医生服务的一种全新服务和质的转变。
家庭医生工作室“13533”工作法，即以社区居民健康管理为中心(1个中心)，依靠全科团队与中心的协同、中心与其他医疗机构的技术服务协同以及与社区资源的社区协同所产生的3个协同，向患者提供约定式、互动式、跟踪式、关怀式、监测式的5类服务，以建立与社区居民长期稳定的服务关系、健康促进的伙伴关系以及与重点人群的重点服务关系的3类关系，最终达到体现健康促进、体现和谐医患、体现政府服务意识的3个效果。
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家庭医生健康教育“5S”工作法，即通过引入5 S现场管理方法应用于家庭健康教育领域，形成家庭医生对于社区居民家庭开展健康教育的工作法。通过培训家庭医生具体实施，遵从5S管理的五大步骤，帮助消除或减轻影响健康的危险因素、建立健康环境和健康路径。
家庭医生健康门诊，即以系统整体论为方法论，以人为本、以健康为中心，向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务的新型服务模式，注重病人参与决策与管理，注重运用健康档案、信息化技术提高慢性病管理率、控制率、有效率。
“社区慢性病立体化管理”模式，是以家庭医生为核心，以社区全科团队为平台，以信息化为基础的社区慢性病防治模式。家庭医生通过立体化的慢性病管理，即防治一体化管理、患者-家庭系统化管理、信息化全程动态管理三个手段，使慢性病患者在社区得到系统、规范的治疗和干预，使家庭医生成为社区慢性病患者及其家庭值得信赖的健康管理者。
三、基本医疗卫生服务组织模式的重构:长宁区家庭医生制度运行的配套措施, 百拇医药(江萍 赵德余)