《柳叶刀》：中国医改具全球影响力
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□ 黄天香 任丽梅
在国际权威医学杂志《柳叶刀》最近发行的一期中国专刊中有文章指出，中国医改将为全球卫生改革树立样板；中国医疗卫生服务的公平性和可及性取得积极进展。文章的作者同时认为，中国医改面临诸多挑战，需稳步推进改革并不断增强执行力。
英国牛津大学叶志敏教授等以及世界卫生组织萨拉·巴贝尔、金·博尔玛等在这一期专刊上发表的文章，对中国医改三年的进展和初步成效进行了分析和评价。
叶志敏教授等著述的《关于中国新医改的初步评价》一文，针对中国2009年启动的宏大而复杂的医改，从背景、目标、优先领域和策略以及三年实施进展、成绩、问题与挑战等方面进行了深度阐述和分析。文章认为，从2009年至今，中国在短时间内基本实现医保的全民覆盖是一个奇迹，对追求全民医保的其他国家来说堪称典范，其系统性战略、改革进程、解决方案和经验教训，将丰富全球医改成果。
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萨拉·巴贝尔等著述的《2003~2011年中国卫生服务可及性及经济保护变化分析：断面研究》一文，利用2003年、2008年和2011年的相关调查数据，对中国卫生服务的可及性等进行了研究。文章认为，中国基本医保覆盖面和报销比例的不断扩大和提高，促进了城乡居民尤其是农村居民对住院服务利用的增加，医疗卫生服务的可及性和医保覆盖的公平性均有重大进展。
方向正确
上述文章指出，中国医改正沿着正确的方向前进，三年实施了众多政策措施，医疗卫生服务的可及性和公平性发生了可喜的变化，为实现到2020年人人享有基本医疗卫生服务的改革目标奠定了基础。
改革的优先领域和策略的提出基于中国国情。文章指出，尽管基本医疗卫生服务的广泛覆盖是世界各国共同追求的目标，但中国医改的优先领域和策略的提出，却是基于其改革所面临的环境——“看病难、看病贵”，以及在地区、人群和城乡之间逐渐增加的医疗卫生服务与医疗卫生资源不公平性等一系列问题。在对存在问题及其成因进行深入分析的基础上，中国提出了“保基本、强基层、建机制”的改革路径和五项重点改革任务。
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一是政府在基本医疗卫生制度中的责任得到强化。中国新医改的基本原则之一就是强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，尤其是把基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供，促进公平性的提升，与中国构建和谐社会的理念相一致，也标志着过去20多年市场化路径的转变。
二是全民医保使城乡居民对卫生服务的利用增加。值得称赞的是，中国医改在非常短的时间内基本实现医保的全覆盖，报销范围从住院服务向门诊服务延伸，对一些特定的慢性病和重点疾病，政府还提供直接补助或额外的补偿，并且为低收入家庭提供医疗救助。全民医保体系的建立，使医疗卫生服务的利用和可及有了明显改善。
三是农村、贫困地区以及弱势群体得到优先保障。上述文章指出，中国政府将卫生投入优先投向公共卫生、基层卫生。农村地区和贫困地区的财政转移支付，使弱势群体的卫生需求得到重点保障，医疗卫生服务提供的公平性得到改善。其一，逐步建立对贫困地区和弱势群体的再分配机制。中央财政直接对中西部地区的基本医保和公共卫生人头费进行补助，如宁夏，人均200元的居民基本医保政府补助，分别由中央、省级、市县财政各承担124元、68元和8元，而东部地区则主要由省、市、县三级财政分担。政府还对农村特殊群体实施多项重大公共卫生干预项目，经费来自中央财政的专项转移支付。其二，致力于提高卫生资源的配置效率。政府直接增加投入用于基层医疗卫生机构建设和卫生人力资源的改善，重点向农村地区倾斜。改善卫生人力资源分布不均的措施包括规范化培养、定向免费培养、招聘执业医师、转岗培训等。其三，不同地区和不同收入居民的服务公平性得到提高。
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面临挑战
上述文章指出，医改是一个复杂的、动态的过程。中国医改的实施面临诸多挑战，而且没有直接的、现成的方法可循。
一是医保覆盖面的扩大，不足以保障居民获得可负担的医疗卫生服务。现有的许多证据表明，如果不能有效控制不适当的医疗服务和过快增长的医疗费用，没有哪一项医保制度可以得到可持续性发展，患者也将无法承担高成本的医疗服务。
二是公立医院改革的关键，是对其治理结构和激励机制进行实质性改变。中国公立医院历史上形成了复杂的治理结构，来自不同部委的相关政策规定有时相互冲突，公立医院的功能、社会责任和义务也是不明确的。现阶段不合理的收费标准和药品加成政策，诱使医生对无明显临床症状的患者过度使用检查和药物，从而导致医疗卫生费用过快增长。如果在这些问题上放慢改革脚步，将威胁到为居民提供可负担的、成本效果好的医疗卫生服务这一目标的实现。
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此外，基本药物制度实施仍处于初期，需进一步研究分析和巩固完善；基层人力资源短缺，尚未完全承担起居民健康“守门人”的作用；缺乏资金、信息利用和技术知识的支撑，地方政府医改政策的执行能力不足。
稳步推进
上述文章总结并提出了几条可供中国参考的政策路径。
一是建议坚持把公益性放在公立医院改革的首位，改革政府治理模式，取消药品加成，实施药品零差率政策，调整医疗服务项目收费标准，进行总额预付、病种付费等支付方式改革。
二是建议调整改革步伐。在保持投入总量不减少的前提下，适当放缓投入增长速度，把投入的资源转化为具有成本效益的服务，注重建立全科医生“守门人”制度，建立激励机制，鼓励提供防治结合、成本效益好的服务。
三是建议中国为各级政府设定的改革目标，由投入指标转为产出或结果指标，如居民健康改善情况、服务质量、患者满意度、患者经济负担的减轻等。
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四是建议对改革的成本和效益进行科学、独立的评估和监测，一方面可以增强各级政府和医务人员的责任感，另一方面通过不断巩固完善，确保改革执行不走样，以实现预定的改革目标。
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《柳叶刀》发表的上述文章分析，2009年~2011年年底，约50%的中国卫生投入用于基本医保的覆盖，30%用于供方的基础设施建设、农村和城市社区卫生人员的培训，另外的10%~16%用于公共卫生服务的提供。为有效监测改革进展，中国还对每一级政府设定了要达到的医改目标。在2009年~2011年间，大部分目标是基于投入提出的，地方各级政府的卫生投入责任大大加强。
调查数据表明，2003年~2011年，中国的医保覆盖率从29.7%增加到95.7%，城乡居民住院率增加了2.5倍(农村地区和中西部地区增幅更大)，住院费用报销比例提高了3倍(农村地区提高了7.5倍)，农村产前保健利用情况明显改善，83.3%的人15分钟内能够到达最近的医疗点。
另有调查数据显示，2011年，中国不同收入人群之间在门诊和住院利用、产前保健以及住院报销比例方面的差距已经缩小或者消失，在住院分娩方面已经几乎不存在城乡差异，因经济困难提前出院人数比例大幅下降。, http://www.100md.com