中国医改：喝彩与期待同在
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□ 陈秋霖
国际权威医学杂志《柳叶刀》上月刊发了一期中国专刊，对中国医改三年的进展和初步成效进行了分析和评价，加上2011年10月~12月，摩根银行、世界卫生组织、美国国际战略研究中心相继发布关于中国医改进展评估的报告，表明中国新的医改确实对全球产生了影响。
总体而言，国际学术界、相关国际机构都对中国新医改的进展和阶段性成果给予了很高的评价。这样的高度评价建立在适应国情的中国医改大政方针的制定、稳步扎实的推进和初步取得的成效之上。
最佳观察案例
中国医改最受国际肯定的是正确的改革方向。
中国的新医改在方向上最大的调整是改革目标向健康回归，将健康作为医疗卫生体制改革、医疗卫生体系重构的最终目标。正是基于这样的定位，才引出了公共医疗卫生公益性和政府主导、政府和市场相结合的改革基调，才制定了更强调公平、向农村和基层倾斜的改革策略。
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政府强化了在医疗卫生领域的责任，在医疗筹资保障、公共卫生服务、药品流通使用和基层卫生服务体系等方面都制定了配套措施。政府医疗卫生投入的增加，是不争的事实。虽然我国公共财政支出中卫生支出的比重远低于国际平均水平，甚至低于低收入国家平均水平(10%左右)，但新医改以来，这一比重逐渐提高，从2008年的4.4%，提高到2011年5.8%。中央财政支出中卫生支出的比重也逐步提高，2011年达到3.1%。虽然这一比例和国际比较仍然很低，但是毕竟2006年之前只有0.2%左右，进步能够看到。
国际上较高的评价还基于在中国的新医改中，政府的责任得到强化，同时，“保基本”、“强基层”被作为改革的重点，资源向长期被忽视的农村、基层倾斜，农村、贫困地区以及弱势群体得到优先保障，基层医疗卫生服务体系得到重构和改善。医改三年以来，中国医疗卫生服务的可及性和公平性发生了可喜的变化，为实现到2020年人人享有基本医疗卫生服务的改革目标奠定了基础。
这样的改革方向定位，正是国际医疗卫生制度发展的趋势，是世界卫生组织等国际机构近年来对各国医疗卫生改革的期待。粗略地分一下，现代医疗卫生制度在发展中经历了三个思潮：
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第一个思潮是二战以后将覆盖全民的医疗卫生服务和保障作为国家福利。作为市场经济的一种自我调整，二战后欧洲国家纷纷建立起国家福利体系。这一思潮到1960年代达到一个新的高潮，成为当时社会运动的一个分支。加拿大建立了全民医疗保险体系，美国建立了针对老人和穷人的联邦医疗保险和穷人医疗救助制度。这个思潮一直延续到上个世纪70年代末，1978年《阿拉木图宣言》提出了人人享有卫生保健的目标。
进入上个世纪80年代，受激进主义和新自由主义经济政策的影响，全球医改也进入第二个思潮，竞争成为改革的主旋律，商业化、契约化、分权化、私有化等市场化改革策略在各国得到不同程度、不同范围的实践。作为对新凯恩斯主义(凯恩斯的经济理论认为，宏观的经济趋向会制约个人的特定行为)和国家福利制度的反思和调整，这些改革策略有利于提高医疗卫生体系的效率，尤其是医疗卫生机构的微观运行效率。但矫枉过正，很多国家的政府卸去了在医疗卫生领域本应承担的责任。这些市场化的改革，没有提高医疗卫生体系的宏观效率——以较低的投入获得更大的健康产出，甚至离这一根本目标更远了。
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之后，全球医改进入了第三次浪潮。从2000年世界卫生报告对全球医疗卫生体系的绩效进行排名开始，之后的世界卫生报告主题又回到《阿拉木图宣言》的理念，强调人人享有、全民覆盖，强调初级卫生保健，强调政府在医疗卫生领域的责任。
基于这样的医改主题和方向，中国医改无疑是最佳的观察案例之一。这样说不仅仅因为中国是人口最多的发展中国家，是一个转型中的大国，中国的改革经验和教训可被其他国家借鉴，还因为中国在健康和医疗卫生方面的国际形象发生了天翻地覆的转变。在1978年的阿拉木图会议上，中国作为探索人人享有卫生保健的典范，被推为榜样；而30年后，在2008年的世界卫生报告中，中国却已然是一个积弊颇多的典型。从政府提供服务模式到明显的利益驱动提供服务模式，中国的医疗卫生体制经历了两个截然不同的发展阶段。国际上期待，从2009年启动的中国医改，可以找到一条更合理的政府和市场相结合的中国医改道路。
客观看待问题
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虽然国际上对中国医改三年来的进展和阶段性成果都给予了很高评价，但是，“看病贵、看病难”等问题的解决离中国公众的期待显然还有距离。
自2003年以来，中国政府不断增加对医疗卫生的投入，个人卫生支出占卫生总费用的比重逐渐下降，但是近几年卫生总费用的上涨很快，因此个人医疗卫生支出水平继续较快增长，2009、2010年个人卫生支出对卫生总费用增长的贡献率基本维持在2008年的水平。医患矛盾也时有发生。当然，这并不能否定医改的成效。
首先，客观地讲，不同人群在医改中的获益程度不同，评价也自然有所不同。一方面，“保基本”、“强基层”优先体现的是公平，新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险和基层医疗服务体系的建设，让农村人口、城市低收入人口从医疗保障和服务条件较差的状况下，快速获得了一定程度的医疗保障和服务，相对于城镇职工和事业单位人群，他们的受益更为明显。医改成为很多地方城乡统筹改革实践的重要内容。另一方面，医改毕竟不只是做增量，必然会动一些“存量”，重新配置资源，医疗卫生体系中利益相关群体必然有得有失，有一些反对意见也是预料之中，尤其是在原有体制中获益最多的群体，最容易感到利益受损，因此反对意见更大。
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其次，这是由医改的阶段性决定的。全民覆盖的医疗卫生制度需分阶段建立。过去三年医改，基本上对应了第一阶段：实现基本筹资保障的全民覆盖，恢复基本医疗卫生服务网络。
从扩大医疗筹资保障覆盖的速度看，中国医改在较短时间内，使基本医疗保障的覆盖率达到95%以上，是一个很了不起的成绩。虽然我们的医保覆盖水平、报销范围和报销比例还有待提高，但这一成绩还是受到了国际上的高度关注和评价。谁也不能指望三年五项重点工作就能够解决所有问题，医改有待进一步推进。医改“十二五”规划标志着医改进入了第二阶段，期待接下来的四年，中国医改能够同样如期完成预定目标。
系统协调推进
当然，必须承认，医改中还有很多关键问题没有触及和解决，还有待进一步的配套措施出台。正如《柳叶刀》文章中对中国医改提出的一些建议：医疗卫生系统至少包括医疗卫生筹资体系、医疗卫生服务体系、医疗卫生监督管理体系，以及药品生产流通、医疗卫生人才培养等五个主要的子体系，其中，筹资体系、服务提供体系和监督管理体系是最为核心的组成部分，必须协同推进，才能最终实现改革目标。
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笔者认为，筹资体系、服务提供体系好比是一条船上的两个桨，监督管理体系就是船的舵。目前筹资体系的改革步伐更快，而服务提供体系的改革相对滞后。一个桨划水，就会原地打转。船舵出了问题，就会南辕北辙。此外，医改的核心之一是扭转医生和医院尽可能多开药、多提供医疗服务的逐利激励，也就是常说的“以药补医”和“以器械补医”机制。要通过财政投入机制、基本药物制度、医院补偿机制、医生人事制度等一系列配套改革“建机制”，开展破除“以药补医”的综合改革。在监督管理方面，要改变“九龙治水”的格局，促进五大体系的协调发展。
总之，国际上对中国医改的高度评价，既让我们感到鼓舞，也让我们能够借机反思。对于正确的做法，我们应当继续坚持并予以完善，对于不足之处，要清醒地认识到，既有客观原因造成，也有主观上的推动不力所导致，甚或有政策或制度的缺陷之处，对此要加以分析和改进。对于改革的阶段推进，可以更耐心点，但对于改革的配套协调，希望不要让老百姓等得太久。
(作者单位：北京大学国家发展研究院), 百拇医药