全民医保：梦想与现实(上)
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编者按
自2009年新医改方案公布以来的三年间，医改坚冰初破，中国大致完成了基本医疗保障的全民覆盖。但这三年对于这场波及中国社会所有利益方的新医改，仅能称之为“序幕”。如何更好地迈向全民医保制度？如何完善医保支付方式改革及公立医院补偿方式改革？医药行业身处其中又面临着哪些挑战？在中欧国际工商学院2012第八届中国健康产业高峰论坛上，业内权威专家纷纷就此建言献策，本版分上、下两期特摘编其中精华刊发，以飨读者。
中国医疗保障制度的进展与挑战
□ 胡晓义
我想从三个方面来和大家分享我对中国医保现实的理解和对中国全民医保这样一种梦想的追求。
历史进程和现状
从最近18年来看，中国医保进程分三个阶段，1994年“两江”试点开启了中国全民医保的进程，一直到2002年，我们的重点一直放在改革和重建职工基本医疗保险制度上。
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2003年之后，进入到第二个阶段，就是把基本医疗保障扩展到农村和城镇居民，这一过程到2008年是推进最为迅速的时期。
2009年之后，进入到第三个阶段，新医改方案出台，提出全民医保的理念，且要求医疗保障制度和医疗卫生领域的其他改革要配合进行。
到目前为止，我对中国医保的发展现状有三点理解：
第一，“三横三纵”的体系框架已基本形成。“三横”即托底层(有城乡社会医疗救助体系)；中间主体层，(有城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和“新农合”)；顶层补充医疗保险(公务员补助、企业补充保险、特殊人群、商业保险)。“三纵”即中间主体层中的三种保险制度。
第二，覆盖13亿以上中国人。到去年年底，中国参保人数已达13.05亿人，此外去年医疗救助8887万人次。
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第三，“321”医疗保险管理制度初步建立。即三个目录——基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录；两个定点——定点医疗机构9.7万家，定点零售药店11.6万家；一个改革——探索付费制度改革(大多数地方已经建立起总额预付，以及按病种、按人头、按项目付费的综合付费方式)。
由此可以看出中国医保体系建设的特点：
其一，用十几年时间基本建成覆盖十几亿人的庞大体系。这十几年来我们的决策层密集地做出了一些部署来推进制度的建设，医疗保障制度推进节奏很快。
其二，分类建设。“新农合”2003年开始试点，2008年在全国推开；城镇居民基本医保2007年开始试点，2009年在全国推开；医疗救助2003年建立农村医疗救助制度，2005年建立城市医疗救助制度。
这不是一种碎片化推进方式，而是中国的某一个特定历史阶段的实际情况决定的。另外我们也看到，所有的制度建设都是通过先试点再逐步推开，这也体现了中国改革开放“摸着石头过河”的方式。
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其三，低水平起步，逐步提高。就“新农合”和居民医保的财政补助水平变化来说，2007年，人均每年只有40元的补助，而到今年，人均补助240元。这让中国数以亿计的城乡居民有了基本医疗保障。
城镇居民医保和“新农合”的住院医疗费用报销比例也在逐步提高。2007年不到40%，到2011年已超过60%。
除此之外，受益范围从住院保障项目逐步扩大到门诊大病，再扩展到门诊普通疾病。受益人次也在不断增加，仅就城镇享受医保待遇来看，2005年只有4.77亿人次实际享受医保待遇，而2011年这一数字上升到12.25亿人次。2011年“新农合”受益人次达13.15亿。
面临四大挑战
第一个挑战是人口老龄化。据统计，2011年，在职工医保参保人中，在职职工占75.1%、退休职工占24.9%，但在住院费用构成比例中，在职职工仅占40.1%，退休职工却占了59.9%。因此，尽管医保基金结余不少，但未来的支出压力将持续增大。
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第二个挑战是职工医保、居民医保和“新农合”三大险种不仅筹资水平、待遇水平差异巨大，而且同一险种的地区差异也非常明显。比如职工医保全国平均结余基金可以支付全部参保人16.8个月的医保费用，但结余最多的省份可以支付35.5个月，而最少的地区几乎没有结余。
第三个挑战是我国人口流动性不断增强，导致现行医保体制和政策难以完全适应。1.5亿农民工在城镇就业，其本人及子女介于城乡医保制度之间，导致医保关系难以接续，异地安置退休人员的异地就医问题也异常突出。造成这些问题的根本原因并不是技术系统是否畅通，而在于地区之间经济和社会发展差异太大。
第四个挑战是有限的医保基金正面临着多方利益博弈。医保基金逐渐成为医疗机构主要收入来源，2011年，医保基金支付资金已占全国医疗机构总收入的56%，医保保证供给与控制费用的双重责任加重；医保服务机构满足参保者便捷性诉求与防范欺诈风险的双重责任加重；面对窃取和倒卖私密信息为业的团队孳生，医保管理机构对信息的集中和日益精细的管理与确保信息安全的责任也在不断加重。
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四项重点任务
要圆全民医保的梦，就要弄清医保体系完善的方向和重点。我认为必须坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针；基本目标是人人享有基本医疗保障；基本要求是全面提升全民医保的质量。
一是统筹城乡医疗保障体系。统筹制度安排，理顺管理体制(彰显公平、节约资源、外部监督)；统一信息管理系统(以医保为中心统一数据标准)；统筹安排筹资(缩小城乡间、地区间、制度间的差距)；统筹参保人员制度转换衔接。
二是进一步扩大并巩固基本医疗保险覆盖面。我们已经做的工作是全面解决历史遗留问题，正在做的工作是加大推进灵活就业人员、农民工等参保力度，而我们将要着力去做的工作是要探索建立适应全民参保的登记管理办法。
三是提高并均衡医疗保障待遇水平。随着经济发展，进一步提高封顶线——全面开展门诊费用统筹，逐步扩大三个目录保障范围；以城乡居民为重点提高住院医疗费报销比例——“十二五”期末达到75%左右，降低群众实际医疗费用负担；建立重特大疾病保障机制——探索利用基本医保基金购买大病保险或建立补充保险等方式；大力推进补充医疗保险——充分利用社会资源改进医疗保险服务。
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四是加强医疗保险管理。严格执行社会保险基金预算；提高医保统筹层次，增强基金共济能力，普遍实行市级统筹，支持省级统筹调剂；推行定点医疗机构分级管理等制度，医保机构对医疗机构的监管延伸到医生；改进支付方式，推行多种付费方式改革：住院、大病按病种付费为主；建立医保机构与医疗机构的谈判协商机制和风险分担机制。(讲者系人力资源和社会保障部副部长)
中国特色：基本医疗服务全民均等
□ 李 玲
中国曾经取得过令世人瞩目的医疗卫生方面的成就，1949年中国人均寿命只有35岁，到1978年就达到了68岁，在当时非常低的经济发展水平下，用非常有限的资源实现了全民基本医疗保障。所以我觉得医改的国际经验值得借鉴，国内的历史经验也值得借鉴。
那么如何实现中国特色的全民医保制度？
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挑战当前
什么是全民医保？简单的定义就是广度：人群覆盖；深度：服务覆盖(覆盖了多少服务内容)；高度：费用分担(风险分担能力有多强)。
以此来看，中国当前面临着两大挑战：
一是距离全民医保尚有一定距离。
从广度上来说，参保率存在被高估的可能。如重复参保、地方政府“被动扩面”和“虚报人头”现象存在。据推算，2010年我国约有1亿城乡居民重复参保。从深度上来说，保障范围有限，医保报销目录较窄，有待扩大。从高度上来说，实际报销比例不高，患者疾病负担下降不明显。
二是公平性有待改善。
首先是保障能力参差不齐。各类医保人员之间待遇差距较大：以江苏省为例，2011年职工医保平均报销比例为80%左右，居民医保平均报销比例为60%左右，而“新农合”的实际住院报销补偿约42%、门诊补偿为24%；统筹地区之间筹资水平差距较大：北京“新农合”的个人缴费每年60元左右，2012年政府预计补助460元，个人账户的筹资总额是520元。相比之下，广西桂林2012年筹资水平仅为290元，其中各级财政补助240元，个人缴费50元。
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其次是健康不公平问题仍然突出。医院医生根据患者医保类别提供不同治疗方案的现象明显；农村地区存在有保不医的行为：如粤西某市“新农合”农村居民由于手续复杂、对医疗费用不摸底和自身收入水平低等原因仍然不敢就医。城镇居民则对医保的利用率较高。因此，导致城乡实际健康差距扩大而非缩小。
面对中国非正规就业问题，发展不平衡问题，人口大国、老龄化与发展中国家问题，中国需要寻找一条“低成本、全覆盖、高效率”的全民健康保障道路。
走出特色
从理论上说，全民健康的两种保障职能是筹资保障与服务保障。筹资保障和服务保障的整合将能够提供更有效的医疗服务。
在这三年基层的医改探索中，不少地方发现仅仅有“新农合”，仅靠目前的投资水平，很难给老百姓提供一个有效的保障，所以一些地区整合利用所有资源，包括政府原来对医疗的投入、“新农合”的资金以及个人支付，改变医疗机构以药补医行为——实际上是在建立一个维护公益性的新制度，而且效果非常好。
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我认为，医保筹资体系在未来是一个国家、社会和个人的多元的筹资体系，它的着力点应该在医疗服务方，是以公立医疗服务体系为主导，多元办医为补充的服务体系。但是在公立医院这个平台上，无论你参与的是哪一项保险，基本医疗服务是可以全民均等的。这就是所谓中国特色的全民医保。因此需要我们长期内统一使用各项卫生经费，逐步整合两种保障职能。我们要做三件事：要建制度，逐步形成符合中国国情和百姓需求的健康保障模式，协调筹资保障改革和服务体系改革，加快公立医院改革；利用信息化手段，改善整个体系的运行效率，监管、筹资、服务方面都可以通过信息化实现高效率，有助于形成“预防、看病、用药、保险”一整套精细化管理模式。
另外，中国还有一个特色是其他国家没有的，就是中医药和中国的文化，因此也要综合我们的文化优势。希望未来中国特色的全民健康保障模式，能有效应对医疗费用的上涨，应对老龄化带来的医疗危机，希望这个梦想能在不远的将来得到实现。
(作者系北京大学国家发展研究院/中国经济研究中心经济学教授)
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总额控制：医保付费方式改革的重点
□ 姚 宏
我国医疗保险制度的发展和建设，以及我国医药卫生体制的改革，逐步对医疗保险制度的付费方式提出了新的要求。中国在上世纪90年代确立了社会主义市场经济体系，我们现在的医保制度建设和付费制度改革，也要适应市场经济体系。
我们对医疗费用的控制或者说改革，是不是就靠一个支付体系或者支付制度的改革就可以完成？我认为不是这样的。
面对的问题
这些年来，为什么我们难以建立或实行一个统一的支付制度改革呢？研究表明，对于保方来说，是由于缺少统一的付费方，缺乏直接结算，缺乏谈判机制，缺少统计数据；对于供方来说，是由于缺少诊断、质量标准，缺少分级医疗管理办法，病历质量不规范，价格体系不平衡。
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随着全民医疗保险体系的建立，据去年统计，医疗保险支付给医疗机构的资金已经占到全国医疗机构总收入的56%。在这样的情况下，应该说我们的支付制度改革的基础逐步建立，包括全民医保体系的建立、医保基金预算管理、医保基金和医疗机构直接结算、医保信息系统的建立和数据积累、医保服务协议管理和谈判机制的建立。今后，我们还需要完善分级医疗服务体系、医疗服务和医疗质量管理标准化以及医药收费制度改革。
国际医保付费方式改革的趋势，是逐渐地由保方和供方共同来分担风险和责任，逐步地把更多的权利通过卫生经济学评价交给医疗服务的提供者，也就是医生。医疗保险方更多的是做强化总额预算管理和控制；住院向病种组付费发展；门诊向按人头付费发展；而按项目付费和测算任何时候都是必要的。
不管采取什么付费方式，最后都会是一个综合性的或者是组合性的付费方式，在任何时候恐怕按项目付费都是不可避免的。而随着社会经济的发展，我们如何对项目进行测算，也是今后面临的问题。
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未来的走向
医保付费改革的总体思路已经在《关于进一步推进付费方式改革的意见》(63号文件)中体现，即门诊统筹与探索按人头付费结合；住院和门诊大病保障与探索按病种付费相结合；预算精确化管理与探索总额预付相结合。
支付制度改革需要研究的问题包括中国医保支付制度框架设计(保、供双方医疗费用管理体制、机制；医、患、保各自的责任和政策；付费办法和管理措施；相应的预算和财务制度)，相关标准的制定和改革，医疗质量的控制和管理，医疗机构体制、财务、人事、分配制度改革。
今年的重点是全面开展总额控制。预算管理下的总额控制不等于总额预付，各统筹地区与各种付费方式都要实行总额控制，细化分解到每一医疗机构、每一结算周期(近期：承认既往，长远：以收定支)，逐步建立透明公开的总额控制谈判机制，建立总额控制下的医疗质量控制和管理办法。
那么当前为什么要以承认既往来进行总额控制？首先我们要承认目前价格的不合理状态，也要承认临床路径在改革中难以依据测算，以及医保基金预算处于初级阶段，而大多数医院可以通过加强管理实现良性运转。在这种情况下，我们在基于承认既往、基于过去病人的流量和服务质量水平上，采取总额控制是有其合理性的。而且，这种方法可以调动医疗机构的积极性，使得医疗机构向内涵要效益，这是提高医疗质量的一个好办法。
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今后要注意医疗质量控制和管理的变化。一是医疗质量的评价，即少花钱，看好病。二是付费改革后的质量评价重点，包括基本医疗服务的提供(适宜技术和临床路径制订方法)；病人救治的及时性(杜绝推诿病人)；参保人员就医满意度。这些需要医疗服务和医保管理双方共同的思维转变。
应该说，支付制度改革直接涉及医疗保险和医疗服务双方的共同责任，核心是要建立谈判和风险共担机制，要建立卫生经济学评价体系和标准，通过改革和发展达到互利共赢，为病人提供买得起、满意的服务。
(讲者系人力资源和社会保障部医疗保险司司长)
守住收支平衡这个底线
□ 周海洋
2002年，我们制定了总额控制、按月预留、年度考虑的办法，医保实行的是总量控制，单方面地控制医院医疗费用的增速。2003年我们调整了一下，叫作总额预算按月预付、按季结算、风险共担。以上都是以保证基金收支平衡为前提。
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2004年，我们又做了调整，预算管理的意识强了，要求医院、区县申报下一年度的医保收入预算。
2005年，我们开始推进总额预付。
2008年，我们在医疗费用控制比较平稳的情况下，逐步搭建公平、透明的管理平台，让医保统筹组织、医院自主协商，以公开促公平，以透明促共识。我们叫“三公开、三协商”。“三公开”：年度预算公开、分到每一个医院公开、协商产生的结果和过程公开。“三协商”：第一轮是协商分总盘子，即各区县的蛋糕总量是多少；第二轮是协商每个区县一二级医院蛋糕比例怎么切；第三轮是协商市级单位主管三级医院蛋糕如何分到每一家，区县单位组织如何分到每一个社区中心或者二级医院。
2010年，上海市二级医院全面实行了总额预付，而2011年上海市全部三级医院实现总额预算和预付。
综上，我们在实践过程当中，初步形成了在医保总额预算、预付管理框架下以按服务项目付费为基础，预算管理为核心，预付方式相配套，以及按病种、按服务单元付费为补充的多种支付方式混合的混合体模式。
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在实践过程中，我们还注重搭建管理平台，促进公开协商。另外我们将推进总额预算的管理和预付这种支付方式的钱移动结合起来，约束和奖励并举，风险共担。
我们确保了基金的收支平衡，2002~2011年，我们收入年均增长15%，支出年均增长12%，同时，初步形成了和经济社会发展比较协调的态势，有利于提高保障水平，控制参保人员的个人负担。
当然在做的过程中，仍然存在很多问题，一是预算安排的科学性、合理性存在不足。如在考核评估方面，对于花了这么多钱，花得值不值、合理不合理，效率怎么样，还缺少管理办法。二是控制也会带来负面影响，也会产生推诿病人等现象。
实践中我们有以下经验：
首先，不同的支付方式各有利弊。在选择的时候应坚持从实际出发，抓主要矛盾。确保基金收支平衡，这是重中之重。
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其次，在实践操作当中尽可能做到“三个避免”：避免自己做不到的；避免孤军作战；避免对医疗行为做直接评判。
另外，要有相对统一的社会共识，要有一个共同的价值观，而这个价值观就是医保制度不能破产，破产了对政府、对医院、对参保人员都没好处。这很重要。
还有就是要不断完善管理方法，既然我们在实践中感受到甜酸苦辣，我们就要承认在管理当中存在问题，并要加以改进——守住收支平衡这个底线，其他的都可以改进。
(讲者系上海市人力资源和社会保障局局长)
按DRGs付费的改革实践
□ 邓小虹
北京推行疾病诊断相关分组(DRGs)付费工作经历了非常漫长的准备工作阶段，具体内容包括四大方面。
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第一，病案首页的规范化。DRGs付费的基础建立在医院的病例首页信息上，因此首页一定要规范。我们是在2007年按照DRGs分组器的需求，调整了住院病案首页，增加了一定的项目。
第二，疾病编码的标准化。在住院病案首页中，所有的手术和操作都是有世界卫生组织的国际编码(ICD)的，但是这个国际编码从20年前进入中国到现在，一直没调过。因此，在征得了专家的同意后，我们制定了临床版的ICD10和ICD9，从2007年开始，北京的所有医院按照这样的首页和编码开始上报数据。而且，我们每年组织专家对医院的病案首页信息质量进行督导和检查，使得病案首页的信息质量大幅度提高。
第三，医院管理的信息化。我们成立了卫生信息中心，建立了卫生统计的信息采集平台，通过网络直报的方式，来实时地采集所有医院的出院病案首页。到目前为止，我们的数据库里面已经积累了1000万份出院病例首页数据。
在这个基础上，我们开发出了基于北京地区特点的DRGs版本，2008年开始将这个版本每年应用于医院医疗质量的绩效评价，在这个评价的基础上，使这个分组器不断地完善。
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2011年，我们开始实施付费制度的改革试点。首先选择了6家三级甲等综合医院，试点的范围先暂定了108个DRGs组，都是最常见的一些病例，而且组间的差异非常小，大概占到目前医院住院病例的40%。
我们之所以能够推动DRGs分组付费，非常重要的一点就是承认现状，就是按照现状付费，要达到医院能够有利益，病人能够不增加负担，医保能够承担费用，做三方共赢。而且在最开始确定费率的时候，是医保和医院通过谈判机制来确定费率，这个费率的给付标准是按照上一年度，即按照2010年全市三级综合医院诊治同一个DRGs病组实际发生的次均费用作为费率来付费，而且实行每月预付，这样就避免医院要欠厂家的很多钱去买药和买耗材。
目前，北京市试点医院按DRGs付费的病例数也在逐步增多，到今年5月底一共是16039例，覆盖了106个DRGs组。同时，我们对所有医院的出院清单按照现在发改委定价的成本，也进行了监测。两个成本相比，医院平均医疗支出下降了18%，而这18%政府没有多掏钱，老百姓也没有多掏钱，却可以将其补充给我们的医务人员，来真正体现他们的劳动价值。
(讲者系北京市卫生局巡视员), http://www.100md.com