破题大医院扩张：让医生成为社会人
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□ 蔡江南
2012年6月份，卫生部卫生信息统计中心公布了2011年的相关医疗卫生数据，其中，各级医院的床位使用情况如下：公立医院有床位324万张，使用率超过九成；三级医院有床位122万张，使用率为104.2%(自2008年以来一直保持在100%以上)；基层医疗卫生服务机构床位数总计123.4万张，社区卫生服务中心床位数为15.73万张，乡镇卫生院床位数为102.62万张，均连续3年保持增加，病床使用率为58.1%，连续两年下降——一边是公立医院床位数仍在上升，一边是基层医疗机构并没有如预期般受热捧。
笔者认为，上述问题的本质依然在于医生人力资源的配置没有发生根本的变化，大医院继续垄断了“大牌”的医生，病人也自然流向了大医院。破题大医院扩张的方法就在于解放医生，让医生成为社会人，从而也让医院成为社会性的医院，两者自由签约与组合。而实现医生的自由执业需要打破现有体制中的诸多局限。
大医院的扩张多体现为开分院式的繁殖扩张，很少出现前些年的托管、兼并、重组的方式。大医院扩张，从局部和微观上来看有一点好处，那就是原有的大医院本来病人很拥挤，开了分院后能够缓解这种过度拥挤的局面。但是扩张所带来的最大弊病就是医疗资源的垄断，一些优秀的医生仍然留在大医院内部，扩张并没有带来市场资源的优势组合，也没有推动行业的发展。相反，大医院扩张得越大，更优势的资源就越被他们掌控在手里，也就越容易攫取更多的科研经费和高端设备，其垄断能力就更强，而市场上其他医疗机构就越难吸引到病人，整个医疗市场格局也就越来越扭曲。
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管理成本上升之类的问题并不是大医院扩张问题的实质所在。我们知道，大型公立医院一直享受很多行政上的优势，它们的扩张属于行政垄断性扩张。一旦扩张后，其特权就越来越大，基层医疗机构的生态环境就越来越恶劣，病人也就越来越难回流到基层。
合适的医疗资源分布格局应该是一个正金字塔的形状，基层应该壮大，上层的三级医院没必要集聚那么多的医疗资源，因为上层的资源使用起来是最昂贵的。我们现在是一种倒金字塔的形状，这样无疑造成资源的大量浪费。
一个合理的医疗卫生体系架构就应该首先要把底层先做好，然后让预防、康复、护理、老年关怀与医疗之间形成合理的分工。
行政垄断的隐忧
改革医生就业体制
面对上述情况，解决之道就是医生就业流动体制的调整。一旦医院对医生不再有如此紧密的所有权，国内医生也像国外医生那样自由流动(即使在英国这样一个由政府主导的医疗体制的格局下，基层的全科医生也是个体就业的，不隶属于医院)，优秀的医生就既可以同时与几家医院签订合约，也有时间在基层接待病人，这样大医院的门诊量和住院量都将会下降。
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现在，存量改革可能存在难度，比如一些大医院里面的许多医生会接受医院的桎梏，因为这种桎梏是金锁链，他们能从中获得很多的利益和好处，一下子让他们与医院脱钩，可能有难度。这时，改革就可以从增量入手，让那些新毕业的医学院学生不要成为某家大医院固定的员工，鼓励其加入医生集团和医生诊所。
以上海为例，对刚毕业的医学生们来说，上海市的一些大医院的门槛越来越高，他们进入后成为正式编制员工的可能性也越来越低。如果政府部门出台一项措施，这些新毕业的医学生们将来不必成为大医院的正式编制员工，而是采取签约的方式就业，那么一些优秀的医学生可能就会与几家大医院签约，这种增量改革的方式可能还会为解决上述问题闯出一条路来。
总之，改革的基本路径和原则就是不能让优秀的医生成为某家医院的私有财产，他们应该属于社会财产。在美国，医院的高端手术室和医疗设备可以被自由执业的医生共享，资源的利用也就更加高效。
政策倾斜基层
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将来基层医疗机构可能会形成双轨制的局面，一边是新成长起来的自由执业的医生，另一边就是基层公立医疗系统。
在基层医疗机构中，医生直接与居民接触，他们做的好坏与否，居民可以直接评价。现在的问题是，基层医生的收入不如三级医院的医生的收入那样多元化，后者有工作时间之外看病的收入、科研收入等等，而前者主要依靠看病，通过吸引病人来增加收入。如果政府部门将基层医生的收入加以固定，基层医生的积极性也就自然没有了。
有趣的是，某些国家大型医院的医生是固定的雇员，而基层医生却主要是自由执业者，所以说比较合理的医疗体制倒有可能是管控上层的医生，放开基层的医生。
医疗价格也要进行调整。如果还要继续现在这种价格制定方式，可能是行不通的。
另外，对于基层医疗机构医生的职称评定也要有相应的政策，否则，医生还是不会愿意到基层工作，特别是以科研来定职称的方式肯定不利于医生到基层去行医。
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(作者系中欧国际工商管理学院卫生政策与管理研究中心主任)
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新医改三年来，医保覆盖面扩展得很快，有些病人以前看不起病，现在有了医保投入，政府部门也投入了很多的资金加强基层医疗机构硬件建设，“看病贵、看病难”的问题得到缓解。然而，一个严峻的问题是，看病需求增长的方向并不符合人们预期的看病结构——希望由此将病人引导到基层。
问题的本质在于，病人不是跟着硬件走的，基层的基建和设备再好，病人仍然不认，他仍会跟着医生走。如果基层医生的专业水平和看病能力与以前相比没有质的提升，病人依然还会涌向大医院。
由于基本药物制度等政策的不完善，一些地区基层医生看病的积极性比以前更为下降，另外，基层医院的配药也出现了困难，这些问题同样促使病人流向大医院。所以，现在的问题主要在于医生人力资源的配置没有发生根本的变化。
如果医生人力资源的流向分布不进行彻底的改变，这种现象是不会逆转的。
三年医保的扩容，医疗市场也随之扩展得很快，大医院看到了这个机会，自然会扩大规模，增加供给。与基层医院相比，大医院拥有“大牌”的专家和高端的设备，所以在吸引病人方面，拥有无可比拟的优势。
对大医院来说，这是一个良性循环，病人多了，手头的钱也就多了，自然也就可以继续扩大规模。那些没钱的大医院，也热衷于向银行贷款扩张，因为是姓“公”的，欠债自然不是管理者个人来还，所以大医院的院长们在对医院进行扩张时也不会有太多的后顾之忧。但这一现象背后存在的真正的后顾之忧是“看病难”依然无法得到解决。(江萍), 百拇医药