探索符合实际的付费方式改革路径 ——谈总额控制下的医保付费方式改革
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——谈总额控制下的医保付费方式改革
目前，我国正在探索建立总额控制下的多种付费方式综合运用的医保支付制度构架。总额控制作为医保支付制度的基础，其建立是付费方式改革的开始，任重道远。从国际医保付费方式演变过程来看，从“后付”向“预付”转变是公认的发展趋势，这也是我国医保付费方式改革的方向。准确把握各种付费方式的利弊，是寻找适合我国国情的付费方式组合、正确把握付费方式改革节奏的前提。
从我国医保发展现状来看，建立总额控制是当务之急。总额控制建立以后，具体付费方式的改革需求将随之凸显。在丰富多样的付费方式中，应根据我国医保和医疗卫生发展的实际，有梯度地选择合适的付费方式，以形成符合实际的付费方式改革路径。
各种付费方式的利弊
世界卫生组织(WHO)认为，通过对国民健康需求及其各国间差异的审查，采取更加主动的战略性购买健康服务的策略，可以有效提高购买健康服务的质量和效率。付费方式是战略性购买健康服务策略的重要组成部分，目前国内关注度比较高的预付方式有以下几种：
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按服务单元付费 按服务单元付费是目前国内应用最广的预付制付费方式，其与国内的医保和医疗服务现状比较匹配，在控费上也发挥了比较好的作用。但这种付费方式目前存在以下问题：
一是社会接受度问题。此方式无论对何种疾病及其严重程度，都用同一标准付费，对此公众较难理解，其合理性受到较多质疑。
二是医疗规制的出入院标准缺失，诱导、分解住院现象比较普遍，增加了管理难度和病患负担。
三是医保管理存在缺陷。部分地区采用平均费用封顶的办法，对低于平均费用的按实支付，使得预付的激励作用被抹去，供方失去控制成本的积极性。
笔者认为，按服务单元付费与总额控制可以比较顺利地对接，引入人头人次比等指标后，可以弥补这种付费方式在医疗规制上的不足。同时，通过总额控制实施，可以较好地提高公众接受度。
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按病种付费 按病种付费被称为中国化的简版按诊断分组付费(DRGs)，这也是一种和我国医保的管理能力、临床诊断规范性和诊疗规制不足相匹配的付费方式。这种付费方式涉及医院科室间的利益调整，在国内已有相当程度的实践应用，并且处于发展过程中。这种付费方式目前需要面对以下挑战：
一是存在本身技术缺陷和医保纠错能力问题。虽然按病种付费在理论上可以覆盖住院和门诊，较按服务单元付费的合理性有较大提高，但同种疾病的费用离散度仍然很大，对病种标准的确定比较困难，实践推广受到制约，费用覆盖率不高；医保也缺乏对诊断合理性的监管能力。
二是与医疗管理现状不能很好匹配。现实存在诊断标准相对混乱，诊断规范监管措施不足，诊断升级等专业技术壁垒相对较高，出入院标准缺失，存在供方选择病人、分解住院等问题。
笔者认为，实行总额控制后，按病种付费，费用的集中度有可能逐步提高，为扩大病种创造了有利条件，费用覆盖率也会同步上升，分解住院等情况将有所好转。另外，应推广按病种付费在长期慢性病门诊付费中的应用。
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DRGs DRGs是国际上住院医疗费用支付的主流方式，是目前最复杂、环境要求最高、维护成本最大的付费方式。也有比较多的和总额控制成功结合的案例(如在德国、澳大利亚、我国台湾地区等)，但在我国内地的实践则比较少，原因有以下几点：
一是DRGs的本地化能力问题。DRGs本地化的技术要求比较高，过程漫长而数据要求很高，并非短期可以完成；除直辖市外，各省的统筹层次都偏低，在分散的管理体系下，DRGs推广的成本大、难度大。
二是供方的基本环境问题。DRGs对医生的诊断规范和编码合规要求很高，目前具备基础条件的医院占比很小，贸然推进可能会事倍功半。
笔者认为，DRGs是目前最为合理的付费方式之一，也是理想的住院付费方式，其考虑了病种之间、病情严重程度之间和并发症、合并症等复杂程度的差异。目前应该加强其研究和小范围试点，积极创造推广条件。值得注意的是：DRGs应在总额控制之下，作为具体付费方式定位。
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按人头付费 按人头付费是国际上(尤其是社区诊所发展历史悠久的国家)对基层医疗机构付费的主流方式，如英国等。我国对其也有探索，如杭州市曾经对退休人员门诊统筹实行按人头付费，控费效果良好。目前按人头付费主要的问题包括以下几点：
一是基层医疗服务环境问题。三年医改中，基层医疗机构硬件发展很快，但软件条件不容乐观，全科医生踪迹难觅，“守门人”能力不足的问题突出。
二是医疗保险制度环境问题。城乡间、人群间的保障体系分割，把自由选择就医的既得利益人群引导到基层医疗机构就医难度很大；若维持人群间有差异的就医管理，可能引发社会争议。
笔者认为，营造按人头付费的实施条件是目前的重点，关注医疗集团化的发展趋势，大力推动大医院与二级医院及社区牵手，形成“纵向联合体”，促进分级医疗、双向转诊，可以为按人头付费实施创造条件。
总额预付 总额预付是国际上非常成熟的付费方式。总额预付的环境门槛较低，宏观控制力强，可以较好地改善微观管理效率，有事半功倍的效果。总额预付存在的问题如下：
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一是本身控费力度大带来的问题。总额预付是各种预付方式中控费力度最大的方式，对于医疗技术的发展、医疗服务效率抑制性强。
二是医保总额确定的能力问题。确定可以满足区域内基本医疗需求的总额标准、重大政策调整的预算影响，需要医保具有强大的数据分析处理能力以及宏观健康需求把握能力。
笔者认为，通过其他预付方式的发展，解决相当比例的医疗费用支付问题，对剩余的医疗费用“打包”，通过总额预付(点数法)给予支付，此时，总额预付的压力能够得到减轻，其可实施性相应增加。
改革路径的现实选择
总额控制具备了快速推进的基本条件，并可能影响卫生管理的微观绩效。付费方式改革对卫生和医保管理的微观环境更为敏感，对具体医疗行为的影响更大。考虑到付费方式改革的长期性、复杂性和精细度，笔者对我国医保付费方式改革提出以下建议：
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付费方式改革应在继承中稳步发展 总额控制建立过程中，对付费方式的选择应该首先考虑历史继承，不宜将原有的付费方式推倒重来。在总额控制建立后，也不宜过于求新求高，应根据一定时期的主要矛盾，按照“合适优先”的原则，选择与当地医保及卫生管理现状相匹配的预付方式；应采用逐步替代的方式，实施新的预付方式。
建立预付方式占医保支付费用比例的目标 从推进付费方式改革，加快实现“后付”向“预付”转变的目标出发，近期应考虑建立预付方式支付的医疗费用占比的递增目标，以推动预付制发展。但不必过于强调具体预付方式的整齐划一，不一定住院都要按病种或者DRGs付费，按服务单元付费也是一种现实选择；门诊未必是按人头付费，对长期慢性病实行按病种付费，可能会有意想不到的作用。
稳步提高总额预算的刚性 目前，在多数地区总额预算是弹性的，并设置总控“逃逸”机制，部分费用尚未纳入总控。应逐步提高预算刚性，并适时对未按预付方式支付的费用，选择建立适宜的“费用包”，实行总额预付，最终形成总额预算控制下，以预付为主体的混合式支付制度，引入按质量付费，增强总额控制的激励效果。
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研究探索理想的付费方式 付费方式改革是永恒的话题，医保对更加合理、科学的付费方式，有着不竭的需求。目前，应有序推进付费方式的研究，如DRGs本地化的路径和方法，按人头付费是“钱跟人走”还是“钱跟病人走”等，本着“成熟一个、实施一个”的原则，不能操之过急。
(作者单位:浙江省人力资源和社会保障厅)
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国际医保付费方式的选择取向
在国际医保付费方式选择取向的演进中，医保付费方式的选择目标和路径发生了一些变化，这种变化主要源自新兴全民医保国家的医保发展过程，也包括成熟国家自身改革中的经验教训：
一是从追求控费到谋求绩效提升的目标变迁。国际医保付费方式的演变，也是付费方式目标调整的过程，从简单的以控制费用为目标，转向以追求绩效、确保向有需要的病患提供优质、公平的服务为重点，发展了按质付费。付费方式改革，既要考虑基金的绩效，也要考虑提高卫生服务绩效，无论供方是公立还是私立，都有必要采取激励措施。
二是从特立独行到寻求环境相容的路径调整。实践中，付费方式的选择也从以简单追求理想化、先进性为标准，转向强调与周围环境的匹配度，包括和医保自身发展、管理能力相匹配；与医疗服务系统的环境相匹配；与付费方式针对的疾病特点相匹配。付费方式选择趋于灵活、务实，部分国家实施DRGs时，保留了效果较好的对精神病等按床日付费方式。目前，很多国家正在试验将付费方式和管理程序结合在一起，以取长补短。, 百拇医药(文/傅鸿翔 图/耿 彪)