全民医保：由量变到质变
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经过近几年的努力，我国已基本实现“普惠医保”，开始进入建设“质量医保”的新阶段。这既是全民医保制度持续发展的现实要求，又是这一制度建设的永恒主题。按照事物的阶段性发展规律和特点，当前和今后一个时期，建设“质量医保”要在公平、统筹、可持续方面下工夫。
巩固医改成果 扩大城乡覆盖
巩固和扩大医保覆盖面是现实的要求。目前，我国95%以上的城乡居民被医疗保障制度所覆盖。然而，至少有三个问题需要清醒审视。其一，存在重复参保、一人几个“保号”的现象。有专家经过广泛调研，在掌握了多个城市的重复参保人数之后，给现在的参保率打了“九折”。其二，参保率是动态的，每年都有相当数量的人(如新生儿)需要加入医保，又有许多人因就业岗位转换而在制度间转换医保关系，每年还有一定数量的人因死亡退出医保等。这就需要加强动态管理，做好经常性的参保、续保工作。其三，尚未达到真正意义上的医保全民覆盖目标。我国人口基数大，5%的人没有参保就是6000多万人无基本医疗保障，超过法国的总人口。被漏在保障网外的人口往往是难以覆盖的人口，他们或居住偏僻地带，或处于高流动状态等，做好他们的参保工作，恰恰需要真工夫、细工夫。基于上述三点，千万不可因为现在的医保覆盖率达到了95%而放松巩固和扩大覆盖面。这是提升医保质量的要求，更是对管理“后劲”的考验。
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理顺管理体制 加快城乡统筹
笔者认为，按农民、市民分别建立的医保制度是计划经济时代城乡分割、分治的遗留产物，不仅是不公平的，也是与国家既定的城乡统筹发展方针与现代化建设完全相悖的，这种制度当然无质量可言。近几年来，成都、杭州、江苏等多个省、市相继实施了城乡医保制度整合和业务经办管理的一体化，广东今年也将全面实现城乡统筹，这表明医疗保险城乡统筹已成为趋势。只有坚持推进城乡统筹，才能促使现行管理体制与经办机制沿着正确的方向变革。
“十二五”医改规划提出：“加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。”这是中央政府审时度势作出的重大决策。从2009年医改文件提出“探索建立”到“十二五”医改规划的“加快建立”，是顶层决策的“质”的飞跃，也是总结先行地区成功经验所作出的科学判断。
当然，推进城乡统筹不可避免地会遇到管理归属以及经办资源往哪里整合等实际问题。对此笔者的观点是，尽快赋予人社部门统一管理医疗保障事务的责权，并实行问责制，取消农村合作医疗独立经办的做法，将所有医疗保险业务统一到一个经办机构。这主要是基于人社部门的长期经办经验、我国城市化进程明显加快且城市常住人口已经超过农村常住人口，再加上卫生行政部门与公立医院一时不能脱钩等多种因素综合考虑得出的结论，也是绝大多数实现城乡统筹地区的做法和经验。当然，解决这些问题，最好是中央政府要有顶层设计，让下面有所遵循。否则会出现各地自行其是，公共资源浪费，行政效率难以提升等问题。
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改革支付制度 对接医疗救助
关于医疗保险支付制度，笔者认为，应该树立“收支平衡”、“协商互利”的支付理念并付诸实践。
一方面，树立“收支平衡”理念，即总额控制。不论实行哪一种支付方式，都要坚持以收定支、收支平衡的原则，这是规避基金支付风险的刚性原则和前提。为此，要建立医保对统筹区域内医疗费用增长的制约机制，制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，将医疗机构次均(病种)医疗费用增长控制和个人负担定额控制情况列入医保分级评价体系。
另一方面，还要树立“协商互利”理念，即支付制度改革与谈判机制结合。协商就是通过谈判，建立购买服务特别是团购医药服务的付费机制，既维护服务提供方的合理收益，又避免医疗浪费，以充分发挥基金的使用效率。从各地的实践来看，谈判机制的效果是良好的。如河南省濮阳市医保部门通过与定点医疗机构开展团购大病服务谈判，极大地降低了血液透析费用。在确保质量的前提下，参保职工血透每次只需自付20元、居民自付50元，年均分别减轻个人负担2.8万元、3.2万元。
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同时，医疗保险制度还应当与医疗救助紧密衔接。从我国医疗保险改革以来的实践来看，这一制度的效果如何，关键取决于是否真正满足了低收入群体的基本需求。因此，对边远贫困地区和低收入群体的保障水平应作为评估和检验医疗保险制度功能和绩效的关键指标。而要满足低收入群体的基本医疗需求，关键又在基本医疗保险要尽快与医疗救助紧密衔接起来，以进一步提高保障能力。像苏州市那样，建立基本医保与医疗救助一体化运作机制，由医疗保险机构统一经办，民政、残联等负责监督，如对救助对象进行确认等，对救助对象实施参保补助、实时救助、年度救助等全过程服务。一张社保卡在医疗费用结算时就可以同时享受两项待遇，充分发挥两项制度1+1﹥2的功效。这里关键是搞好基本医保与医疗救助的结算衔接。
值得注意的是，在一些地区，一方面是源于政府预算的医疗救助资金出现了不应有的大量结余，另一方面却是一部分困难群众看不起病或者因病致贫，甚至有些百姓还不知道有医疗救助，更不知道如何享受这项待遇，这种现象显然不应持续下去。
, 百拇医药 健全经办机构 提高经办能力
制度保障质量与经办能力具有密不可分的正相关联系。经办机构是提升医保制度保障质量的组织支撑体系，其能力水平决定着医保质量的高低。因此，在建设“质量医保”的进程中，健全医疗保险经办机构，全面提升其经办能力，是一项非常重要并具有基础意义的任务。
首先，要尽快统一经办机构，并赋予其法人自主权，真正向法人化、职业化的方向迈进；同时，还应当建立统一的医疗保险信息系统。这是杜绝因经办分割导致的重复参保、效率低下和资源浪费等弊端的治本之计。
其次，要高度重视经办队伍建设。伴随着全民医保时代的到来，经办人员过少与服务对象过多的矛盾也日益突出，直接影响经办服务的质量。有资料显示，外国医保参保人员与经办人员之比印度最高，为40001，其他国家多在30001左右，我国平均为70001，不少城市甚至达到100001或200001。经办人手少、服务量大导致医保经办机构无暇组织专业学习和培训，影响专业化建设；受编制限制，专业人才(如医疗专业人才、精算师等)引进难，使得医保稽核和监管缺乏专业水平，效率难以提升。此外，我国还存在着医保经办机构工作经费少、服务设施设备不健全(有相当一部分经办机构租房办公)等问题。不难看出，这些问题不是靠哪一个地方政府所能解决的。为此，中央层面应该出台统一的政策规定，改变由来已久的一省一策甚至一地一策的现状，从经办机构的编制、人员、经费等方面入手，加强经办机构规范化建设，为建设“质量医保”奠定坚实的组织基础。
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再次，要全方位地提升业务经办的能力与管理质量(如全民医保下的谈判团购能力、发挥基金使用效率所必需的支付制度改革能力、管理现代信息网络系统和一卡通的能力、对就医行为和医疗行为的监管能力等)。另一方面，对医疗保险扩面进行精细化管理，这种精细化管理既要求权责到位、程序规范、运行高效，也要求服务周到细致并富有人性化，它直接体现着医疗保险的价值追求。
总之，我国的医疗保险制度改革已经进入到了一个新阶段，随着普惠全民的愿景即将实现，下一阶段的任务更加繁重，即这一制度必须进入从讲速度到讲质量的新阶段，因此，优化制度安排、深化体制改革和提升经办能力是更为艰巨但又是必须完成的任务。
(作者单位：中国人民大学)
延伸阅读
“十二五”医改规划指出，2009年以来，覆盖城乡全体居民的基本医疗保障制度(以下简称基本医保)框架初步形成，职工基本医疗保险(以下简称职工医保)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)参保人数达到13亿人，筹资和保障水平明显提高，保障范围从大病延伸到门诊小病，城乡医疗救助力度不断加大。
未来，将充分发挥全民基本医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量。通过支付制度改革，加大医保经办机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任。在继续提高基本医保参保率(职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医疗保险参保率在2010年基础上提高三个百分点)基础上，稳步提高基本医疗保障水平。到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上，并着力加强管理服务能力，切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。, 百拇医药(文/郑功成 图/耿 彪)