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标本兼顾治冠心病心绞痛
http://www.100md.com 2012年9月10日 中国中医药报第3773期
     中医学并无冠心病心绞痛这个病名。历代文献有类似的记载,如“心痛”、“厥心痛”、“胸痹心痛”、“久心痛”、“卒心痛”等与冠心病心绞痛描述相一致。陈宝贵教授认为,冠心病心绞痛之病因主要为寒凝心脉,气滞血瘀,心肾阳虚,痰浊阻络。其病机为:本虚标实,本虚为心(肾)气(阳)不足;标实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊。无本虚心(肾)气(阳)之不足,自无寒凝、血瘀、气滞、痰浊等病理产物。故治疗以固本治标为主。治疗原则为:益气养阴,活血通络。方以验方养心汤加减,疗效良好,介绍如下。[m, http://www.100md.com

    方药组成党参20克,麦冬15克,五味子5克,丹参20克,川芎10克,郁金10克,枳壳10克,延胡索10克,地龙15克,甘草10克。日1剂,水煎服[m, http://www.100md.com

    方解:方中以党参、麦冬、五味子益气养阴;以丹参、川芎、延胡索以活血通络;郁金为气中血药,可调和气血,更加枳壳以调气,地龙以化痰通络,甘草调和诸药。全方共奏益气养阴、活血通络之功。现代研究表明该组方能降低血黏度,扩张冠状动静脉大小血管,稳定血管斑块,减低心脏负荷,改善血管的弹性及血管内皮的状态,改善冠状动静脉及周身血管的功能等作用。单味中药如地龙,其主成分蚓激酶能通过激活纤溶酶直接溶解纤维蛋白,能降低冠心病患者血黏度,溶解血栓,缓解血小板聚集,增加冠脉血流量,改善心脏血流动力学。因此辨证使用以上中药,能更好的改善患者症状和患者血液、血管的状况,可以提高疗效。[m, http://www.100md.com

    加减:心阳虚衰者加薤白30克,桂枝10克;气滞者加檀香10克(或沉香5克),柴胡10克,香附10克;血瘀甚者加赤芍10克,桃仁10克,红花10克;肾阳虚者加桂枝10克,附子10克,淫羊藿10克;痰浊者加半夏10克,瓜蒌20克,石菖蒲20克。[m, http://www.100md.com

    使用注意:以上方药剂量并非固定用量,应随其气血阴阳之多少酌情加减。如气血无明显虚者可减少补气药用量,无明显血瘀者可减少活血药用量等。[m, http://www.100md.com

    典型病例[m, http://www.100md.com

    于某,男,75岁,2008年5月3日就诊。[m, http://www.100md.com

    患者间断出现心前区疼痛已半年有余,发作时伴有胸闷气短,左后背部不适,经休息或服药后好转,每次发作5~10分钟不等。近10余天来症状呈加重趋势,发作较前频繁,且缓解时间较长,动则尤甚。纳尚可,但不敢多食,多食易诱发心绞痛,寐欠佳,二便尚可。舌淡暗,苔白,脉弱稍弦。查患者面白少华,精神欠佳。患者既往冠心病病史5年。今查心电图示:陈旧性下壁心梗,心肌缺血。西药服用阿司匹林、消心痛。据舌脉症诊为胸痹,辨证为气虚血瘀证。治以益气养阴,活血通络。方用养心汤加减。

    处方:党参20克,麦冬10克,五味子5克,桂枝10克,丹参20克,桃仁10克,红花10克,赤芍10克,川芎10克,郁金10克,枳壳10克,延胡索10克,地龙15克,甘草10克。7剂,水煎450毫升分早中晚3次温服,日1剂。s7, http://www.100md.com

    5月10日二诊:患者胸闷气短好转,偶有心前区疼痛,已不频繁。脉较前有力。原方继进7剂。煎服法同前。s7, http://www.100md.com

    5月17日三诊:患者诸症好转,已无心绞痛症状。查舌暗改善,舌苔稍黄,脉转有力。原方去桂枝、桃仁、红花。予14剂巩固疗效。一月后回访患者症状很好,可适当散步s7, http://www.100md.com

    按:依据患者面色少华,胸闷气短,动则尤甚,舌淡暗,苔白,脉弱可诊为胸痹之气虚血瘀证。方中方中以党参、麦冬、五味子益气养阴;以川芎、丹参、延胡索以活血兼以止痛;郁金、枳壳以调气行血,地龙以化痰通络,甘草调和诸药。患者脉弱稍弦为阳气不足,故加桂枝以温通心阳。患者舌淡且暗为气虚血瘀,故加桃仁、红花、赤芍以增加活血行瘀之力。全方共奏益气养阴,活血通络之效。诊断明确,药已对证,故一诊后患者症状改善。二诊患者又进7剂以继续治疗。三诊时患者已无心绞痛症状,疗效甚好。因患者舌暗改善,故减少活血药用量,去桃仁、红花、赤芍。因患者舌苔稍黄,脉转有力,心阳已不虚,故去桂枝。又服14剂以巩固疗效。经回访疗效很好。s7, http://www.100md.com

    陈宝贵教授强调,冠心病心绞痛并不等于中医之胸痹。胸痹面广,包括西医很多病,如冠心病心绞痛、心肌梗死、肺部疾病、胸膜疾病、食管疾病等,而冠心病心绞痛有时也无胸痹之症状。一般来讲只要符合胸痹之诊断标准,就可诊为胸痹。胸痹之病机,《金匮要略》称“阳微阴弦”,即本虚标实之证。冠心病心绞痛属于胸痹“阳微阴弦”之本虚标实之症者就可以用胸痹的治法治疗。又,冠心病心绞痛患者年过半百者多,此时患者阳气已开始衰减,痰浊,瘀血逐渐逐渐生成,此时患者多有本虚标实之证,所以其治疗以固本去标为主。但具体治疗时应根据当时辨证情况酌情加减,不可执一方而疗百病,不分表里阴阳,寒热虚实,一概治之,有时也可误病。(寇子祥 陈宝贵名中医工作室 天津中医药大学附属武清中医院)


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