路漫漫其修远兮 ——王吉耀谈我国循证医学研究和应用面临的瓶颈
循证医学理念自1996年引入国内后，逐渐成为临床医疗及医学研究领域的热门话题；循证医学概念和方法已被主流医学界和广大患者所接受，卫生行政部门也以循证医学理念为基础，开展了一系列如规范临床路径、出台诊疗指南等诊疗规范化措施。但日前，著名循证医学专家、中华医学会临床流行病学会主任委员、国际临床流行病学工作网常务理事、复旦大学循证医学中心主任王吉耀教授指出，目前我国循证医学研究和应用领域尚存在一些不足，需引起重视。我们希望她的观点能引起业内关注，并期待更多人士参与此话题的讨论。
“证”尚需提升“质”和“量”
王吉耀指出，我国循证医学所需临床证据存在“质”和“量”均不足的现象——世界上大多数的临床证据并非来自我国，很少有来自我国的研究结果被纳入具有全球影响力的系统综述或者临床实践指南；从1999年~2008年间，在《新英格兰医学杂志》、《柳叶刀》、《美国医学会杂志》(JAMA)刊发的1880篇临床研究文章中，只有0.21%来自中国(大陆地区)。有学者专门分析了1994年~2005年间发表在中国自然知识数据库中的关于20种常见病的随机对照试验，只有7%的符合方法学准则(标准为Cochrane网系统综述准则。Cochrane是循证医学的开创者之一，为了纪念他，全球循证医学协作网及所应用的准则以他的名字命名)。在《中华医学杂志》这样的我国权威医学杂志上，也可以发现常见的统计学错误，这使得来自国内的循证证据的可靠性大幅下降。
, http://www.100md.com
王吉耀还指出，我国的医学临床实践与实际临床决策，尚未建立在最佳科学研究证据的基础之上。据国内两篇以及国外一篇有关循证医学及相关知识的问卷调查表明，绝大多数临床医生对循证医学的基本概念不甚清楚，缺乏从文献中获取证据并对证据进行评价的能力。目前，我国的临床医疗决策仍然以临床经验和教科书上获取的知识，或者专家意见为主导，少有利用循证医学的最佳证据进行临床决策的行动和意识。
在传统医学方面，在Cochrane网上发表的有关中医药的69篇系统评价中，由我国专家自己完成并发表的极少。这也是我国传统医学现代化和国际化进展道路艰巨、漫长的原因之一。
此外，王吉耀表示，我国临床研究中的低水平、重复研究较多，极少有能够得到国际认可的原创研究出现。
易混淆“循证”和随机对照试验
王吉耀介绍说，我国在引进循证医学的过程中，还存在对其概念和方法理解上的误差。有的循证医学专著或文章中存在表述错误；不少专家学者对循证医学的局限性缺乏认识，将循证医学过分“神化”。此外，缺少循证医学专门人才，符合自身特点的原创研究缺乏，循证医学研究基本上是跟在国外研究的后面走等等。一系列原因导致我国部分研究者和临床医学工作者步入循证医学研究和应用的误区。
, 百拇医药
最主要的误区之一是将循证医学和随机对照试验(RCT)等同起来。王吉耀指出，事实上，尽管在临床研
究中，RCT所提供的证据可信度最高，但并不意味着根据某个RCT的结果去治疗患者就是循证医学。在研究和应用中，首先要对该项RCT的质量进行评估，注意样本的大小，因为大样本研究带来的随机误差较小，如果样本量过小，由于随机误差，常会出现假阳性或假阴性的结果；在实施过程中也应根据每个患者的实际情况再决定是否适用。
虽然RCT被认为是评价临床干预最有价值的数据资料，但部分学者和临床工作者出现只认RCT结果，而排斥其他研究方法的趋向，这是不符合循证医学理念的。王吉耀指出，在一些情况下，尤其是病因学研究中，用RCT不但难以做到而且也不符合伦理道德，而需改用精确方法来观察。事实上，一个好的队列或病例/对照研究比一个设计很差、在执行过程中有很多缺点、解释结果也很差的RCT要好得多。病例/对照研究对罕见疾病的研究及发病早期变化极为有益，如非甾体类抗炎药物致胃溃疡发生就是通过病例、对照研究确立的。系列病例研究则可用于在缺乏RCT数据的情况下进行新疗法评价，如对重症肝病患者进行肝移植有效性的评价。从病例报告来的患者床边第一手资料，也可作为补充证据。某些情况下，对于致死性疾病进行了成功治疗或不能等待试验结果时，就不一定需要RCT。
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王吉耀指出，目前国内有些医师是为了作系统综述而作系统综述及Meta分析(循证医学中一种顶级统计学分析)的。他们甚至可能不是该专科的医师，对该专科知识了解不甚深刻，只是为了发表文章而自定一个题目，既没有去Cochrane网注册，也没有得到专科医师指导，就收集文献。在此基础上进行系统综述，虽然在评分时就已知道有些文章质量很差，但最后还是把这些文章结果综合起来，得出一个结论。这种情况是十分危险的。因为在质量不高、原本就错误百出的文章基础上，综合得出的结论常由于偏差太大而不正确，结果易误导读者。大量的低质量文献和证据，将给临床诊疗带来更多混乱。王吉耀呼吁，国内学者不要将时间浪费在做低质量的Meta分析或系统综述上，而应多花精力根据临床需要设计和实施大样本高质量的RCT，提供可信的证据。同时，在做Meta分析时，如发现几个研究之间有异质性结论不一致时，应分析产生异质性的原因，了解是否与研究设计方法、患者、用药疗程、随访时间不同有关，找到产生异质性的原因，以便改进。
“循证”研究者之间欠沟通
, 百拇医药
王吉耀还指出，在循证医学研究领域，研究者之间沟通不足，同时政府层面对免费开放的公共研究数据库重视不够已经成为一大瓶颈。循证医学注重把收集到的证据转化为最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的疗法，应用和服务于每一位具体的患者。因此，循证医学研究需要大量数据作为支撑，资料的可获得性和真实性对研究进程具有重要的影响。但目前我国还没有设立公共数据库对公众开放的机制，因此，研究者根本无法得知哪些单位、哪些个人进行过哪些相关研究等具体信息。正是由于不清楚是否有相同的研究正在进行或曾经进行，从而导致重复研究而造成资源浪费。更重要的是，由于有些循证医学研究所获得的“阴性结果”未公开发表，可能导致受试者受到不必要的危害。王吉耀介绍，在欧美国家，国家经费资助的项目，其研究原始数据通常对本国公民是免费开放的。数据免费对外开放意味着更多科学家可以利用这些数据进行研究，实现真正意义上的资源共享。王吉耀建议，今后在科研选题、立项、可行性评审中，应更多资助优先级研究疾病，考虑实际情况，攻克解决民众最关心的健康问题。如在选题中，研究范围不能过于狭窄，除了关注基因、分子生物学等基础研究外，还应更多地重视社会、心理因素对疾病影响的研究，更多地支持长期随访的研究，让研究证据能够及时转化为临床实践，对循证政策制定发挥作用。
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对一些原则性问题不够重视
王吉耀指出，在循证医学的研究与实践中，为了避免走入误区，一些原则性问题还没有引起学者和临床工作者们的重视。
首先是认清偱证医学与传统医学的区别及联系。传统医学是以经验医学为主，根据医师的经验、直觉或病理生理原理等来处理患者。传统医学对于预后、诊断试验、治疗的有效性评价是建立在非实验性的临床经验基础以及对发病机制和病理生理知识理解的基础上，因此，传统医学解决临床问题的方法常根据医生自己的经验和生物学知识、阅读的教科书和杂志的结论部分、相关领域专家意见而来。现代医学模式则认为应在经验医学的基础上强调循证医学，即根据科学研究的依据来处理患者。循证医学并不取代临床技能、临床经验和临床资料，与传统医学并不矛盾，而是使临床决策更加科学、完善。
其次需避免外在因素干扰。一些临床工作者受利益驱使，只要对宣传某药品或疗法有用的临床试验阳性结果就在循证医学名义下大肆宣传，既不去找出所有与之有关的其他药物进行对照，也不去收集与之有关的阴性结果进行分析，更不结合具体患者的情况进行研究。如此一来，循证医学很可能沦为商业炒作的工具，失去公正性。
还需注意不能放弃与患者的交流。偱证医学并不是要求临床工作者只着眼于证据，而忽视与患者的沟通。将证据应用于哪些患者、如何应用，都需要通过与患者沟通来决定。首先研究人员应理解患者的经历与期望，了解患者的担忧及想要了解的问题，同时要了解患者的文化水平和经济情况，为后续沟通和临床决策奠定基调；然后要建立与患者的互相信赖关系；此后向患者提供证据，包括目前尚不能确定的证据，向患者提供治疗手段推荐意见，并确定患者是否理解和同意；最后才能将证据应用于临床。, http://www.100md.com(本报记者 陈 铮)
“证”尚需提升“质”和“量”
王吉耀指出，我国循证医学所需临床证据存在“质”和“量”均不足的现象——世界上大多数的临床证据并非来自我国，很少有来自我国的研究结果被纳入具有全球影响力的系统综述或者临床实践指南；从1999年~2008年间，在《新英格兰医学杂志》、《柳叶刀》、《美国医学会杂志》(JAMA)刊发的1880篇临床研究文章中，只有0.21%来自中国(大陆地区)。有学者专门分析了1994年~2005年间发表在中国自然知识数据库中的关于20种常见病的随机对照试验，只有7%的符合方法学准则(标准为Cochrane网系统综述准则。Cochrane是循证医学的开创者之一，为了纪念他，全球循证医学协作网及所应用的准则以他的名字命名)。在《中华医学杂志》这样的我国权威医学杂志上，也可以发现常见的统计学错误，这使得来自国内的循证证据的可靠性大幅下降。
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王吉耀还指出，我国的医学临床实践与实际临床决策，尚未建立在最佳科学研究证据的基础之上。据国内两篇以及国外一篇有关循证医学及相关知识的问卷调查表明，绝大多数临床医生对循证医学的基本概念不甚清楚，缺乏从文献中获取证据并对证据进行评价的能力。目前，我国的临床医疗决策仍然以临床经验和教科书上获取的知识，或者专家意见为主导，少有利用循证医学的最佳证据进行临床决策的行动和意识。
在传统医学方面，在Cochrane网上发表的有关中医药的69篇系统评价中，由我国专家自己完成并发表的极少。这也是我国传统医学现代化和国际化进展道路艰巨、漫长的原因之一。
此外，王吉耀表示，我国临床研究中的低水平、重复研究较多，极少有能够得到国际认可的原创研究出现。
易混淆“循证”和随机对照试验
王吉耀介绍说，我国在引进循证医学的过程中，还存在对其概念和方法理解上的误差。有的循证医学专著或文章中存在表述错误；不少专家学者对循证医学的局限性缺乏认识，将循证医学过分“神化”。此外，缺少循证医学专门人才，符合自身特点的原创研究缺乏，循证医学研究基本上是跟在国外研究的后面走等等。一系列原因导致我国部分研究者和临床医学工作者步入循证医学研究和应用的误区。
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最主要的误区之一是将循证医学和随机对照试验(RCT)等同起来。王吉耀指出，事实上，尽管在临床研
究中，RCT所提供的证据可信度最高，但并不意味着根据某个RCT的结果去治疗患者就是循证医学。在研究和应用中，首先要对该项RCT的质量进行评估，注意样本的大小，因为大样本研究带来的随机误差较小，如果样本量过小，由于随机误差，常会出现假阳性或假阴性的结果；在实施过程中也应根据每个患者的实际情况再决定是否适用。
虽然RCT被认为是评价临床干预最有价值的数据资料，但部分学者和临床工作者出现只认RCT结果，而排斥其他研究方法的趋向，这是不符合循证医学理念的。王吉耀指出，在一些情况下，尤其是病因学研究中，用RCT不但难以做到而且也不符合伦理道德，而需改用精确方法来观察。事实上，一个好的队列或病例/对照研究比一个设计很差、在执行过程中有很多缺点、解释结果也很差的RCT要好得多。病例/对照研究对罕见疾病的研究及发病早期变化极为有益，如非甾体类抗炎药物致胃溃疡发生就是通过病例、对照研究确立的。系列病例研究则可用于在缺乏RCT数据的情况下进行新疗法评价，如对重症肝病患者进行肝移植有效性的评价。从病例报告来的患者床边第一手资料，也可作为补充证据。某些情况下，对于致死性疾病进行了成功治疗或不能等待试验结果时，就不一定需要RCT。
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王吉耀指出，目前国内有些医师是为了作系统综述而作系统综述及Meta分析(循证医学中一种顶级统计学分析)的。他们甚至可能不是该专科的医师，对该专科知识了解不甚深刻，只是为了发表文章而自定一个题目，既没有去Cochrane网注册，也没有得到专科医师指导，就收集文献。在此基础上进行系统综述，虽然在评分时就已知道有些文章质量很差，但最后还是把这些文章结果综合起来，得出一个结论。这种情况是十分危险的。因为在质量不高、原本就错误百出的文章基础上，综合得出的结论常由于偏差太大而不正确，结果易误导读者。大量的低质量文献和证据，将给临床诊疗带来更多混乱。王吉耀呼吁，国内学者不要将时间浪费在做低质量的Meta分析或系统综述上，而应多花精力根据临床需要设计和实施大样本高质量的RCT，提供可信的证据。同时，在做Meta分析时，如发现几个研究之间有异质性结论不一致时，应分析产生异质性的原因，了解是否与研究设计方法、患者、用药疗程、随访时间不同有关，找到产生异质性的原因，以便改进。
“循证”研究者之间欠沟通
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王吉耀还指出，在循证医学研究领域，研究者之间沟通不足，同时政府层面对免费开放的公共研究数据库重视不够已经成为一大瓶颈。循证医学注重把收集到的证据转化为最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的疗法，应用和服务于每一位具体的患者。因此，循证医学研究需要大量数据作为支撑，资料的可获得性和真实性对研究进程具有重要的影响。但目前我国还没有设立公共数据库对公众开放的机制，因此，研究者根本无法得知哪些单位、哪些个人进行过哪些相关研究等具体信息。正是由于不清楚是否有相同的研究正在进行或曾经进行，从而导致重复研究而造成资源浪费。更重要的是，由于有些循证医学研究所获得的“阴性结果”未公开发表，可能导致受试者受到不必要的危害。王吉耀介绍，在欧美国家，国家经费资助的项目，其研究原始数据通常对本国公民是免费开放的。数据免费对外开放意味着更多科学家可以利用这些数据进行研究，实现真正意义上的资源共享。王吉耀建议，今后在科研选题、立项、可行性评审中，应更多资助优先级研究疾病，考虑实际情况，攻克解决民众最关心的健康问题。如在选题中，研究范围不能过于狭窄，除了关注基因、分子生物学等基础研究外，还应更多地重视社会、心理因素对疾病影响的研究，更多地支持长期随访的研究，让研究证据能够及时转化为临床实践，对循证政策制定发挥作用。
, 百拇医药
对一些原则性问题不够重视
王吉耀指出，在循证医学的研究与实践中，为了避免走入误区，一些原则性问题还没有引起学者和临床工作者们的重视。
首先是认清偱证医学与传统医学的区别及联系。传统医学是以经验医学为主，根据医师的经验、直觉或病理生理原理等来处理患者。传统医学对于预后、诊断试验、治疗的有效性评价是建立在非实验性的临床经验基础以及对发病机制和病理生理知识理解的基础上，因此，传统医学解决临床问题的方法常根据医生自己的经验和生物学知识、阅读的教科书和杂志的结论部分、相关领域专家意见而来。现代医学模式则认为应在经验医学的基础上强调循证医学，即根据科学研究的依据来处理患者。循证医学并不取代临床技能、临床经验和临床资料，与传统医学并不矛盾，而是使临床决策更加科学、完善。
其次需避免外在因素干扰。一些临床工作者受利益驱使，只要对宣传某药品或疗法有用的临床试验阳性结果就在循证医学名义下大肆宣传，既不去找出所有与之有关的其他药物进行对照，也不去收集与之有关的阴性结果进行分析，更不结合具体患者的情况进行研究。如此一来，循证医学很可能沦为商业炒作的工具，失去公正性。
还需注意不能放弃与患者的交流。偱证医学并不是要求临床工作者只着眼于证据，而忽视与患者的沟通。将证据应用于哪些患者、如何应用，都需要通过与患者沟通来决定。首先研究人员应理解患者的经历与期望，了解患者的担忧及想要了解的问题，同时要了解患者的文化水平和经济情况，为后续沟通和临床决策奠定基调；然后要建立与患者的互相信赖关系；此后向患者提供证据，包括目前尚不能确定的证据，向患者提供治疗手段推荐意见，并确定患者是否理解和同意；最后才能将证据应用于临床。, http://www.100md.com(本报记者 陈 铮)