黄煌教授临证思维特点探析.doc
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参见附件(235kb)。
黄煌教授临证思维特点探析
温兴韬1,杨大华2
(1安徽省郎溪县中医院,安徽郎溪 242100;2江苏省东海县温泉医院,江苏东海 222300)
关键词:临床经验;思维特点;经方;方证;药证中图号:R25 文献标识码:A 文章编号:1000-5005(2000)04-0242-02
笔者在南京进修期间,有幸随南京中医药大学黄煌教授侍诊。兹就本人侍诊的切身体会,对黄老师的临证思维特点作一探析。
1 以经方为本,注重加减
黄老师用经方注重灵活加减。他说经方的结构非常严谨,药味稍变或只是剂量稍变则主治功效即随之而变,如桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤3剂仅剂量稍变则主治功效便不同。经方的加减包含着很深的学问,仲景原文中对小柴胡汤、四逆散、小青龙汤等方的加减变化作了很详尽的描述,示后人以规矩法则。只有真正掌握经方加减的规律,才能正确运用经方,并能在临床适时地根据具体病证而创制新方,不至于陷于一知半解地套用经方。如原文中小柴胡汤的加减变化虽多,但柴胡、甘草始终未减,可知柴胡、甘草是本方的核心,抓住这一特点,才能更进一步掌握该方的加减变化及临床运用。又如,桂枝汤或加黄芪或加大黄,而无黄芪、大黄同用之方;白虎汤可加人参而不配黄芪等。他认为这是经方加减的上乘境界,是深入研究运用经方的关键所在。
2 坚持六经辨证
黄老师认为中医的辨证体系虽多,但对学习运用经方来说,还是六经辨证最为适用。六经辨证最显著的特点就是据证用药,不揣度用药,即所谓"有是证用是药"。经文中多半是对病证的直接描述,几个典型症状的组合便予以某方某药,或据某一症而加或减某药。如仲景使用附子多见脉微细,但四逆散证亦可见此脉,不可因此而用附子。亦不可一见项背强便加葛根,所谓"但见一证便是"不可机械地去理解。再如经文中常提到悸,而仲景或用黄连,或用龙骨牡蛎,或用桂枝、茯苓,都应仔细区别。临证应特别重视经文中所描述的各种症状,如恶风、汗出、心下痞、少腹不仁、心悸、脐下悸、气上冲胸等。这些症状的出现与否对西医的治疗往往并无甚意义,而对正确应用经方却有着极大的价值,这是决定经方疗效的一个重要因素。如心下痞满,按之痛甚则不论身体虚羸与否皆不宜单用补法。强调要正确理解这些症状含义,并能在临证时准确识别,选方用药才不致误入歧途。
3 明辨方证药证
药证是药物的应用指征,方证是方剂的应用指征。弄清了方证、药证,辨证论治才能有的放矢。仲景使用茯苓,多见于眩悸、口渴、小便不利,使用白术多见于口渴、小便不利、眩晕、四肢沉重、疼痛、心下逆满、浮肿等证。而未言脾虚用何药、气虚用何药。强调要从病人的客观指标上对病情进行认识,避免主观臆测与推理。除上述药证外,黄老师使用白术、茯苓多见于淡嫩胖大之舌。黄芪、人参通常都认作是补气药,而黄老师认为两者的药证有较大的区别,不可混用。黄芪主治汗出而肿,且见形体黄胖、肉松软、腹壁软弱无力等证。而人参主治体液不足,多见形体消瘦、腹肌坚紧之人,证见心下痞硬、呕吐脉沉迟烦渴等。临床不可忽视两者的鉴别运用。不能认为某患者是气虚则随便用人参或黄芪。
4 强调体质辨证
不同的体质是产生证型的物质基础,所以体质为本,证候为标,因此辨别体质是第一位。黄老师经过长期的临床研究,发现了某些药物与特定的体质有着相对应的关系。提出了临床常见的5种体质类型,即"桂枝体质、柴胡体质、麻黄体质、大黄体质、黄芪体质"。体质的识别,主要是根据患者体型、肤色、脉象、腹证、舌象等比较客观的体征,结合患者平时好发的症状来判断。不同体质类型的人具有对不同疾病的易感性和不同的反应状态。所以辨别不同的体质是临床取效的关键所在,为正确选方用药提供了捷径。如证见体型偏瘦、面色青黄、缺乏光泽、皮肤干燥、肌肉坚紧、舌质坚老暗而有紫点、脉弦细等属柴胡体质,若并见寒热往来、胁满、口苦等柴胡证则可选用以柴胡为主的方剂。
5 重视运用腹诊
腹诊是中医四诊的重要组成部分,不可偏废。在仲景原文中,可以看出不少腹诊内容,历代名医亦有阐述。黄老师临证时注意运用腹诊,他认为通过腹诊能够更直接、更迅速、更客观、更真实地反映脏腑经络、气血津液等方面的病理变化。尤其在诊断和鉴别胸腹部疾病、辨别证候、指导治疗等方面更具有其它诊法所无法替代的作用。如仲景所论述的大小结胸证、痞证、蓄血证、胸胁苦满证等,都只有靠腹诊才能做出正确的诊断和鉴别;而且腹诊还具有客观性强、重复性高的特点,可补舌诊、脉诊之不足。
黄煌教授学术思想述要
杨大华,杨健 (南京中医药大学成人教育学院,江苏南京 210029)
摘要:黄煌教授是知名中医学者,对中医学许多问题都有独到见解。通过对黄教授在行医理念、仲景学说的治学观、体质辨证、辨证精神、中医学的定位和学习等方面进行论述,冀以全面反映其学术思想。
关键词:黄煌;行医;方证相应;体质辨证;辨证精神中图号:R249.7 文献标识码:E 文章编号:1009-3222(2004)01-0043-03
黄煌先生为我校教授,江苏省名中医。多年来潜心研究中医各家学说,尤精于经方医学。先生在学术上硕果累累,所著《中医十大类方》、《张仲景50味药证》、《医案助读》等影响深远,并风靡海外。现就先生学术上主要思想作一概括整理,与同道共享。
1 关于行医---做疾医,做上工,做临床家
黄教授认为,医生是高尚职业,以解除病人疾苦为己任。因此,要么不做医生,要做就做个名医,而不是庸医。做名医,除了要有高尚的医德外,更要在医术上精益求精,永不满足。除了吸收传统医学精华外,还要学习现代医学知识。他的老师叶秉仁先生曾说过:科学无国界,治病在疗效。基于此他提出中医临床应当遵循"诊断要现代的,用药是天然的,服务是社区的,观念是整体的"这一原则。先生还把中医界划分为四大类人,一类为文化型,一类为江湖型,一类是商贾型,一类为学者型。他推崇学者型中医,呼吁更多的人做学者型中医。对江湖型中医则深恶痛绝,认为正是这些人把中医搞得乌烟瘴气。"祖传秘方"及虚假广告,到处蛊惑视听,严重损害中医在广大人民心目中的形象,必须大力讨伐。在历代的临床家中,先生最推崇经方家。诸如范文虎、曹颖甫、舒驰远、陈修园等,并认为他们是中医临床的中流砥柱,其学术经验值得继承。为此他专门就经方家的学术思想作了如"经方家的医学"、"经方家的魅力"等专题讲座。
2 关于仲景学说---方证相应是仲景学说的精华
仲景学说开创了辨证论治的先河,是理法方药紧密结合的典范,仲景方被誉为后世方书之祖。黄教授潜心研究仲景学说多年,认为仲景学说是中医学的精华,而方证相应则又是仲景学说的精华,是重中之重。他倡导方证辨证,认为中医学的辨证方法虽然很多,但不论是六经辨证、病因辨证、卫气营血辨证、三焦辨证,还是后世占主流的脏腑经络辨证,最后还是要落实到具体方药上来。毕竟作为临床医生,面对病人最终开出的还是"方",把方与证紧密结合,形影不离,研究方证之间的内在的有机的必然联系,这是方证辨证研究任务所在。他把桂枝汤比作箭,把桂枝汤证比作箭靶,有桂枝汤证而不用桂枝汤,则非其正治;而用桂枝汤却无桂枝汤证,则又是无的放矢,只有二者相结合才是弹无虚发,百发百中 ......
黄煌教授临证思维特点探析
温兴韬1,杨大华2
(1安徽省郎溪县中医院,安徽郎溪 242100;2江苏省东海县温泉医院,江苏东海 222300)
关键词:临床经验;思维特点;经方;方证;药证中图号:R25 文献标识码:A 文章编号:1000-5005(2000)04-0242-02
笔者在南京进修期间,有幸随南京中医药大学黄煌教授侍诊。兹就本人侍诊的切身体会,对黄老师的临证思维特点作一探析。
1 以经方为本,注重加减
黄老师用经方注重灵活加减。他说经方的结构非常严谨,药味稍变或只是剂量稍变则主治功效即随之而变,如桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤3剂仅剂量稍变则主治功效便不同。经方的加减包含着很深的学问,仲景原文中对小柴胡汤、四逆散、小青龙汤等方的加减变化作了很详尽的描述,示后人以规矩法则。只有真正掌握经方加减的规律,才能正确运用经方,并能在临床适时地根据具体病证而创制新方,不至于陷于一知半解地套用经方。如原文中小柴胡汤的加减变化虽多,但柴胡、甘草始终未减,可知柴胡、甘草是本方的核心,抓住这一特点,才能更进一步掌握该方的加减变化及临床运用。又如,桂枝汤或加黄芪或加大黄,而无黄芪、大黄同用之方;白虎汤可加人参而不配黄芪等。他认为这是经方加减的上乘境界,是深入研究运用经方的关键所在。
2 坚持六经辨证
黄老师认为中医的辨证体系虽多,但对学习运用经方来说,还是六经辨证最为适用。六经辨证最显著的特点就是据证用药,不揣度用药,即所谓"有是证用是药"。经文中多半是对病证的直接描述,几个典型症状的组合便予以某方某药,或据某一症而加或减某药。如仲景使用附子多见脉微细,但四逆散证亦可见此脉,不可因此而用附子。亦不可一见项背强便加葛根,所谓"但见一证便是"不可机械地去理解。再如经文中常提到悸,而仲景或用黄连,或用龙骨牡蛎,或用桂枝、茯苓,都应仔细区别。临证应特别重视经文中所描述的各种症状,如恶风、汗出、心下痞、少腹不仁、心悸、脐下悸、气上冲胸等。这些症状的出现与否对西医的治疗往往并无甚意义,而对正确应用经方却有着极大的价值,这是决定经方疗效的一个重要因素。如心下痞满,按之痛甚则不论身体虚羸与否皆不宜单用补法。强调要正确理解这些症状含义,并能在临证时准确识别,选方用药才不致误入歧途。
3 明辨方证药证
药证是药物的应用指征,方证是方剂的应用指征。弄清了方证、药证,辨证论治才能有的放矢。仲景使用茯苓,多见于眩悸、口渴、小便不利,使用白术多见于口渴、小便不利、眩晕、四肢沉重、疼痛、心下逆满、浮肿等证。而未言脾虚用何药、气虚用何药。强调要从病人的客观指标上对病情进行认识,避免主观臆测与推理。除上述药证外,黄老师使用白术、茯苓多见于淡嫩胖大之舌。黄芪、人参通常都认作是补气药,而黄老师认为两者的药证有较大的区别,不可混用。黄芪主治汗出而肿,且见形体黄胖、肉松软、腹壁软弱无力等证。而人参主治体液不足,多见形体消瘦、腹肌坚紧之人,证见心下痞硬、呕吐脉沉迟烦渴等。临床不可忽视两者的鉴别运用。不能认为某患者是气虚则随便用人参或黄芪。
4 强调体质辨证
不同的体质是产生证型的物质基础,所以体质为本,证候为标,因此辨别体质是第一位。黄老师经过长期的临床研究,发现了某些药物与特定的体质有着相对应的关系。提出了临床常见的5种体质类型,即"桂枝体质、柴胡体质、麻黄体质、大黄体质、黄芪体质"。体质的识别,主要是根据患者体型、肤色、脉象、腹证、舌象等比较客观的体征,结合患者平时好发的症状来判断。不同体质类型的人具有对不同疾病的易感性和不同的反应状态。所以辨别不同的体质是临床取效的关键所在,为正确选方用药提供了捷径。如证见体型偏瘦、面色青黄、缺乏光泽、皮肤干燥、肌肉坚紧、舌质坚老暗而有紫点、脉弦细等属柴胡体质,若并见寒热往来、胁满、口苦等柴胡证则可选用以柴胡为主的方剂。
5 重视运用腹诊
腹诊是中医四诊的重要组成部分,不可偏废。在仲景原文中,可以看出不少腹诊内容,历代名医亦有阐述。黄老师临证时注意运用腹诊,他认为通过腹诊能够更直接、更迅速、更客观、更真实地反映脏腑经络、气血津液等方面的病理变化。尤其在诊断和鉴别胸腹部疾病、辨别证候、指导治疗等方面更具有其它诊法所无法替代的作用。如仲景所论述的大小结胸证、痞证、蓄血证、胸胁苦满证等,都只有靠腹诊才能做出正确的诊断和鉴别;而且腹诊还具有客观性强、重复性高的特点,可补舌诊、脉诊之不足。
黄煌教授学术思想述要
杨大华,杨健 (南京中医药大学成人教育学院,江苏南京 210029)
摘要:黄煌教授是知名中医学者,对中医学许多问题都有独到见解。通过对黄教授在行医理念、仲景学说的治学观、体质辨证、辨证精神、中医学的定位和学习等方面进行论述,冀以全面反映其学术思想。
关键词:黄煌;行医;方证相应;体质辨证;辨证精神中图号:R249.7 文献标识码:E 文章编号:1009-3222(2004)01-0043-03
黄煌先生为我校教授,江苏省名中医。多年来潜心研究中医各家学说,尤精于经方医学。先生在学术上硕果累累,所著《中医十大类方》、《张仲景50味药证》、《医案助读》等影响深远,并风靡海外。现就先生学术上主要思想作一概括整理,与同道共享。
1 关于行医---做疾医,做上工,做临床家
黄教授认为,医生是高尚职业,以解除病人疾苦为己任。因此,要么不做医生,要做就做个名医,而不是庸医。做名医,除了要有高尚的医德外,更要在医术上精益求精,永不满足。除了吸收传统医学精华外,还要学习现代医学知识。他的老师叶秉仁先生曾说过:科学无国界,治病在疗效。基于此他提出中医临床应当遵循"诊断要现代的,用药是天然的,服务是社区的,观念是整体的"这一原则。先生还把中医界划分为四大类人,一类为文化型,一类为江湖型,一类是商贾型,一类为学者型。他推崇学者型中医,呼吁更多的人做学者型中医。对江湖型中医则深恶痛绝,认为正是这些人把中医搞得乌烟瘴气。"祖传秘方"及虚假广告,到处蛊惑视听,严重损害中医在广大人民心目中的形象,必须大力讨伐。在历代的临床家中,先生最推崇经方家。诸如范文虎、曹颖甫、舒驰远、陈修园等,并认为他们是中医临床的中流砥柱,其学术经验值得继承。为此他专门就经方家的学术思想作了如"经方家的医学"、"经方家的魅力"等专题讲座。
2 关于仲景学说---方证相应是仲景学说的精华
仲景学说开创了辨证论治的先河,是理法方药紧密结合的典范,仲景方被誉为后世方书之祖。黄教授潜心研究仲景学说多年,认为仲景学说是中医学的精华,而方证相应则又是仲景学说的精华,是重中之重。他倡导方证辨证,认为中医学的辨证方法虽然很多,但不论是六经辨证、病因辨证、卫气营血辨证、三焦辨证,还是后世占主流的脏腑经络辨证,最后还是要落实到具体方药上来。毕竟作为临床医生,面对病人最终开出的还是"方",把方与证紧密结合,形影不离,研究方证之间的内在的有机的必然联系,这是方证辨证研究任务所在。他把桂枝汤比作箭,把桂枝汤证比作箭靶,有桂枝汤证而不用桂枝汤,则非其正治;而用桂枝汤却无桂枝汤证,则又是无的放矢,只有二者相结合才是弹无虚发,百发百中 ......
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