任月林针刀医学诊断、鉴别诊断.ppt
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针刀医学
诊断、鉴别诊断
任月林
诊 断
■ 正确的诊断是有效治疗的基础。
□ 根据病史采集、体格检查、实验室检查、影像检查等完整的临床资料进行综合分析，分清病变是在骨骼、肌肉还是神经，确定病因、部位、性质。
□ 对针的刺激强度作用或刀的切割作用及范围，提供可靠的治疗依据。
■ 对原有疾病必须有充分的认识和明确诊断，以选择针刀治疗的适应症。
■ 本次治疗的疾病(可以凭主观感觉来进行诊断，如肩臂痛、腰腿痛)；主观感觉的诊断，确定了部位，但没有能确定性质。
影 像 诊 断
■ X线、CT、IMR等，阳性改变可不具有临床症状。同时症状与影像改变也可没有对应关系。
□ 病人腰痛时间2天，影像诊断腰椎骨质增生。骨质增生是个蠕变过程，2天时间不可能增生出新骨质。其痛必有其它因素。
□ 病人腰痛，CT检查为腰4-5间盘突出0.5cm，徒手检查未发现腰突症体征。而发现L3横突尖压痛明显。据症状、体征，针刀医学诊断为L3横突综合症。
针刀医学诊断
■针刀医学诊断是该次所需治疗的疾病
□脊神经粘连、牵拉、卡压、损伤、肌肉痉挛、关节内、外周围损伤、棘上、棘间韧带损伤，腰背肌筋膜炎等。
□ 影像显示的骨质增生、骨质疏松针刀是不能直接治疗的。针刀治疗的是其病因，造成骨质增生的根本病因是力平衡失调，针刀切割松解相应软组织，改变平衡关系。
中 医 诊 断
■整体观念辩证诊断
□ 按照中医辩证原则分辨其疼痛或麻木是不通还是不荣，气虚还是气滞。
□为针刀施术手法、技巧、提供有利的帮助。
□ 对用中医药治疗提供了依据。
鉴别诊断
■ 疼痛是临床各科共有的一种主观感觉，经常存在异病同症情况
□腰椎结核、强直性脊柱炎、肾结石等均可表现为腰痛。
□胸膜炎、心绞痛、肋间神经痛等均可表现为胸痛。
□股骨头坏死、腰椎间盘突出症、下肢深静脉炎等均可表现为腿痛。
■疼痛病因复杂，对不典型或疾病早期，明确诊断确有困难，但必须弄清楚
□是哪类疾病
□病变部位
□属于骨骼、肌肉、脏器还是神经系统疾病。然后有目的去做影像或其它检查。
□同时必须重视与结核、肿瘤的鉴别。
■ 在同一个人身上可以患有多种不同的疾病
■ 在同一个人身上颈、胸、腰、骶病可同时存在
□ 对治疗得力其疼痛应该缓解而不能缓解，夜甚或非镇痛药无法缓解，对诊断应从新考虑，排除肿瘤。
□ 疼痛范围较广且深多为韧带骨膜等深部软组织受损。
□ 颈痛牵引缓解，多为颈神根受压；牵引加重，多为颈部扭伤。
□ 腰腿痛，休息、卧床缓解或消失，多为腰椎关节不稳或间盘突出早期。腹压增高(咳嗽、排便等)加剧，表明病变位于椎管内。
□ 腰椎仰伸时加剧见于腰椎管狭窄、黄韧带肥厚。
□ 腰部前屈加重，腰椎间盘脱出多见。
□ 自足上行疼痛、麻木，应排除脊髓鞘膜瘤之可能。
□ 静息痛多见于骨质疏松、神经卡压或炎症。
□ 活动轻、休息重，提示"不荣则痛"，气虚血瘀所致。
□ 夜间痛提示骨内压增高病情严重多预后不良。
□ 腰痛伴腹痛应想到腰3横突综合症压迫腰丛神经、髂股神经之可能。
□ 足跟痛活动后减轻多为足跟刺、跟腱滑囊炎，活动后加重应考虑跖管综合症。
椎 管 内 肿 瘤 的 诊 断
■ 重视椎管内肿瘤的临床表现，争取早期发现
■ 脊髓是神经系统中的重要的部分
□上端在齐枕骨大孔处与延髓相连
□下端平齐第一腰椎下缘
□末端变细称为脊髓圆锥
□脊髓圆锥向下为无神经组织的细丝，称终丝。
□脊髓可藉每对脊神经根出入范围划分为31节
□每一节的脊椎孔都会派出一对脊神经与躯干或肢体相连，把躯干四肢的感觉信号上传至大脑的神经中枢，同时也将中枢神经所下达的命令传达至四肢躯干。
□正因为脊髓在人身功能如此重要，所以在脊髓内有肿瘤上传下达就会受到严重影响。
■ 椎管内肿瘤亦称脊髓肿瘤
□是针刀科、疼痛科经常接触到且需鉴别诊断的病种之一，是针刀治疗的禁忌症。
□对脊髓肿瘤如不能早期明确诊断，常可延误或失去病人的治疗时机。
□甚至引起医疗纠纷
■ 早期临床症状并不典型
□和一般的颈、肩、腰背疼痛临床表现大致相同
□常规做CT或MR，势必给病人造成经济负担。
□全面仔细的临床查体是关键
■ 习惯上将原发或继发于椎管内的各种肿瘤统称为椎管内肿瘤或称脊髓瘤。
□一般分为髓内、髓外硬脊膜下和硬脊膜外三类。
■室管膜瘤、星形细胞瘤：
□多发生在胸段脊髓，MRI可见脊髓增粗。
■髓外硬脊膜下肿瘤：
□神经鞘瘤占椎管内肿瘤的首位，30～50岁为好发年龄，多起源于脊神经后根部，肿瘤经椎间孔发展到椎管呈哑铃形。
■脊膜瘤：
□女多于男，40~60岁为多发年龄，多发于胸段局部与膜粘连；
■硬膜外肿瘤多为恶性：
□如转移瘤、淋巴细胞瘤。
□硬膜外还有肉瘤、脂肪瘤、血管瘤、骨瘤、软骨瘤、神经鞘瘤和脊索瘤。
■ 先天性肿瘤：
□上皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤。
脊髓内肿瘤临床表现
■ 疼痛
□ 多为肿瘤刺激神经根和脊膜引起， 疼痛为自发性，且剧烈。
□ 疼痛常为首发症状，且具有定位表现。
□ 多并有沿神经根区放射痛，咳嗽、喷嚏、用力排大便时加重症状。
□ 疼痛夜间加重，不能仰卧。
□ 对夜间痛甚者要具体分析，有些病人由于精神障碍、夜静后有疼痛加重之症状。还有一些骨内压增高者或皮神经卡压者亦有静息痛的表现应与夜间痛鉴别。
■ 不能仰卧者
□多是由于腰背部叩痛、 压痛明显者
□腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症多不能俯卧，喜高枕仰卧而髋、膝关节屈曲，椎管容积扩大疼痛可缓解。
■ 运动障碍：
病变水平以下肢体力量减弱，并有肌肉萎缩，步态改变、站立不稳、动作不准。
■ 感觉障碍：
□ 麻木感、蚁走感、烧灼感、束带感。
□但少见感觉减退，而感觉过敏是其特点。
□但当感觉纤维被破坏后，则表现为感觉减退或缺失。
□临床上将感觉减退或缺失与感觉正常区的临界面称为感觉平面，是判断脊髓损害的重要依据之一。
■ 大小便功能障碍：
□ 多见于髓内病变，如室管膜瘤、星形细胞瘤、马尾肿瘤
□依病变水平可表现为小便潴留、大便困难或大小便失禁。
■ 肿胀：
□肿瘤生长处疼痛，局部压迫可有压痛及棘突叩击痛。
□脊柱附件处的肿瘤，在较晚时可出现局部软组织肿胀或肿块。
■ 对具有以上症状者，□用其他病因不能解释
□具有明显的感觉平面。
□首选MRI检查
□可据病情平扫和强化两种方法。
□ MRI可清晰地显示脊柱和脊髓全貌，了解病灶和周围结构改变。
■ 经验提示：
□ 颈胸段的椎管肿瘤早期容易漏诊或误诊。
□ 腰骶段常误诊为腰椎间盘突出症。
□ 在一个病人身上同时患有几种疾病，而将椎管内肿瘤掩盖，造成漏诊或误诊。
□ 要求询问病史要认真，□分析主诉中的相关性。
□体检要细致，对查出的阳性体征要寻根查源。
□对高度可疑病历要果断采用MRI明确诊断。
椎管肿瘤的鉴别诊断
■ 对脊髓肿瘤必须要有高度的警惕，避免医疗差错、纠纷
■主要和椎间盘突出、脱出相鉴别。
□ 颈椎间盘突出、脱出多在C5~C6；
□腰椎突脱出多在L4~L5或L5~S1。
□一般保守治疗症状可减轻，X线平片可见椎间隙变窄。
□ 腰椎间盘突出症疼痛为间歇性，卧床休息能使症状缓解。
□颈肩臂、腰腿痛呈持续性进行性加重，不因卧床 而减轻。
□ 转移癌病人往往发生于中年以上或老年，较腰椎间盘突出症发病年龄高。
■ 脊髓型颈椎病或腰椎间盘脱出
□可有脊髓受压症状并和脊髓肿瘤很相似。
□ 肿瘤早期有根性症状，逐渐出现脊髓受压。
■ 脊髓蛛网膜炎
□病前多有发烧感染或外伤等病史，病程长。
□运动障碍较感觉障碍严重。
□深感觉障碍往往比浅感觉障碍明显。
□感觉平面多不恒定，且不对称。
■ 横贯性脊髓炎
□多有感染或中毒的病史，起病迅速，□可有发烧等先驱症状。
■ 脊柱结核
□有肺结核病史，脊柱多有后突畸形。
□ X线片脊柱有破坏，椎间隙变窄或消失有的脊柱旁出现冷脓肿阴影。
■ 硬脊膜外脓肿
□多有化脓感染的病史。
□疼痛为突发性持续性剧痛。
□可有发烧，白细胞增多，血沉快等。
□病变部位棘突有明显的压痛。
□病情发展迅速短时间内出现脊髓休克。
□慢性硬脊膜外脓肿和脊髓肿瘤往往不易区别。
典型病历
■脊髓室管膜瘤(典型病历一)
患者李某，男，43岁，住院号：97688，工作单位：山东莱阳农学院，因腰背酸沉、疼痛2余年，双下肢疼痛、跛行半年于2002年2月1日入院。
2年前常在劳累及受凉后觉腰背部酸痛、沉重，休息后可缓解，呈间歇发作。半年前因劳动时不慎扭伤腰部，双下肢呈放射样疼痛、麻木，咳嗽或打喷嚏加重；行走不能过百米即觉双下肢疼痛，经当地医院按腰椎间盘突出症保守治疗半年无明显效果，病情逐渐加重，行走跟足步态、足下踩棉感，并经常出现不自主双下肢肌肉抖动，小便失禁、大便干燥，慕名前来我院就诊。
■经当地医院按腰椎间盘突出症保守治疗半年无明显效果，
■ 专科检查：
□ 颅神经检查正常。
□ 脊柱无畸形，无侧弯；
□ 颈部活动度：前曲40°后伸：15° 左右侧弯各10°；左旋 30°右旋 20°。
□C2/3、C3/4棘间压痛，C2左棘旁肌肉紧张、僵硬，双侧冈上肌、斜方肌、冈下肌、小圆肌压痛；
□T5/6棘突两侧压痛。腰部活动度前屈：70°、后伸：20°、左右侧弯各30°；左旋 30° 右旋 30° 。
□L4/5、L5/S1棘间、两棘旁压痛。双侧臀上皮神经、梨状肌体表投影处压痛。
■神经系统检查：
□生理反射正常，霍夫曼(±)。
□T3-T10平面感觉减退，皮肤划痕征(-)，腹壁反射(-)，双侧髌阵挛(±)，双侧踝阵挛(+)，双侧巴氏征(+)，直腿抬高试60°、右70°，仰卧挺腹试验(±)。提颈试验(+)，双侧臂丛牵拉试验(+)，椎间孔挤压试验(-)，压颈试验(-)。
■肌肉检查
□肌肉无萎缩，□双上肢肌力、肌张力正常，双侧胫前肌肌力Ⅳ级，肌张力略有增强，■ CT检查
□ L4.5间盘突出(偏右)、L5/S1间盘突出(偏左)；
□ C2/3间盘突出。
入院诊断：
■ 颈椎病，脊髓型？
□诊断依据：蹒跚步态，足下踩棉感；霍夫曼(±)，双下肢肌张力略有增强；
□ CT示：C2/3 间盘突出。
■腰椎间盘突出症(L4~L5、L5~S1)
□诊断依据：有腰部扭伤史，双下肢呈放射样疼痛、麻木，咳嗽或打喷嚏加重；间歇性跛行，□ L4~L5、L5~S1棘间、两棘旁压痛，双下肢直腿抬高试验(+)，□ CT示：L4/5间盘突出(偏右)、L5/S1间盘突出(偏左)；
■胸椎髓内病变
□诊断依据：T3-T10平面感觉减退，双侧髌阵挛(±)，踝阵挛(+)，双侧巴氏征(+)。
诊疗经过：
■针刀颈、腰部触激松解并用，解除肌肉痉挛，改善脊髓缺血
■辅以活血化淤、抗炎治疗。
■ 经过治疗后
□双侧髌阵挛(-)，踝阵挛(+)
□腰部活动度前屈：90°、后伸：30°、左右侧弯各30°，左旋 30°右旋 30°
□L4/5、L5/S1棘间、两棘旁压痛。双侧臀上皮神经、梨状肌体表投影处压痛不明显
□胸背部感觉障碍平面仍存在，蹒跚步态、大小便症状无缓解。考虑胸髓有受压缺血情况
□做MRI检查：示T1-T4椎水平胸髓外形增粗，T6~T7椎间盘略向后突出，硬膜囊略受压，符合脊髓空洞MRI表现。
■治疗似改善胸髓缺血为主
□经针刀颈、胸、腰椎针刀刺激松解缓解椎管周围软组织痉挛，刺激马尾神经改善直肠、膀胱功能。
□颈部活动度：前屈：40°；后伸：30°；左右侧弯各30°；左旋 30°；右旋 30°
□颈肩部无明显压痛点。
□放射样双下肢疼痛、麻木消除，咳嗽或打喷嚏无不适感；腰部活动度前屈：80°、后伸：30°、左右侧弯各30°；左旋 30°右旋 30°
□感觉平面由T3-T10缩短为T5-T8平面
□感觉减退，触觉存在，双侧巴氏征(+)
■脊髓受压情况仍存在，遂转上级医院做MRI增强扫描，诊断为：脊髓室管膜瘤，转到北京手术治疗。
■ 室管膜瘤诊断要点：
□ 病程较长，早期症状多不明显，首发症状以平面以下的肢体麻木和无力多见，根性疼痛者少见。
□ 病变平面以下出现不同程度的感觉分离现象，感觉障碍多为自上而下发展。
□ 脑脊液蛋白含量轻度增高，淋巴细胞轻微增加。
□ X线平片多无异常发现；
□ MRI增强扫描可以明确诊断。
■ 应注意的问题
□ 不能完全依靠影像学诊断，要做到详细询 问病史及系统临床查体......（后略) ......
针刀医学
诊断、鉴别诊断
任月林
诊 断
■ 正确的诊断是有效治疗的基础。
□ 根据病史采集、体格检查、实验室检查、影像检查等完整的临床资料进行综合分析，分清病变是在骨骼、肌肉还是神经，确定病因、部位、性质。
□ 对针的刺激强度作用或刀的切割作用及范围，提供可靠的治疗依据。
■ 对原有疾病必须有充分的认识和明确诊断，以选择针刀治疗的适应症。
■ 本次治疗的疾病(可以凭主观感觉来进行诊断，如肩臂痛、腰腿痛)；主观感觉的诊断，确定了部位，但没有能确定性质。
影 像 诊 断
■ X线、CT、IMR等，阳性改变可不具有临床症状。同时症状与影像改变也可没有对应关系。
□ 病人腰痛时间2天，影像诊断腰椎骨质增生。骨质增生是个蠕变过程，2天时间不可能增生出新骨质。其痛必有其它因素。
□ 病人腰痛，CT检查为腰4-5间盘突出0.5cm，徒手检查未发现腰突症体征。而发现L3横突尖压痛明显。据症状、体征，针刀医学诊断为L3横突综合症。
针刀医学诊断
■针刀医学诊断是该次所需治疗的疾病
□脊神经粘连、牵拉、卡压、损伤、肌肉痉挛、关节内、外周围损伤、棘上、棘间韧带损伤，腰背肌筋膜炎等。
□ 影像显示的骨质增生、骨质疏松针刀是不能直接治疗的。针刀治疗的是其病因，造成骨质增生的根本病因是力平衡失调，针刀切割松解相应软组织，改变平衡关系。
中 医 诊 断
■整体观念辩证诊断
□ 按照中医辩证原则分辨其疼痛或麻木是不通还是不荣，气虚还是气滞。
□为针刀施术手法、技巧、提供有利的帮助。
□ 对用中医药治疗提供了依据。
鉴别诊断
■ 疼痛是临床各科共有的一种主观感觉，经常存在异病同症情况
□腰椎结核、强直性脊柱炎、肾结石等均可表现为腰痛。
□胸膜炎、心绞痛、肋间神经痛等均可表现为胸痛。
□股骨头坏死、腰椎间盘突出症、下肢深静脉炎等均可表现为腿痛。
■疼痛病因复杂，对不典型或疾病早期，明确诊断确有困难，但必须弄清楚
□是哪类疾病
□病变部位
□属于骨骼、肌肉、脏器还是神经系统疾病。然后有目的去做影像或其它检查。
□同时必须重视与结核、肿瘤的鉴别。
■ 在同一个人身上可以患有多种不同的疾病
■ 在同一个人身上颈、胸、腰、骶病可同时存在
□ 对治疗得力其疼痛应该缓解而不能缓解，夜甚或非镇痛药无法缓解，对诊断应从新考虑，排除肿瘤。
□ 疼痛范围较广且深多为韧带骨膜等深部软组织受损。
□ 颈痛牵引缓解，多为颈神根受压；牵引加重，多为颈部扭伤。
□ 腰腿痛，休息、卧床缓解或消失，多为腰椎关节不稳或间盘突出早期。腹压增高(咳嗽、排便等)加剧，表明病变位于椎管内。
□ 腰椎仰伸时加剧见于腰椎管狭窄、黄韧带肥厚。
□ 腰部前屈加重，腰椎间盘脱出多见。
□ 自足上行疼痛、麻木，应排除脊髓鞘膜瘤之可能。
□ 静息痛多见于骨质疏松、神经卡压或炎症。
□ 活动轻、休息重，提示"不荣则痛"，气虚血瘀所致。
□ 夜间痛提示骨内压增高病情严重多预后不良。
□ 腰痛伴腹痛应想到腰3横突综合症压迫腰丛神经、髂股神经之可能。
□ 足跟痛活动后减轻多为足跟刺、跟腱滑囊炎，活动后加重应考虑跖管综合症。
椎 管 内 肿 瘤 的 诊 断
■ 重视椎管内肿瘤的临床表现，争取早期发现
■ 脊髓是神经系统中的重要的部分
□上端在齐枕骨大孔处与延髓相连
□下端平齐第一腰椎下缘
□末端变细称为脊髓圆锥
□脊髓圆锥向下为无神经组织的细丝，称终丝。
□脊髓可藉每对脊神经根出入范围划分为31节
□每一节的脊椎孔都会派出一对脊神经与躯干或肢体相连，把躯干四肢的感觉信号上传至大脑的神经中枢，同时也将中枢神经所下达的命令传达至四肢躯干。
□正因为脊髓在人身功能如此重要，所以在脊髓内有肿瘤上传下达就会受到严重影响。
■ 椎管内肿瘤亦称脊髓肿瘤
□是针刀科、疼痛科经常接触到且需鉴别诊断的病种之一，是针刀治疗的禁忌症。
□对脊髓肿瘤如不能早期明确诊断，常可延误或失去病人的治疗时机。
□甚至引起医疗纠纷
■ 早期临床症状并不典型
□和一般的颈、肩、腰背疼痛临床表现大致相同
□常规做CT或MR，势必给病人造成经济负担。
□全面仔细的临床查体是关键
■ 习惯上将原发或继发于椎管内的各种肿瘤统称为椎管内肿瘤或称脊髓瘤。
□一般分为髓内、髓外硬脊膜下和硬脊膜外三类。
■室管膜瘤、星形细胞瘤：
□多发生在胸段脊髓，MRI可见脊髓增粗。
■髓外硬脊膜下肿瘤：
□神经鞘瘤占椎管内肿瘤的首位，30～50岁为好发年龄，多起源于脊神经后根部，肿瘤经椎间孔发展到椎管呈哑铃形。
■脊膜瘤：
□女多于男，40~60岁为多发年龄，多发于胸段局部与膜粘连；
■硬膜外肿瘤多为恶性：
□如转移瘤、淋巴细胞瘤。
□硬膜外还有肉瘤、脂肪瘤、血管瘤、骨瘤、软骨瘤、神经鞘瘤和脊索瘤。
■ 先天性肿瘤：
□上皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤。
脊髓内肿瘤临床表现
■ 疼痛
□ 多为肿瘤刺激神经根和脊膜引起， 疼痛为自发性，且剧烈。
□ 疼痛常为首发症状，且具有定位表现。
□ 多并有沿神经根区放射痛，咳嗽、喷嚏、用力排大便时加重症状。
□ 疼痛夜间加重，不能仰卧。
□ 对夜间痛甚者要具体分析，有些病人由于精神障碍、夜静后有疼痛加重之症状。还有一些骨内压增高者或皮神经卡压者亦有静息痛的表现应与夜间痛鉴别。
■ 不能仰卧者
□多是由于腰背部叩痛、 压痛明显者
□腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症多不能俯卧，喜高枕仰卧而髋、膝关节屈曲，椎管容积扩大疼痛可缓解。
■ 运动障碍：
病变水平以下肢体力量减弱，并有肌肉萎缩，步态改变、站立不稳、动作不准。
■ 感觉障碍：
□ 麻木感、蚁走感、烧灼感、束带感。
□但少见感觉减退，而感觉过敏是其特点。
□但当感觉纤维被破坏后，则表现为感觉减退或缺失。
□临床上将感觉减退或缺失与感觉正常区的临界面称为感觉平面，是判断脊髓损害的重要依据之一。
■ 大小便功能障碍：
□ 多见于髓内病变，如室管膜瘤、星形细胞瘤、马尾肿瘤
□依病变水平可表现为小便潴留、大便困难或大小便失禁。
■ 肿胀：
□肿瘤生长处疼痛，局部压迫可有压痛及棘突叩击痛。
□脊柱附件处的肿瘤，在较晚时可出现局部软组织肿胀或肿块。
■ 对具有以上症状者，□用其他病因不能解释
□具有明显的感觉平面。
□首选MRI检查
□可据病情平扫和强化两种方法。
□ MRI可清晰地显示脊柱和脊髓全貌，了解病灶和周围结构改变。
■ 经验提示：
□ 颈胸段的椎管肿瘤早期容易漏诊或误诊。
□ 腰骶段常误诊为腰椎间盘突出症。
□ 在一个病人身上同时患有几种疾病，而将椎管内肿瘤掩盖，造成漏诊或误诊。
□ 要求询问病史要认真，□分析主诉中的相关性。
□体检要细致，对查出的阳性体征要寻根查源。
□对高度可疑病历要果断采用MRI明确诊断。
椎管肿瘤的鉴别诊断
■ 对脊髓肿瘤必须要有高度的警惕，避免医疗差错、纠纷
■主要和椎间盘突出、脱出相鉴别。
□ 颈椎间盘突出、脱出多在C5~C6；
□腰椎突脱出多在L4~L5或L5~S1。
□一般保守治疗症状可减轻，X线平片可见椎间隙变窄。
□ 腰椎间盘突出症疼痛为间歇性，卧床休息能使症状缓解。
□颈肩臂、腰腿痛呈持续性进行性加重，不因卧床 而减轻。
□ 转移癌病人往往发生于中年以上或老年，较腰椎间盘突出症发病年龄高。
■ 脊髓型颈椎病或腰椎间盘脱出
□可有脊髓受压症状并和脊髓肿瘤很相似。
□ 肿瘤早期有根性症状，逐渐出现脊髓受压。
■ 脊髓蛛网膜炎
□病前多有发烧感染或外伤等病史，病程长。
□运动障碍较感觉障碍严重。
□深感觉障碍往往比浅感觉障碍明显。
□感觉平面多不恒定，且不对称。
■ 横贯性脊髓炎
□多有感染或中毒的病史，起病迅速，□可有发烧等先驱症状。
■ 脊柱结核
□有肺结核病史，脊柱多有后突畸形。
□ X线片脊柱有破坏，椎间隙变窄或消失有的脊柱旁出现冷脓肿阴影。
■ 硬脊膜外脓肿
□多有化脓感染的病史。
□疼痛为突发性持续性剧痛。
□可有发烧，白细胞增多，血沉快等。
□病变部位棘突有明显的压痛。
□病情发展迅速短时间内出现脊髓休克。
□慢性硬脊膜外脓肿和脊髓肿瘤往往不易区别。
典型病历
■脊髓室管膜瘤(典型病历一)
患者李某，男，43岁，住院号：97688，工作单位：山东莱阳农学院，因腰背酸沉、疼痛2余年，双下肢疼痛、跛行半年于2002年2月1日入院。
2年前常在劳累及受凉后觉腰背部酸痛、沉重，休息后可缓解，呈间歇发作。半年前因劳动时不慎扭伤腰部，双下肢呈放射样疼痛、麻木，咳嗽或打喷嚏加重；行走不能过百米即觉双下肢疼痛，经当地医院按腰椎间盘突出症保守治疗半年无明显效果，病情逐渐加重，行走跟足步态、足下踩棉感，并经常出现不自主双下肢肌肉抖动，小便失禁、大便干燥，慕名前来我院就诊。
■经当地医院按腰椎间盘突出症保守治疗半年无明显效果，
■ 专科检查：
□ 颅神经检查正常。
□ 脊柱无畸形，无侧弯；
□ 颈部活动度：前曲40°后伸：15° 左右侧弯各10°；左旋 30°右旋 20°。
□C2/3、C3/4棘间压痛，C2左棘旁肌肉紧张、僵硬，双侧冈上肌、斜方肌、冈下肌、小圆肌压痛；
□T5/6棘突两侧压痛。腰部活动度前屈：70°、后伸：20°、左右侧弯各30°；左旋 30° 右旋 30° 。
□L4/5、L5/S1棘间、两棘旁压痛。双侧臀上皮神经、梨状肌体表投影处压痛。
■神经系统检查：
□生理反射正常，霍夫曼(±)。
□T3-T10平面感觉减退，皮肤划痕征(-)，腹壁反射(-)，双侧髌阵挛(±)，双侧踝阵挛(+)，双侧巴氏征(+)，直腿抬高试60°、右70°，仰卧挺腹试验(±)。提颈试验(+)，双侧臂丛牵拉试验(+)，椎间孔挤压试验(-)，压颈试验(-)。
■肌肉检查
□肌肉无萎缩，□双上肢肌力、肌张力正常，双侧胫前肌肌力Ⅳ级，肌张力略有增强，■ CT检查
□ L4.5间盘突出(偏右)、L5/S1间盘突出(偏左)；
□ C2/3间盘突出。
入院诊断：
■ 颈椎病，脊髓型？
□诊断依据：蹒跚步态，足下踩棉感；霍夫曼(±)，双下肢肌张力略有增强；
□ CT示：C2/3 间盘突出。
■腰椎间盘突出症(L4~L5、L5~S1)
□诊断依据：有腰部扭伤史，双下肢呈放射样疼痛、麻木，咳嗽或打喷嚏加重；间歇性跛行，□ L4~L5、L5~S1棘间、两棘旁压痛，双下肢直腿抬高试验(+)，□ CT示：L4/5间盘突出(偏右)、L5/S1间盘突出(偏左)；
■胸椎髓内病变
□诊断依据：T3-T10平面感觉减退，双侧髌阵挛(±)，踝阵挛(+)，双侧巴氏征(+)。
诊疗经过：
■针刀颈、腰部触激松解并用，解除肌肉痉挛，改善脊髓缺血
■辅以活血化淤、抗炎治疗。
■ 经过治疗后
□双侧髌阵挛(-)，踝阵挛(+)
□腰部活动度前屈：90°、后伸：30°、左右侧弯各30°，左旋 30°右旋 30°
□L4/5、L5/S1棘间、两棘旁压痛。双侧臀上皮神经、梨状肌体表投影处压痛不明显
□胸背部感觉障碍平面仍存在，蹒跚步态、大小便症状无缓解。考虑胸髓有受压缺血情况
□做MRI检查：示T1-T4椎水平胸髓外形增粗，T6~T7椎间盘略向后突出，硬膜囊略受压，符合脊髓空洞MRI表现。
■治疗似改善胸髓缺血为主
□经针刀颈、胸、腰椎针刀刺激松解缓解椎管周围软组织痉挛，刺激马尾神经改善直肠、膀胱功能。
□颈部活动度：前屈：40°；后伸：30°；左右侧弯各30°；左旋 30°；右旋 30°
□颈肩部无明显压痛点。
□放射样双下肢疼痛、麻木消除，咳嗽或打喷嚏无不适感；腰部活动度前屈：80°、后伸：30°、左右侧弯各30°；左旋 30°右旋 30°
□感觉平面由T3-T10缩短为T5-T8平面
□感觉减退，触觉存在，双侧巴氏征(+)
■脊髓受压情况仍存在，遂转上级医院做MRI增强扫描，诊断为：脊髓室管膜瘤，转到北京手术治疗。
■ 室管膜瘤诊断要点：
□ 病程较长，早期症状多不明显，首发症状以平面以下的肢体麻木和无力多见，根性疼痛者少见。
□ 病变平面以下出现不同程度的感觉分离现象，感觉障碍多为自上而下发展。
□ 脑脊液蛋白含量轻度增高，淋巴细胞轻微增加。
□ X线平片多无异常发现；
□ MRI增强扫描可以明确诊断。
■ 应注意的问题
□ 不能完全依靠影像学诊断，要做到详细询 问病史及系统临床查体......（后略) ......
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