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针刀与麻醉意外的抢救
? 陕西省友谊医院针刀科 简文政
? 陕西省友谊医院药剂科 陈宏娣
? 腰椎间盘突出症是针刀医学临床诊治的主要病种之一。针刀闭合松解术+侧隐窝注药，可迅速有效地缓解腰突症时的腰及下肢放射状的剧烈根性痛，是临床治疗腰突症时的最佳治疗发案，90%的腰突症患者，均可通过该途径，获得临床治愈。但无可讳言，近年来，由于侧隐窝注药的普及，麻醉意外的发生明显上升，甚或导致死亡者，时有发生。故本文就针刀闭合术时，加用侧隐窝注药，发生麻醉意外时，如何抢救，谈谈临床体会。
一.为什么会发生麻醉意外？
? 将局麻药注入椎管内某一间隙，使部分脊神经的传导功能发生可逆阻滞的方法，被称为椎管内阻滞或麻醉。该阻滞方法主要有两种--蛛网膜下腔阻滞与硬膜外间隙阻滞(骶管阻滞亦属该范围)。侧隐窝注药，实际就是硬膜外间隙阻滞的一种，只是它的穿刺部位不在棘间孔正中，而在棘间孔的最外侧。从理论上来说，它的注药安全系数要高于正中线的穿刺。但它们的解剖结构是一致的，都是硬膜外间隙。
? 脊髓的被膜有三层，由外向内依次为：硬脊膜→蛛网膜→软脊膜。
? 间隙有2个--⑴硬脊膜外间隙：由椎体骨膜与硬脊膜之间形成的空隙；
? ⑵蛛网膜下腔：蛛网膜与包绕脊髓的软脊膜之间形成的空隙。
? 硬膜由内外2层组成。外层与椎体骨膜融合，并附着于黄韧带；内层与蛛网膜相邻。内外层之间的间隙，即为硬膜外间隙。硬膜的上界，在枕骨大孔，与椎体骨膜融合；下界复盖于椎体及椎间盘后面的后纵韧带；后界复盖于椎板的前面和黄韧带；侧方与椎弓、椎间孔相邻。硬膜外间隙内充满白色脂肪、丰富的静脉丛及淋巴管。当我们观察新鲜的猪脊椎骨的脊髓、硬膜及干燥的人体椎管内的脊神经、硬膜时，可以清晰地看到上述结构的特点。在硬膜内层与蛛网膜之间，还有一狭小的间隙，叫做硬膜下间隙，在该间隙内有少量组织液。局麻药如果注入该腔，可引起广泛的脊神经阻滞。
? 脑脊液是腰穿及侧隐窝注药时需密切观察的物质。脑脊液是一种透明清澄的液体。成人的脑脊液共约120～150ml，分别分布于脑室、颅蛛网膜下腔与脊髓蛛网膜下腔内。脑室内脑脊液约有60～70ml，颅蛛网膜下腔35～40ml，脊髓蛛网膜下腔25～30ml。脑脊液在维持颅压、缓冲脑组织物理震荡方面，起重要作用。
? 这些解剖关系的明晰，对我们临床应用侧隐窝注药，有着非常重要的意义。也正是这些特殊的解剖结构，给临床硬膜外阻滞、侧隐窝注药、蛛网膜下腔阻滞等带来了很高的风险：轻则出现脊髓麻醉，或椎管内感染，导致截瘫；重者，可导致患者即刻呼吸、心跳停止。
2.穿刺方法等的失当：
? 正确的穿刺，将正确剂量的药物注入硬膜外腔或侧隐窝，一般是不会出现意外的。以下
? 情况可能导致麻醉意外的发生：
? ⑴麻醉药物浓度的失当：硬膜外腔用药，临床常用利多卡因，0.5%浓度即可。但临床许多同道，因经验不足，认为浓度大，麻醉效果好。有时用1%的浓度20ml，即2%利多卡因10ml加盐水至20ml，可能会导致麻醉意外。该剂量在患者各椎管外阻滞时，亦有可能导致部分患者恶心呕吐、眩晕、心跳缓慢、血压下降等。这是因为利多卡因本身在出现局部麻醉作用的同时，可抑制心脏传导系统，出现心跳缓慢；扩张外周血管，导致血压下降；因血压下降，导致一过性脑缺氧，而出现呕吐、眩晕等；若椎管内用此剂量，症状更要危险。其降压、抑制心动的同时，更可抑制呼吸，随时可能出现休克，甚至心跳、呼吸骤停。
? 因此，临床应用利多卡因，其剂量必须引起重视。特别在椎管内用药时，基层许多医生缺乏呼吸机等抢救设备，在发生麻醉意外时，会由于抢救失当，而导致无可挽回的损失。
? ⑵药物进入蛛网膜下腔：根据宋文阁教授在棘间孔椎间关节内侧缘的A点进针，基本无风险。只要腰穿针紧贴其骨缘，穿过黄韧带后注药，是安全的，然而这只是理论上的安全。在临床操作时，情况较复杂：a.棘间孔的解剖结构存在变异。大部分患者的棘间孔的横径L4~5约2.0cm，L5~S1约2.5cm；其上下棘突间的距离约在1～1.4cm左右；但相当一部分患者棘间孔因发育或病变而较为狭小，给该处的穿刺带来了困难(见图)；b.身体肥胖的患者定位困难；c.硬膜外间隙的变异：绝大部分患者的L4~5的侧隐窝(椎孔两侧近椎弓根处的狭小三角区)横径为3～5mm，L5~S1为5～9mm，9号腰穿针的直径不到1mm，因此，在该前提下穿刺，如方法正确，风险较小。但极个别患者，由于脊髓饱满的解剖变异，在L5~S1段的侧隐窝仅为1～2mm，这就为侧隐窝的注药带来了危险。
? 这样的患者，即使在椎间管外口注药，亦有可能抽出脑脊液，若注药不慎，可引起麻醉意外。上述三种原因，皆给临床的侧隐窝穿刺带来困难。临床若偏离了椎间关节的内侧缘，在棘间孔的侧方入路，极容易进入蛛网膜下腔。若将药物注入蛛网膜下腔，可出现脊髓麻醉，轻则患者肚脐以下及双下肢一过性截瘫；重者，麻醉平面可达胸部，随时可能呼吸、心跳停止。
? ⑶腰穿针刺入静脉丛，药物直接入血：硬膜外间隙有丰富的脂肪及静脉丛，若刺中血管，常可回吸鲜血。若强行注药，可因麻药入血，直接导致惊厥。
? ⑷侧隐窝穿刺时，回吸指征不明。有时因反复穿刺，难以寻找到棘间孔；进入棘间孔后，若刺入蛛网膜下腔，可有脑脊液自然溢出；或回吸时脑脊液涌出；或针尖斜面已穿破蛛网膜，回吸时，因网膜的活瓣作用，将针孔堵塞，无脑脊液抽出，误认为在硬膜外腔。但注药时，药液将蛛网膜的活瓣冲开，药液直接进入蛛网膜下腔，可导致麻醉意外。
二.麻醉意外时如何抢救？
? 1.争分夺秒，抢救时间越早越好：由于脊髓麻醉或麻药剂量过大，直接导致有效血容量下降，可导致心脑肾重要脏器的血供障碍。故抢救措施越早，麻醉意外的后遗症越少。
? 2.在侧隐窝注药时，要注意禁忌症的掌握：⑴穿刺部位有感染者；⑵有凝血障碍者； ⑶有中枢神经系统疾病和颅内压升高者；⑷严重低血容量者；⑸心功不全者；⑹血红蛋白低于60g/L 者等，不宜施用该方法。
? 3.穿刺过程中，严格控制指征，抽吸有血液、脑脊液时，绝对禁止注药，可改日重新穿刺。
? 4.严密观察患者注药后半小时内的反映。若患者出现突然意识淡漠、意识丧失，或胸闷、眩晕、呕吐等，迅速测量血压，测脉搏。若血压降低，心动过缓：
? ①迅速肌注肾上腺素1mg
? ②即刻建立双路静脉通道，一路给10%葡萄糖500～1000ml，加Vit.C4.0 / 500ml，地塞米松10mg入壶；一路甘露醇250～500ml全速滴入；
? ③吸氧。
?
? 在抢救过程中，血压的严密观察非常重要。若血压不能上升，应该不断地给肾上腺素，直到血压稳定为止。必要时可给5～10mg肾上腺素加盐水至10ml静推 ......
针刀与麻醉意外的抢救
? 陕西省友谊医院针刀科 简文政
? 陕西省友谊医院药剂科 陈宏娣
? 腰椎间盘突出症是针刀医学临床诊治的主要病种之一。针刀闭合松解术+侧隐窝注药，可迅速有效地缓解腰突症时的腰及下肢放射状的剧烈根性痛，是临床治疗腰突症时的最佳治疗发案，90%的腰突症患者，均可通过该途径，获得临床治愈。但无可讳言，近年来，由于侧隐窝注药的普及，麻醉意外的发生明显上升，甚或导致死亡者，时有发生。故本文就针刀闭合术时，加用侧隐窝注药，发生麻醉意外时，如何抢救，谈谈临床体会。
一.为什么会发生麻醉意外？
? 将局麻药注入椎管内某一间隙，使部分脊神经的传导功能发生可逆阻滞的方法，被称为椎管内阻滞或麻醉。该阻滞方法主要有两种--蛛网膜下腔阻滞与硬膜外间隙阻滞(骶管阻滞亦属该范围)。侧隐窝注药，实际就是硬膜外间隙阻滞的一种，只是它的穿刺部位不在棘间孔正中，而在棘间孔的最外侧。从理论上来说，它的注药安全系数要高于正中线的穿刺。但它们的解剖结构是一致的，都是硬膜外间隙。
? 脊髓的被膜有三层，由外向内依次为：硬脊膜→蛛网膜→软脊膜。
? 间隙有2个--⑴硬脊膜外间隙：由椎体骨膜与硬脊膜之间形成的空隙；
? ⑵蛛网膜下腔：蛛网膜与包绕脊髓的软脊膜之间形成的空隙。
? 硬膜由内外2层组成。外层与椎体骨膜融合，并附着于黄韧带；内层与蛛网膜相邻。内外层之间的间隙，即为硬膜外间隙。硬膜的上界，在枕骨大孔，与椎体骨膜融合；下界复盖于椎体及椎间盘后面的后纵韧带；后界复盖于椎板的前面和黄韧带；侧方与椎弓、椎间孔相邻。硬膜外间隙内充满白色脂肪、丰富的静脉丛及淋巴管。当我们观察新鲜的猪脊椎骨的脊髓、硬膜及干燥的人体椎管内的脊神经、硬膜时，可以清晰地看到上述结构的特点。在硬膜内层与蛛网膜之间，还有一狭小的间隙，叫做硬膜下间隙，在该间隙内有少量组织液。局麻药如果注入该腔，可引起广泛的脊神经阻滞。
? 脑脊液是腰穿及侧隐窝注药时需密切观察的物质。脑脊液是一种透明清澄的液体。成人的脑脊液共约120～150ml，分别分布于脑室、颅蛛网膜下腔与脊髓蛛网膜下腔内。脑室内脑脊液约有60～70ml，颅蛛网膜下腔35～40ml，脊髓蛛网膜下腔25～30ml。脑脊液在维持颅压、缓冲脑组织物理震荡方面，起重要作用。
? 这些解剖关系的明晰，对我们临床应用侧隐窝注药，有着非常重要的意义。也正是这些特殊的解剖结构，给临床硬膜外阻滞、侧隐窝注药、蛛网膜下腔阻滞等带来了很高的风险：轻则出现脊髓麻醉，或椎管内感染，导致截瘫；重者，可导致患者即刻呼吸、心跳停止。
2.穿刺方法等的失当：
? 正确的穿刺，将正确剂量的药物注入硬膜外腔或侧隐窝，一般是不会出现意外的。以下
? 情况可能导致麻醉意外的发生：
? ⑴麻醉药物浓度的失当：硬膜外腔用药，临床常用利多卡因，0.5%浓度即可。但临床许多同道，因经验不足，认为浓度大，麻醉效果好。有时用1%的浓度20ml，即2%利多卡因10ml加盐水至20ml，可能会导致麻醉意外。该剂量在患者各椎管外阻滞时，亦有可能导致部分患者恶心呕吐、眩晕、心跳缓慢、血压下降等。这是因为利多卡因本身在出现局部麻醉作用的同时，可抑制心脏传导系统，出现心跳缓慢；扩张外周血管，导致血压下降；因血压下降，导致一过性脑缺氧，而出现呕吐、眩晕等；若椎管内用此剂量，症状更要危险。其降压、抑制心动的同时，更可抑制呼吸，随时可能出现休克，甚至心跳、呼吸骤停。
? 因此，临床应用利多卡因，其剂量必须引起重视。特别在椎管内用药时，基层许多医生缺乏呼吸机等抢救设备，在发生麻醉意外时，会由于抢救失当，而导致无可挽回的损失。
? ⑵药物进入蛛网膜下腔：根据宋文阁教授在棘间孔椎间关节内侧缘的A点进针，基本无风险。只要腰穿针紧贴其骨缘，穿过黄韧带后注药，是安全的，然而这只是理论上的安全。在临床操作时，情况较复杂：a.棘间孔的解剖结构存在变异。大部分患者的棘间孔的横径L4~5约2.0cm，L5~S1约2.5cm；其上下棘突间的距离约在1～1.4cm左右；但相当一部分患者棘间孔因发育或病变而较为狭小，给该处的穿刺带来了困难(见图)；b.身体肥胖的患者定位困难；c.硬膜外间隙的变异：绝大部分患者的L4~5的侧隐窝(椎孔两侧近椎弓根处的狭小三角区)横径为3～5mm，L5~S1为5～9mm，9号腰穿针的直径不到1mm，因此，在该前提下穿刺，如方法正确，风险较小。但极个别患者，由于脊髓饱满的解剖变异，在L5~S1段的侧隐窝仅为1～2mm，这就为侧隐窝的注药带来了危险。
? 这样的患者，即使在椎间管外口注药，亦有可能抽出脑脊液，若注药不慎，可引起麻醉意外。上述三种原因，皆给临床的侧隐窝穿刺带来困难。临床若偏离了椎间关节的内侧缘，在棘间孔的侧方入路，极容易进入蛛网膜下腔。若将药物注入蛛网膜下腔，可出现脊髓麻醉，轻则患者肚脐以下及双下肢一过性截瘫；重者，麻醉平面可达胸部，随时可能呼吸、心跳停止。
? ⑶腰穿针刺入静脉丛，药物直接入血：硬膜外间隙有丰富的脂肪及静脉丛，若刺中血管，常可回吸鲜血。若强行注药，可因麻药入血，直接导致惊厥。
? ⑷侧隐窝穿刺时，回吸指征不明。有时因反复穿刺，难以寻找到棘间孔；进入棘间孔后，若刺入蛛网膜下腔，可有脑脊液自然溢出；或回吸时脑脊液涌出；或针尖斜面已穿破蛛网膜，回吸时，因网膜的活瓣作用，将针孔堵塞，无脑脊液抽出，误认为在硬膜外腔。但注药时，药液将蛛网膜的活瓣冲开，药液直接进入蛛网膜下腔，可导致麻醉意外。
二.麻醉意外时如何抢救？
? 1.争分夺秒，抢救时间越早越好：由于脊髓麻醉或麻药剂量过大，直接导致有效血容量下降，可导致心脑肾重要脏器的血供障碍。故抢救措施越早，麻醉意外的后遗症越少。
? 2.在侧隐窝注药时，要注意禁忌症的掌握：⑴穿刺部位有感染者；⑵有凝血障碍者； ⑶有中枢神经系统疾病和颅内压升高者；⑷严重低血容量者；⑸心功不全者；⑹血红蛋白低于60g/L 者等，不宜施用该方法。
? 3.穿刺过程中，严格控制指征，抽吸有血液、脑脊液时，绝对禁止注药，可改日重新穿刺。
? 4.严密观察患者注药后半小时内的反映。若患者出现突然意识淡漠、意识丧失，或胸闷、眩晕、呕吐等，迅速测量血压，测脉搏。若血压降低，心动过缓：
? ①迅速肌注肾上腺素1mg
? ②即刻建立双路静脉通道，一路给10%葡萄糖500～1000ml，加Vit.C4.0 / 500ml，地塞米松10mg入壶；一路甘露醇250～500ml全速滴入；
? ③吸氧。
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? 在抢救过程中，血压的严密观察非常重要。若血压不能上升，应该不断地给肾上腺素，直到血压稳定为止。必要时可给5～10mg肾上腺素加盐水至10ml静推 ......
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