手法治疗腰椎间盘突出症的现状与展望.doc
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参见附件(96kb)。
手法治疗腰椎间盘突出症的现状与展望
腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病，是临床上引起腰腿痛症状的最常见疾病之一，有人统计其发病率约占腰腿痛病人总数的15%。中国传统医学对该病早有认识，《内经》中曾有："...脊痛腰以折，脾不以曲，如结，月如裂，是为踝厥"。并在当时即提出"导引、按摩"等类似如今手法的治疗方法。到了清代，吴谦等编著的《医宗金鉴》系统总结出了正骨八法，其中对类似腰及坐骨神经痛的治疗手法，十分相似当前有人使用的过度背伸法，并强调"脊骨(即腰椎)正则疾患除"。手法是中医的重要组成部分，属中医的外治法，在我国有数千年的历史，广为流行，效益显著。在非手术疗法中，手法具有重要价值，有着简便、无需特别设备、能重复施行和疗效较为迅速等优点，深受的欢迎，掌握得当，安全可靠。我国中西医结合正骨手法的产生，把腰突症的手法治疗逐渐由民间医术引向科学的轨道。70年代以冯天有等[1]为代表的新一代手法治疗者在发掘、继承、整理祖国医学的基础上，提出了脊柱旋转手法，而近年来对本病的手法治疗得到了进一步的发展，手法是腰椎间盘突症的主要治疗方法之一，如祝波等报道的重手法、蒋位庄等的拉压手法、刘柏龄的三步十法、隋孝忠等的扳牵手法、刘世森的治腰十法等均各具特色，特别是广西中医学院院长韦贵康加以改良的冯天有手法治疗腰椎间盘突出症极具影响力。
1 治疗腰椎间盘突出症的主要手法分类
治疗腰椎间盘突出症的手法虽然极为繁多，但按其对腰椎活动的影响大致可分成以下几类[2～6]。
1.1 拔伸类之牵抖手法 患者取仰卧位或俯卧位，术者在助手的配合下牵引双下肢同时抖动摇摆。
1.2 屈伸类手法 ①单(双)腿后伸按腰法：患者取俯卧位，术者用力抬起患侧(或双侧)下肢，使腰曲加深，同时按压腰椎。②屈膝屈髋旋压法：患者取仰卧位，屈膝屈髋，术者用力下压小腿前部，使腰椎过度前屈。
1.3 侧屈手法 患者侧卧于特制检查床上，患肢在下，腰以下躯干探出床头外，下肢固定于床上，在术者辅佐下使躯干探出床头外，下肢固定于床上，在术者辅佐下使躯干向下方运动以矫正腰椎向健侧的侧弯，术者同时稳定患椎局部。
1.4 旋转类手法 ①坐位定点旋转复位法：患者取坐位，腰前屈，助手固定其一侧大腿或患者跨骑于特制治疗椅上。术者立于患者身后，一手助其旋腰，一手拇指按一定方向顶推受累椎节棘突或横突。施术时可感觉到受累椎关节的错动且常伴有响声。②牵扳手法：患者俯卧位，在骨盆牵引(50～70 Kg)10 min后，术者于侧位向上扳动患肢使腰曲加深，同时另一手拇指朝一定方向推旋患椎棘突。③侧卧 位斜扳法：患者取侧卧位，术者用两肘附着于患者一侧髋和肩部，反向用力，使躯干以腰3、4、5为中心旋转。
1.5 复合手法 许多医生实施手法时往往同时运用上述多种手法，以图取得更好效果。较有代表性的有以下几种。①半麻下大推拿：患者在手术室内实施静脉麻醉后，顺序施以直腿抬高、屈髋屈膝前压、俯卧单(双)腿后伸按腰、牵抖双下肢等一系列手法。②三整一垫法：按顺序施以俯卧按腰、侧卧斜扳、仰卧抬腿(三整)及仰卧腰部垫枕10～15 min(一垫)。另外还有许多治疗腰椎间盘突出症的方法，包括机器推拿等等，其对腰椎活动的作用与上述手法基本雷同。
2 手法治疗腰椎间盘突出症的可能机理
腰椎间盘突出症是椎间盘由于不同程度变性或遭受外力而引起软骨纤维环破裂，髓核突出、刺激脊神经根而造成腰痛及坐骨神经痛。有关手法治疗机制的研究众多，主要有以下几种看法。
2.l 利用生物力学原理使突出髓核组织还纳[8～10]
在影像学论断飞跃发展以前，许多人根据生物力学原理推测手法治疗有使突出髓核还纳的效果。如旋转复位法、屈髋直腿抬高复位法及牵扳法等，可使后纵韧带紧张、逼迫突出髓核向前复回；此时后椎间隙正好因腰前屈而增大，通过施加旋转椎体的手法加大回纳力以助其复位。后仰按腰法则通过前纵韧带紧张，后纵韧带松弛，使神经根与突出髓核间紧张缓解，加上在腰椎的后方施压迫手法，使突出髓核复位。但后来，随着CT、MRI等影像学技术的普及应用，许多报告都显示种使突出髓核组织复位的情况十分罕见。
2.2 改变神经根与突出髓核的位置关系，松解粘连
郑效文等[8]在手术直视下做斜扳手法发现，朝特定方向斜扳，可以使相贴挤粘连的神经根组织与突出髓核组织分离达1 cm左右；相反方向斜扳则加重挤压粘连。这一发现基本肯定了手法的松解神经粘连和改变其与突出髓核关系的作用。张显崧等[9]通过MRI观察手法治疗前后情况，也肯定了这一效应。但其所提出的避让神经根的手法方向应该与受累椎避痛侧旋方向相一致的看法与临床实际不太相符。
2.3 改善椎管内局部血运状态 Qischults等[13]用手法成功地治疗了21例腰椎间盘突出症患者，CT复查发现大部分病人突出髓核形态并未有变化，进而认为突出髓核组织并非诱发根性刺激体症的直接因素，而是继发压迫或刺激了椎管或椎间孔内的动静脉丛，由此引起的软组织的水肿，或神经根的刺激压迫症状。手法治疗加强了局部血液循环，促进了炎性反应物的吸收，减轻了水肿症状。所以临床症状虽然已消失，但突出间隙影像无变化。Grieve的报告也有类似的看法[11]。
综上所述，结合我们的研究及部分患者的CT或MRI复查，我们认为，髓核神经根变位学说可能是手法起到治疗作用上要机理之一，而有关髓核神经根变位，有可能通过以下几点实现：①调整腰椎间盘与神经根的位置关系，使椎间孔开大神经根处区域容积相对增加，从而避免嵌压；②松解神经根的粘连；③恢复正常的腰椎解剖序列，利于椎间盘等组织水肿的消退；④使硬脊膜和神经根移动从而改变与腰椎间盘的位置关系避免压迫；⑤使突出的髓核破裂，从而解除对神经的压迫。当然，改善椎管内局部血运状态也可能与临床症状的缓解有着密切的关系，这都有待于进一步的深入研究。
3 存在的问题
虽然手法治疗腰椎间盘突出症取得了一定的进展，是保守治疗的主要方法之一，但仍存在诸多的问题，这些问题如不加以正视，将有碍于手法的发展与提高。
3.1 手法的病理基础研究存在争议 腰椎间盘突出症病理基础尚存争议，影响对手法治疗研究提供依据。比如，关于椎管内突出间盘组织是否与神经根刺激体征直接相关的问题尚未彻底阐明；椎管内神经根刺激体征与椎管外软组织继发反应及脊柱结构力学紊乱引起的症状有混淆不清的论述报告；髓核自身免疫炎变理论尚未最后证实等等。
3.2 手法的临床和基础研究水平较低 在临床报道中普遍存在缺少必要的对照和随访，临床文章缺乏客观性，而基础研究上虽然近年来有一些形态学、生理学、生物力学和一些其它的研究，但文章少且零乱。并且手法机制的研究缺少令人信服的指标和方法，比如，CT扫描很难精确重复定位，常常无法说明手法治疗后导致的细胞微结构变化；普通MRI扫描因经济等方面的原因，很难实际成为研究指标；尸体上所做的生物力学实验无法完全阐明活体现象；动力模型的建立十分困难：而临床分析研究又难以排除多种干扰因素。
3.3 手法命名上的混乱 目前手法命名复杂无序 ......
手法治疗腰椎间盘突出症的现状与展望
腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病，是临床上引起腰腿痛症状的最常见疾病之一，有人统计其发病率约占腰腿痛病人总数的15%。中国传统医学对该病早有认识，《内经》中曾有："...脊痛腰以折，脾不以曲，如结，月如裂，是为踝厥"。并在当时即提出"导引、按摩"等类似如今手法的治疗方法。到了清代，吴谦等编著的《医宗金鉴》系统总结出了正骨八法，其中对类似腰及坐骨神经痛的治疗手法，十分相似当前有人使用的过度背伸法，并强调"脊骨(即腰椎)正则疾患除"。手法是中医的重要组成部分，属中医的外治法，在我国有数千年的历史，广为流行，效益显著。在非手术疗法中，手法具有重要价值，有着简便、无需特别设备、能重复施行和疗效较为迅速等优点，深受的欢迎，掌握得当，安全可靠。我国中西医结合正骨手法的产生，把腰突症的手法治疗逐渐由民间医术引向科学的轨道。70年代以冯天有等[1]为代表的新一代手法治疗者在发掘、继承、整理祖国医学的基础上，提出了脊柱旋转手法，而近年来对本病的手法治疗得到了进一步的发展，手法是腰椎间盘突症的主要治疗方法之一，如祝波等报道的重手法、蒋位庄等的拉压手法、刘柏龄的三步十法、隋孝忠等的扳牵手法、刘世森的治腰十法等均各具特色，特别是广西中医学院院长韦贵康加以改良的冯天有手法治疗腰椎间盘突出症极具影响力。
1 治疗腰椎间盘突出症的主要手法分类
治疗腰椎间盘突出症的手法虽然极为繁多，但按其对腰椎活动的影响大致可分成以下几类[2～6]。
1.1 拔伸类之牵抖手法 患者取仰卧位或俯卧位，术者在助手的配合下牵引双下肢同时抖动摇摆。
1.2 屈伸类手法 ①单(双)腿后伸按腰法：患者取俯卧位，术者用力抬起患侧(或双侧)下肢，使腰曲加深，同时按压腰椎。②屈膝屈髋旋压法：患者取仰卧位，屈膝屈髋，术者用力下压小腿前部，使腰椎过度前屈。
1.3 侧屈手法 患者侧卧于特制检查床上，患肢在下，腰以下躯干探出床头外，下肢固定于床上，在术者辅佐下使躯干探出床头外，下肢固定于床上，在术者辅佐下使躯干向下方运动以矫正腰椎向健侧的侧弯，术者同时稳定患椎局部。
1.4 旋转类手法 ①坐位定点旋转复位法：患者取坐位，腰前屈，助手固定其一侧大腿或患者跨骑于特制治疗椅上。术者立于患者身后，一手助其旋腰，一手拇指按一定方向顶推受累椎节棘突或横突。施术时可感觉到受累椎关节的错动且常伴有响声。②牵扳手法：患者俯卧位，在骨盆牵引(50～70 Kg)10 min后，术者于侧位向上扳动患肢使腰曲加深，同时另一手拇指朝一定方向推旋患椎棘突。③侧卧 位斜扳法：患者取侧卧位，术者用两肘附着于患者一侧髋和肩部，反向用力，使躯干以腰3、4、5为中心旋转。
1.5 复合手法 许多医生实施手法时往往同时运用上述多种手法，以图取得更好效果。较有代表性的有以下几种。①半麻下大推拿：患者在手术室内实施静脉麻醉后，顺序施以直腿抬高、屈髋屈膝前压、俯卧单(双)腿后伸按腰、牵抖双下肢等一系列手法。②三整一垫法：按顺序施以俯卧按腰、侧卧斜扳、仰卧抬腿(三整)及仰卧腰部垫枕10～15 min(一垫)。另外还有许多治疗腰椎间盘突出症的方法，包括机器推拿等等，其对腰椎活动的作用与上述手法基本雷同。
2 手法治疗腰椎间盘突出症的可能机理
腰椎间盘突出症是椎间盘由于不同程度变性或遭受外力而引起软骨纤维环破裂，髓核突出、刺激脊神经根而造成腰痛及坐骨神经痛。有关手法治疗机制的研究众多，主要有以下几种看法。
2.l 利用生物力学原理使突出髓核组织还纳[8～10]
在影像学论断飞跃发展以前，许多人根据生物力学原理推测手法治疗有使突出髓核还纳的效果。如旋转复位法、屈髋直腿抬高复位法及牵扳法等，可使后纵韧带紧张、逼迫突出髓核向前复回；此时后椎间隙正好因腰前屈而增大，通过施加旋转椎体的手法加大回纳力以助其复位。后仰按腰法则通过前纵韧带紧张，后纵韧带松弛，使神经根与突出髓核间紧张缓解，加上在腰椎的后方施压迫手法，使突出髓核复位。但后来，随着CT、MRI等影像学技术的普及应用，许多报告都显示种使突出髓核组织复位的情况十分罕见。
2.2 改变神经根与突出髓核的位置关系，松解粘连
郑效文等[8]在手术直视下做斜扳手法发现，朝特定方向斜扳，可以使相贴挤粘连的神经根组织与突出髓核组织分离达1 cm左右；相反方向斜扳则加重挤压粘连。这一发现基本肯定了手法的松解神经粘连和改变其与突出髓核关系的作用。张显崧等[9]通过MRI观察手法治疗前后情况，也肯定了这一效应。但其所提出的避让神经根的手法方向应该与受累椎避痛侧旋方向相一致的看法与临床实际不太相符。
2.3 改善椎管内局部血运状态 Qischults等[13]用手法成功地治疗了21例腰椎间盘突出症患者，CT复查发现大部分病人突出髓核形态并未有变化，进而认为突出髓核组织并非诱发根性刺激体症的直接因素，而是继发压迫或刺激了椎管或椎间孔内的动静脉丛，由此引起的软组织的水肿，或神经根的刺激压迫症状。手法治疗加强了局部血液循环，促进了炎性反应物的吸收，减轻了水肿症状。所以临床症状虽然已消失，但突出间隙影像无变化。Grieve的报告也有类似的看法[11]。
综上所述，结合我们的研究及部分患者的CT或MRI复查，我们认为，髓核神经根变位学说可能是手法起到治疗作用上要机理之一，而有关髓核神经根变位，有可能通过以下几点实现：①调整腰椎间盘与神经根的位置关系，使椎间孔开大神经根处区域容积相对增加，从而避免嵌压；②松解神经根的粘连；③恢复正常的腰椎解剖序列，利于椎间盘等组织水肿的消退；④使硬脊膜和神经根移动从而改变与腰椎间盘的位置关系避免压迫；⑤使突出的髓核破裂，从而解除对神经的压迫。当然，改善椎管内局部血运状态也可能与临床症状的缓解有着密切的关系，这都有待于进一步的深入研究。
3 存在的问题
虽然手法治疗腰椎间盘突出症取得了一定的进展，是保守治疗的主要方法之一，但仍存在诸多的问题，这些问题如不加以正视，将有碍于手法的发展与提高。
3.1 手法的病理基础研究存在争议 腰椎间盘突出症病理基础尚存争议，影响对手法治疗研究提供依据。比如，关于椎管内突出间盘组织是否与神经根刺激体征直接相关的问题尚未彻底阐明；椎管内神经根刺激体征与椎管外软组织继发反应及脊柱结构力学紊乱引起的症状有混淆不清的论述报告；髓核自身免疫炎变理论尚未最后证实等等。
3.2 手法的临床和基础研究水平较低 在临床报道中普遍存在缺少必要的对照和随访，临床文章缺乏客观性，而基础研究上虽然近年来有一些形态学、生理学、生物力学和一些其它的研究，但文章少且零乱。并且手法机制的研究缺少令人信服的指标和方法，比如，CT扫描很难精确重复定位，常常无法说明手法治疗后导致的细胞微结构变化；普通MRI扫描因经济等方面的原因，很难实际成为研究指标；尸体上所做的生物力学实验无法完全阐明活体现象；动力模型的建立十分困难：而临床分析研究又难以排除多种干扰因素。
3.3 手法命名上的混乱 目前手法命名复杂无序 ......
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