如何做好心内科出院患者的用药教育
心血管内科(心内科)多数患者出院后仍需长期服药治疗，但很多患者对自己的用药缺乏足够的了解，可能导致患者用药依从性不佳，或不能及时发现药物不良反应等问题。心血管专科临床药师能为出院患者提供有针对性和全面的用药教育，但目前不同医院的临床药师进行出院患者用药教育并没有统一的模式。本文作者通过对自己在一段时期所做用药教育的回顾，总结了患者的临床特征和出院带药特点，提出建立有针对性的心内科出院患者用药教育的内容和方法，供大家参考。
用药教育围绕老年人特点展开
在笔者进行用药教育的心内科出院患者中，老年患者占总人数的一半左右；平均每人出院带药6.4种，其中使用最多的药品种类为他汀类药、抗血小板药、β受体阻滞剂等；平均每位患者所患疾病有2.6种，最常见疾病为原发性高血压、缺血性心脏病。这些说明心内科出院患者具有老年人多、出院带药种类多、慢性疾病多、并发症多等特点，与国外的报道一致。针对这些特点，对心内科出院患者进行用药教育时应注意以下几点：
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1.为患者设计用药时间表格。
在心内科出院患者中，很大一部分是65岁及以上的老年人，而人均带药的种类又较多。老年人往往记忆力有所减退，用药种类多时易出现漏服、错服，最好能为出院患者设计每天不同时间所需服用药品的表格，患者出院后只需记住表格上的几个服药时间点，到时间再按照表格上的药品名称核对服用的药品和剂量，避免漏服和错服。此外，利用该用药时间表，还可解决一天一次服药的最佳服药时间，不同药品服药的先后顺序，服药与用餐的先后等诸多困扰患者用药的问题。
2.一些重要提示需以文字形式告知患者。
研究发现给予文字信息有助于提高患者对药物的了解和用药依从性，减少用药错误。虽然在进行用药教育当时老年患者往往会表示已经了解药师所讲的内容，但回到家里后有些内容就会忘记。所以对于一些用药期间需特别注意的事项，临床药师最好能给患者一些书面资料，或者帮患者记录下来，以免遗忘。
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3.强调长期治疗的必要性。
心内科大多数患者所患的疾病为原发性高血压、缺血性心脏病、心律失常、心力衰竭等慢性病，出院后药物治疗的目的不仅仅是为了减轻症状，改善生活质量，更重要的是改善预后，延长患者生存时间，因此不能随意停药。此外，同样的药品在治疗不同疾病时，用药目的有所不同。比如，他汀类药物不仅可以减低患者胆固醇水平，又有稳定斑块等作用；而β受体阻滞剂，很多患者只知道它是一种降压药，却不知道它同时也有抗心肌缺血、改善心脏功能、抗心律失常等作用，在用于治疗心绞痛、心律失常、心力衰竭等疾病时应告诉患者用药理由，增加患者用药依从性。
4.帮助患者明确治疗目标。
心血管病的发生是多种危险因素综合作用的结果，不同患者由于危险因素不同，治疗目标也有所不同。比如普通高血压患者，降压目标为140/90毫米汞柱以下；伴有糖尿病或肾病的患者则应降至130/80毫米汞柱以
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下；如其尿蛋白排泄量达到1克/24小时，血压控制应低于125/75毫米汞柱；而老年人收缩压可放宽至150毫米汞柱以下。对于血脂的管理也同样，应根据患者的危险等级制定患者低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的目标值。对于糖尿病伴心血管病患者，不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用他汀类治疗，将LDL-C降至2.07毫摩尔/升以下或较基线状态降低30%~40%；无冠心病的糖尿病患者LDL-C也应控制在2.59毫摩尔/升以下。糖尿病血糖控制目标为空腹血糖≤6.1毫摩尔/升或糖化血红蛋白(HbA1c)≤6.5%，但需特别注意避免低血糖的发生。如果不告诉患者治疗目标，有些患者，特别是老年人往往会根据自我感觉而自行减少药品用量和种类。
5.巧妙告诉患者药品不良反应。
临床药师应告知患者药品常见和严重的不良反应，但如何告诉却是有技巧的。首先应告诉患者药品都有不良反应，用药是一个权衡利弊的过程。对于一些轻微的、一过性的药物不良反应，可以无需停药，但对于一些比较严重的药物不良反应，则需提醒患者注意，如果在使用过程中出现这些改变，需及时就诊。如使用他汀类药物引起黄疸、肝区不适、肌肉酸痛；抗血小板药引起黑便、淤斑；应用β受体阻滞剂心率低于50次/分等。此外，用药期间患者需进行哪些项目的自我监测，如血压、血糖、心率等；何时需回医院进行必要的实验室检查，比如使用他汀类监测肝酶、肌酸激酶，使用利尿剂监测血电解质等等，都应向患者做好交代。
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重视教育的时间、范围与评价
完整的患者用药教育需向患者交代药品的名称、用法用量、药效、不良反应、相互作用、保管方法、漏服对策、用药疗程、复诊提醒等。除此之外，药师进行用药教育时选择什么时机、用多长时间、涉及哪些内容等也同样值得探讨，且对用药教育后的效果如何评价也需进一步研究。
出院带药教育的时机 最好等患者拿到出院带的药品后再予用药教育，因为药品使用的专业性很强，对于很多患者来说，药品的名称拗口且难记，“纸上谈兵”不如实物讲解有效。如果能拿着药品，让患者看着药品的样子对其讲解，由于有了感性认识，患者的印象就会深刻很多，这一点对于阅读能力相对差些的患者来说尤为重要。
用药教育时间的长短 关于每位患者用药教育至少需要多少时间，目前并没有明确的说法，有的研究显示每位患者用药教育15分钟可减少用药错误。笔者虽然未能记录下对每位患者进行用药教育实际花费的时间，但是根据心内科出院患者平均每人6.4种的出院带药量，以及每人平均所患2.6种疾病，可以说对心内科大多数患者来讲，用药教育时间至少需15分钟以上，时间太少往往无法确保用药教育的效果。
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饮食起居的教育 心内科患者生活方式的改善对降低血压和心血管疾病风险的作用已得到广泛认可，指南建议所有患者都应采用。不良生活方式，如高盐饮食、吸烟、饮酒等对患者用药疗效和不良反应的发生等都有非常显著的影响。因此，应把生活方式的教育放到患者用药教育的范围内，而不是把这部分的内容推给医生和护士去做。如对服用排钾利尿剂的患者，可嘱其多吃含钾高的水果；服用抗心律失常药和他汀类药物的患者，需注意大量饮用柚子汁对药物疗效的影响；服用华法林的患者，需注意一些绿色蔬菜和保健品可能会影响抗凝效果；服用阿司匹林等抗血小板药的患者，应避免刺激性较强、过于坚硬的食物，以免增加消化道出血风险。
教育效果的评价 临床药师在进行患者用药教育时，要注意观察患者的表情等反应，了解患者是否真的清楚所讲内容。如果时间允许，可以在完成用药教育后让患者重复一遍所说的要点，以确保患者已经听懂。可以通过对患者提问或让患者提问等进一步加强用药教育的效果。如果患者本人没有正确用药的能力或对自己的疾病缺乏足够的重视，则需对和患者一起生活的患者家属进行用药教育。
总之，心内科出院患者具有老年人多、出院带药种类多、病程长、并发症多等特点，因此，在对患者进行用药教育时应选择合适的时间，通过口头与书面教育相结合的方式，让患者充分了解自己所使用的药品，提高患者用药依从性，减少用药差错，避免严重不良反应的发生。
(作者单位：浙江大学医学院附属第二医院药剂科), http://www.100md.com(徐慧敏)
用药教育围绕老年人特点展开
在笔者进行用药教育的心内科出院患者中，老年患者占总人数的一半左右；平均每人出院带药6.4种，其中使用最多的药品种类为他汀类药、抗血小板药、β受体阻滞剂等；平均每位患者所患疾病有2.6种，最常见疾病为原发性高血压、缺血性心脏病。这些说明心内科出院患者具有老年人多、出院带药种类多、慢性疾病多、并发症多等特点，与国外的报道一致。针对这些特点，对心内科出院患者进行用药教育时应注意以下几点：
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1.为患者设计用药时间表格。
在心内科出院患者中，很大一部分是65岁及以上的老年人，而人均带药的种类又较多。老年人往往记忆力有所减退，用药种类多时易出现漏服、错服，最好能为出院患者设计每天不同时间所需服用药品的表格，患者出院后只需记住表格上的几个服药时间点，到时间再按照表格上的药品名称核对服用的药品和剂量，避免漏服和错服。此外，利用该用药时间表，还可解决一天一次服药的最佳服药时间，不同药品服药的先后顺序，服药与用餐的先后等诸多困扰患者用药的问题。
2.一些重要提示需以文字形式告知患者。
研究发现给予文字信息有助于提高患者对药物的了解和用药依从性，减少用药错误。虽然在进行用药教育当时老年患者往往会表示已经了解药师所讲的内容，但回到家里后有些内容就会忘记。所以对于一些用药期间需特别注意的事项，临床药师最好能给患者一些书面资料，或者帮患者记录下来，以免遗忘。
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3.强调长期治疗的必要性。
心内科大多数患者所患的疾病为原发性高血压、缺血性心脏病、心律失常、心力衰竭等慢性病，出院后药物治疗的目的不仅仅是为了减轻症状，改善生活质量，更重要的是改善预后，延长患者生存时间，因此不能随意停药。此外，同样的药品在治疗不同疾病时，用药目的有所不同。比如，他汀类药物不仅可以减低患者胆固醇水平，又有稳定斑块等作用；而β受体阻滞剂，很多患者只知道它是一种降压药，却不知道它同时也有抗心肌缺血、改善心脏功能、抗心律失常等作用，在用于治疗心绞痛、心律失常、心力衰竭等疾病时应告诉患者用药理由，增加患者用药依从性。
4.帮助患者明确治疗目标。
心血管病的发生是多种危险因素综合作用的结果，不同患者由于危险因素不同，治疗目标也有所不同。比如普通高血压患者，降压目标为140/90毫米汞柱以下；伴有糖尿病或肾病的患者则应降至130/80毫米汞柱以
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下；如其尿蛋白排泄量达到1克/24小时，血压控制应低于125/75毫米汞柱；而老年人收缩压可放宽至150毫米汞柱以下。对于血脂的管理也同样，应根据患者的危险等级制定患者低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的目标值。对于糖尿病伴心血管病患者，不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用他汀类治疗，将LDL-C降至2.07毫摩尔/升以下或较基线状态降低30%~40%；无冠心病的糖尿病患者LDL-C也应控制在2.59毫摩尔/升以下。糖尿病血糖控制目标为空腹血糖≤6.1毫摩尔/升或糖化血红蛋白(HbA1c)≤6.5%，但需特别注意避免低血糖的发生。如果不告诉患者治疗目标，有些患者，特别是老年人往往会根据自我感觉而自行减少药品用量和种类。
5.巧妙告诉患者药品不良反应。
临床药师应告知患者药品常见和严重的不良反应，但如何告诉却是有技巧的。首先应告诉患者药品都有不良反应，用药是一个权衡利弊的过程。对于一些轻微的、一过性的药物不良反应，可以无需停药，但对于一些比较严重的药物不良反应，则需提醒患者注意，如果在使用过程中出现这些改变，需及时就诊。如使用他汀类药物引起黄疸、肝区不适、肌肉酸痛；抗血小板药引起黑便、淤斑；应用β受体阻滞剂心率低于50次/分等。此外，用药期间患者需进行哪些项目的自我监测，如血压、血糖、心率等；何时需回医院进行必要的实验室检查，比如使用他汀类监测肝酶、肌酸激酶，使用利尿剂监测血电解质等等，都应向患者做好交代。
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重视教育的时间、范围与评价
完整的患者用药教育需向患者交代药品的名称、用法用量、药效、不良反应、相互作用、保管方法、漏服对策、用药疗程、复诊提醒等。除此之外，药师进行用药教育时选择什么时机、用多长时间、涉及哪些内容等也同样值得探讨，且对用药教育后的效果如何评价也需进一步研究。
出院带药教育的时机 最好等患者拿到出院带的药品后再予用药教育，因为药品使用的专业性很强，对于很多患者来说，药品的名称拗口且难记，“纸上谈兵”不如实物讲解有效。如果能拿着药品，让患者看着药品的样子对其讲解，由于有了感性认识，患者的印象就会深刻很多，这一点对于阅读能力相对差些的患者来说尤为重要。
用药教育时间的长短 关于每位患者用药教育至少需要多少时间，目前并没有明确的说法，有的研究显示每位患者用药教育15分钟可减少用药错误。笔者虽然未能记录下对每位患者进行用药教育实际花费的时间，但是根据心内科出院患者平均每人6.4种的出院带药量，以及每人平均所患2.6种疾病，可以说对心内科大多数患者来讲，用药教育时间至少需15分钟以上，时间太少往往无法确保用药教育的效果。
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饮食起居的教育 心内科患者生活方式的改善对降低血压和心血管疾病风险的作用已得到广泛认可，指南建议所有患者都应采用。不良生活方式，如高盐饮食、吸烟、饮酒等对患者用药疗效和不良反应的发生等都有非常显著的影响。因此，应把生活方式的教育放到患者用药教育的范围内，而不是把这部分的内容推给医生和护士去做。如对服用排钾利尿剂的患者，可嘱其多吃含钾高的水果；服用抗心律失常药和他汀类药物的患者，需注意大量饮用柚子汁对药物疗效的影响；服用华法林的患者，需注意一些绿色蔬菜和保健品可能会影响抗凝效果；服用阿司匹林等抗血小板药的患者，应避免刺激性较强、过于坚硬的食物，以免增加消化道出血风险。
教育效果的评价 临床药师在进行患者用药教育时，要注意观察患者的表情等反应，了解患者是否真的清楚所讲内容。如果时间允许，可以在完成用药教育后让患者重复一遍所说的要点，以确保患者已经听懂。可以通过对患者提问或让患者提问等进一步加强用药教育的效果。如果患者本人没有正确用药的能力或对自己的疾病缺乏足够的重视，则需对和患者一起生活的患者家属进行用药教育。
总之，心内科出院患者具有老年人多、出院带药种类多、病程长、并发症多等特点，因此，在对患者进行用药教育时应选择合适的时间，通过口头与书面教育相结合的方式，让患者充分了解自己所使用的药品，提高患者用药依从性，减少用药差错，避免严重不良反应的发生。
(作者单位：浙江大学医学院附属第二医院药剂科), http://www.100md.com(徐慧敏)