谱好防治三部曲 等
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谱好防治三部曲
缪中荣，首都医科大学附属北京天坛医院医院急诊介入科主任，主攻缺血性脑血管病介入治疗。
筛查 把好卒中第一关
人的脑血管就好比自来水管，一根自来水管要用数十年，管道可能老化、变脆，发生各种问题。
水管里也可能积累水垢，时间久了，里面的水也可能变得浑浊、流得慢，水垢一旦凝住，水管就被堵住了，在人身上就会表现为脑缺血；这时如果水压一高，变脆的水管就可能爆了，这就是发生了脑出血。如果水管因为其他原因受到伤害，发生问题的可能性就更高。因此，如果符合缺血性脑卒中的高危因素，应当及时做筛查，守好防治脑卒中的第一道关。
先看有无主要危险因素。脑卒中高危人群的主要危险因素有：(1)患高血压或者正在服用降压药物；(2)患高胆固醇血症或者正在服用降血脂药物；(3)患有糖尿病；(4)年龄超过50岁。如果有两项主要的危险因素，就应当进行脑卒中筛查了，如果只符合一项主要危险因素，但是同时兼有两项以上的一般危险因素，或既往有脑卒中/短暂性脑缺血发作的病史者，也应当进行筛查。一般危险因素为：心房纤维性颤动或有其他的心脏疾病；呼吸睡眠暂停；亲属中有过脑卒中或心脏病史(父亲、母亲、兄弟姐妹、儿女)；吸烟；大量饮酒；缺乏体育运动，每周不能坚持做3次(每次至少20—30分钟)；膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多；肥胖；男性；牙龈经常出血、肿痛，牙龈萎缩、牙齿松动、脱落；缺血性眼病史；突发性耳聋。
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做好两项检查。颈动脉超声检查及经颅多普勒检查(TCD)筛查是脑卒中筛查中最重要的两个项目，前者是查看颈动脉有无斑块，而颅内血管因素是国内发生脑卒中的主要原因。其他内容包括患者既往脑卒中史、血生化检查、神经系统检查等。特殊筛查有超声心动图、MRI(磁共振成像)、MRA(磁共振血管造影)、DSA(数字减影血管造影)等。▲
自检 四字信号拉警报
要在第一时间发现大脑“水管”出现供水障碍的蛛丝马迹，防止病情进一步加重，还应学会发现自己的身体变化。当怀疑自己发生了脑卒中时，可以观察有没有出现以下信号：
信号1：麻。脸发麻、半边身体麻木。
这是感觉功能障碍，是脑供血不足导致，通常表现为一侧肢体(伴或不伴面部)无力、笨拙、沉重或麻木。
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信号2：歪。口角歪斜、流口水。
这些是由运动神经功能失灵导致，常表现为嘴歪留口水、说不出话来或语不达意，吞咽困难。
信号3：晕。突然出现的眩晕、耳鸣和呕吐。
有人会突然出现眩晕感，耳鸣、听力减退等症状，还可能发生呕吐。
信号4：晃。走路不稳、性格改变。
有的患者会出现一侧肢体无力或活动不灵、持物跌落、走路不稳或突然跌跤；有的患者会出现精神意识异常，甚至性格发生改变，变得孤僻或表情淡漠，或是多语急躁。
这些信号多会突然发生，有时还会伴有意识障碍或抽搐，一旦发现自己或周围的人出现这些症状，应当及时就诊。▲
治疗 根据指征选方案
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在筛查中发现有脑卒中，就像检修中发现水管有问题，怎样“维修”才能让大脑的“水管”继续正常“供水”呢？这就要根据患者发病的指征来选择治疗方案。
先看能否手术。不论是已经发生脑卒中的患者，还是有TIA(短暂性脑缺血发作)，表现为突然感到肢体无力、眼前发黑，持续时间短，或还没有出现脑卒中症状的患者，如果检查发现有一侧或双侧颈动脉狭窄在70%—99%，就适合接受颈动脉内膜剥脱术。不少国家也将手术作为治疗的“金标准”。
选择支架需符合三个条件。不适合进行外科手术的患者，医生会根据患者的脑血流情况、病情特点，以及衡量支架治疗对患者的好处与风险，综合分析，做出判断后，实施支架治疗。选择支架需要三个条件：首先是重度狭窄，颈部的血管狭窄达到70%以上，颅内血管狭窄达到60%以上；第二狭窄和症状相关，即出现了狭窄相关的症状；最后，还要评估一下使用支架的效果是否大于风险。
药物治疗配合。无论是颈动脉内膜剥脱术，还是颈动脉支架血管成型术，外科手术长期疗效的维持，离不开内科药物治疗，尤其是口服阿司匹林和他汀类药物。因此，一旦发生了脑卒中，需要根据病情的不同选择相应的方案治疗，不能一概而论。▲
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这些年，我的酸甜苦辣
王陇德院士自述
王陇德，卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会副主任、全国人大常委、中国工程院院士、中华预防医学会会长。
“脑卒中筛查与防治工程”在卫生部的大力推动下，于2009年6月份启动，在这三年来，得到了各地卫生厅局相关医疗机构的支持。作为这个项目的副主任，在项目建设中的酸甜苦辣让我难忘，而在进程中发现的一些问题也期待今后能得到解决。
酸：起步艰难
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开始进行卒中筛查项目时，需要一支专业技术队伍和一个完整的工作体系，但很多人并没有认识到这项工作的重要性。我跑了几个国内知名的大医院，医院领导和专家当时并不太能理解我们的工作。由于专家有自己擅长的工作领域，而卒中筛查倡导多学科的合作，这可能会影响到他们本学科的研究工作；卒中筛查被认为是社会公共预防工作，而医院需要考虑自身的经营等问题，所以要说服他们参与也有一定的困难。当然，这涉及到很多因素，除了政策上缺乏对于医院从事预防的鼓励外，很多医院的观念还停留在多收病人、增进效益的层面上，这也是我在项目起步时感到最大的困难。
甜：成果斐然
在我们的不断努力下，现在全国已经有近300家省地级医院申请成为卒中筛查和干预的基地医院。这是“三大激励”的推进成果。首先是道德激励，脑卒中的防治是一项通过我们的努力可以取得明显防治成效的工作，是一项有利于大众健康的事业，因此，医院和医务人员有责任做好。其次是荣誉激励，能成为卫生部认定的基地医院，对一些省地级医院来说，是一项很高的荣誉。最后是发展激励，对基层医疗单位而言，通过项目的开展，和高水平的基地医院进行交流，是一次能够提高医务人员诊疗技术水平和推进医院发展的大好时机。
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2011年下半年，卫生部和财政部已经开始设立专项来支持脑卒中高危人群的筛查和干预工作。
苦：四处奔波
为了保证所选择的医院有合格的业务水平，我们曾对6个试点省市的基地医院进行检查。为了保证项目实施的效果，我们还去试点省市基层、社区、乡镇的医疗单位进行督导。那段时间，每周都要去两三个地方，同时还要研究制定工作计划和规范，完成很多的文件。虽然四处奔波是很辛苦的，但是做完这些后，看到我们的工作起到的效果，我感到心情舒畅。
辣：缺乏协作
尽管我们为工作已经付出了很多努力，但是最让我感到棘手的是一些机构在项目的进程中表现出缺乏协作。
首先，让各个基层医疗单位接受并且配合，这就有一定的难度。一些基层的工作在我们看来还不够有力，资金的到位情况和工作进展的速度还不能令人满意。
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再者，需要医疗人员打破科室的壁垒。例如，对重度颈动脉狭窄的患者，现在开展手术治疗很少，其中一个重要原因是神经内科很少主动给神经外科转送病人。因此，我们将下达通知要求规范治疗程序：即发现重度颈动脉狭窄后，应当首先送外科诊治；经外科医生诊断不适合手术后，再进行介入或药物治疗。外科手术的经费大约在2万元，而介入治疗需要6—7万。首选手术能够很大程度地降低患者的经济压力。在美国，重度颈动脉狭窄的手术治疗也是被列为首选的。
希望脑卒中筛查和防治事业今后能够得到更多人的支持。▲
(本版文章由本报记者王艳采写)
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