走好医保基金的“平衡木”
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职工基本医疗保险制度建立以后，基本医疗保险资金逐步从单位、个人和财政转入基本医疗保险基金，开始以社会统筹的方式进行规模化的基金运行。随着职工基本医疗保险不断扩面、城镇居民医保和新农合制度的建立，基金规模不断扩大，调剂能力逐步提升。同时，医疗资金需求对医保基金的依赖度越来越高，社会对于基金的关注程度也随之不断攀升，医保基金是“救命钱”的观念逐渐深入人心。然而，在深化医改的过程中，对医保基金当期结余和历年结余水平的双重调控，使得什么是基金平衡的最佳状态这个问题成为医保及相关利益各方关注的焦点。
医保基金失衡的社会焦虑
鉴于医保制度改革之初医疗费用快速增长，财政和企业不堪重负的实际情况，我国医保制度设计了板块式的运行方式，当时职工医保以覆盖国有企业及机关事业单位为主，因此，运行10多年来，得益于大量就业年龄段内人员被纳入医保，基金有了相当的结余，故而当前的社会舆论和政策导向均趋于尽快降低医保基金结余水平。
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1.基金平衡的政策导向
《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009~2011年)》中明确提出，“合理控制城镇职工医保基金、城镇居民医保基金的年度结余和累计结余，结余过多的地方要采取提高保障水平等办法，把结余逐步降到合理水平。新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%”。财政部、人力资源和社会保障部在《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》(人社部发[2009]67号)中提出了更为具体的目标，强调“除一次性预缴基本医疗保险费外，统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6~9个月平均支付水平。城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余超过15个月平均支付水平的，为结余过多状态，累计结余低于3个月平均支付水平的，为结余不足状态”。
上述文件规定说明，国家对保持医保基金平衡高度重视。在过去的三年医改中，各地围绕贯彻上述文件精神做了大量工作。但也毋庸讳言，在这个过程中，渐渐形成了一种现象或趋势，即“降结余”完全压倒了“防赤字”。
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2.基金失衡引发社会焦虑
2011年10月，有关北京市医保基金入不敷出的传闻在网上不胫而走，并在较短时间内被高频率转发。这一事件经相关部门出面说明系误传才得以渐渐平息，但引起的热议却颇有深意。较之此前人们对医保基金的关注主要集中于结余，突然出现的北京医保“没钱了”的传闻，就像一道惊雷引起了人们的空前的担忧和焦虑。从网友的评论中不难看出，医保基金“没钱了”对于社会信心的打击超出了预期，说明医保“没钱”是万万不能的。
如何理解社会对基金失衡的焦虑？不同的利益方对基金平衡有不同的认知。医保基金具有社会性、风险性和权益性的基本属性，这些基本属性提示我们，医保基金的平衡目标需要为公众接受，对风险的出现和化解应具有可预见性，并且能够保障对参保人的权益承诺。
3.缓释基金的风险
消除人们对基金失衡的焦虑，至少需要考虑三个方面的因素：一是明确医保基金平衡目标。这个目标应该包含结余率高限和低限的区间目标，而不是单向的高限目标，单向目标很容易导致管理行为失衡。
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二是公众的知情与可预见。应该告诉公众在一定的区间内，医保基金的运行是健康的，以避免短期赤字引发社会恐慌。
三是政策干预的情形限定与选择。政府在医保基金管理中应当有相当的远见并有政策储备。当基金运行出现不同的情况时，政府需要出台何种政策进行干预，包括选取何种政策、政策干预的“节点”、可预期的政策目标等，都需要政府有预见性及相应的政策储备，以在应对突发事件中掌握主动权，为医保基金的可持续运行做好周密的部署。
直面医保基金的运行风险
从基本医疗保险基金运行的实际情况看，基金高结余的时期即将成为过去。就浙江省而言，职工医保统筹基金的当期结余率已经从2008年的35%下降到2010年的18%，考虑结余的区域不平衡性，医保基金已经进入收支基本平衡期。如果没有积极的控费政策出台实施，一个可以看得见的现实是，医保基金结余率将出现一个加速下降的过程。前瞻性地直面医保基金运行趋势，当前应在以下几个方面予以关注。
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1.珍惜历年结余基金
尽管职工基本医疗保险并不是参保人数最多的医疗保险险种，但该制度是医疗费用支付量最大、最具有代表性的社会医疗保险险种。10年多的运行，使得职工基本医保有了一定的结余，这些结余是未来基金出险时宝贵的缓冲池，可以为医保政策调整争取相对充裕的时间。同时，通过历年结余基金的缓冲作用，也可以为公众认识医保基金的风险提供条件。因此，当前不应刻意强调对历年结余基金总量的减少，而应该使其在低水平当期赤字运行时逐步释放，发挥其最大的效用。
2.做好超支埋单准备
在医保基金结余的乐观情绪中，我们是否为可能出现的赤字做好了埋单的准备？在筹资层面，我国职工基本医保的筹资渠道依然单一，国际金融危机影响的长期性，将使筹资增长幅度明显受限；而在医保覆盖率达到95%左右后，基金的“人口红利期”将消失，继后是“系统内人口老龄化”带来的缴费人数下降。在支付层面，人均医疗费用支付增长势头强劲，收支“剪刀差”将呈现扩大趋势。社会保险法规定了社会保险基金不足支付时的财政补助责任，表明政府需要为医疗保险赤字埋单。但财政是在医疗保险当期基金赤字加大时，通过社会保险缴费进行补助，还是在出现累计赤字时给予“兜底”性补助？从国际经验看，财政对社会医疗保险进行缴费补助是较为通行的做法。
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3.需要研究政策储备
近20年来，卫生服务成本的急剧上涨是全球普遍现象，这对世界各国医疗保险体系的维持和发展造成了巨大的威胁。鉴于医保筹资受制于经济社会发展和政治环境，大多数国家加强了对“支”的控制，主要包括三种手段。一是增加竞争。包括适当增加病人负担比例，控制医疗需求释放；促进保险经办机构和医疗服务机构的竞争，降低管理成本。二是统筹考虑医疗供给。对于医疗服务列入医疗保险支付的范围，应引入成本-效用分析等评估方法进行评估，在临床医学中倡导价值医学；增加预防投入，减少疾病的发生。三是将更多的注意力聚焦于改革付费体系，也就是支付制度的调整。
国外在医疗费用控制方面取得的经验提示我们，医疗保险需要更多地关注提高医保基金的使用效率，因此有必要开展医疗保险政策的系统性研究，尤其应在加强竞争、统筹医疗供给管理和支付制度改革等方面加大政策储备。将医保政策纳入系统管理，既有利于合理安排提高医疗保险待遇的节奏，有步骤地推出风险管控措施；也有利于进一步推进医疗保险付费方式改革，构建符合中国医疗卫生体系和医疗保险的付费制度。
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(作者单位：浙江省人力资源和社会保障厅)
延伸阅读
对医保基金风险的再认知
国家在建立职工基本医疗保险制度之初，就提出“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则。但是，医保基金作为一个风险基金，在长期运行中，要求其每年都有结余是不现实的；而在目前医保基金每年都有结余的情况下，只有在出现大规模当期基金赤字(这种大规模的当期赤字并不符合医保运行的要求)时，才能短期大量消耗历年结余。但是，应该看到，作为一个社会基金，医保基金需要包容各种利益诉求，适度的、间断性的当期赤字显然不能被简单理解为基金“崩盘”，反而要认识到其有利于遏制利益诉求过度释放，增加管理张力，促进管理规范化。化解基金风险的关键是拥有对医保基金风险的认知能力、控制手段和化解能力。
基本医疗保险基金何以承受高风险压力？一项对美国联邦医疗保险从1960年到2004年的长期回顾性研究揭示，按可比价格计算，美国平均每年医疗费用增长为10%，其中因通货膨胀和人口增长造成的增长为5.6%，医疗系统内部因素造成的支出增长为4.4%；在医疗系统内部因素中，驱动美国医疗费用增长的主要因素有4种，即人口老龄化、个人收入增长、医疗保险对需求的刺激和技术进步，其贡献分别为0.5%、1%~1.3%、0.5%和2.1%~2.4%。
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另一项研究显示，2002年美国医疗费用增长因素中，新诊疗技术，如磁共振成像和心血管介入治疗的应用，对住院医疗费用增长的贡献为19%，门诊医疗费用增长的贡献为18%，专利药品应用对医疗费用增长的贡献率为17.2%。从美国对社会养老保险和联邦医疗保险支出占GDP比例的回顾与预测看，医疗费用占GDP的比例总体趋于较快上升态势。
从我国的情况看，医保基金未来面临的压力更大。人口老龄化是经济社会发展所面临的重大问题，未富先老带来的医疗及各项社会保障支出将出现巨大的压力；技术进步是人类不懈追求健康目标的主要工具，中国医疗的现代化正处于快速发展时期；基本医疗保险的全覆盖以及保障水平的逐步提高，无疑会进一步刺激医疗需求的释放。统计数据显示，近10年来，中国卫生费用增长平均每年达到14.2%，反映了医疗支出压力与日俱增。但由于医疗需求的刚性，压缩医疗费用总量的难度很大，基本医疗保险结余基金将成为社会的稀缺资源，应该倍加珍惜。(傅言), http://www.100md.com(傅鸿翔)