读方与用方(95-98) 理中丸方中的甘草 等
理中丸方中的甘草
读方与用方(95)
读《临证指南医案》，见叶天士使用理中丸加减方，每每不用甘草。
《临证指南医案·湿》：“张四五，阳伤痿弱，有湿麻痹，痔血。生白术、附子、干姜、茯苓。”
吴鞠通据此案制定出术附姜苓汤。《温病条辨·下焦篇》四十五条：“湿久伤阳，痿弱不振，肢体麻痹，痔疮下血，术附姜苓汤主之。”“术附姜苓汤方(辛温苦淡法)：生白术五钱，附子三钱，干姜三钱，茯苓五钱。水五杯，煮取二杯，日再服。”
理中汤，吴鞠通称为“甘热微苦法”，《温病条辨·中焦篇》中对其方解：“人参、甘草，胃之守药；白术、甘草，脾之守药。干姜能通能守，上下两泄者，故脾胃两守之。且守中有通，通中有守，以守药作通用，以通药作守用。”
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术附姜苓汤是在理中汤的基础上，去守药之人参、甘草，加通药之附子、茯苓而成，由温补虚寒变为温化寒湿。
2010年6月笔者在北京参加“全国经方论坛会议”，北京中医药大学郝万山教授在演讲时提到一个问题：“大家都知道，大承气汤既泻热又通便，要想提高大承气汤的泻热效果，是加芒硝的量？加大黄的量？还是在大承气汤里加一味甘草？”当时听到这一问题，觉得新颖，以前从来没想过，一时也想不出答案，但明白，这是一个临床问题，是临床上必须面对的问题。郝教授接下来说：“当我讲到这儿，肯定很多大夫都明白了，加一味甘草就能提高大承气汤的泻热效果。确实如此!这不是我想的，金元四大家之一的刘完素，有一本书叫《黄帝素问宣明论方》，也叫《宣明论方》，书中有三一承气汤，就是大承气汤加甘草，并以生姜为引，用于泻火解毒。”(见《全国经方论坛现场实录》)
通常认为，甘草“热药用之缓其热，寒药用之缓其寒”。而此处是“泻药用之增其寒”，为什么？王好古在《汤液本草》中指出：“或问：附子理中、调胃承气皆用甘草者，如何是调和之意？答曰：附子理中用甘草，恐其糭上也；调胃承气用甘草，恐其速下也，二药用之非和也，皆缓也。”承气方中缓其速下可提高泻热效果，那么理中方中缓其上即可提高温补效果。由此推论，理中汤方，当取用其温补之功时，甘草是不可以轻易减去的。
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反观叶天士用理中丸加减方，多去甘草是基于治疗寒湿，主要取其温化寒湿。术附姜苓汤与理中汤的区别也基于此理。 (高建忠 山西中医学院附属医院)
理中汤与桂枝人参汤
读方与用方(96)
《伤寒论》第163条：“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”
桂枝人参汤方：桂枝(别切)四两，甘草(炙)四两，白术三两，人参三两，干姜三两。上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。
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治疗表里同病，《伤寒论》中有先表后里法，有急当救里法，也有表里同治法。本证表证未解，里证又起，外有发热，内有利下，治以桂枝人参汤解外温里，属表里同治法。
从药物组成看，桂枝人参汤即由理中汤加桂枝组成。理中汤治疗太阴虚寒，加桂枝开太阳之表。也就是说，桂枝人参汤治疗太阴、太阳合病。基于这一认识，临床上我们可以把桂枝人参汤看作理中汤合桂枝汤的加减方。
在衣不蔽体、食不果腹、缺少医药的年代里，虚寒之体又感风寒之证应当是较为常见的。理中汤合桂枝汤、理中汤合麻黄汤，或理中汤加紫苏、理中汤加防风等等，这类用方应当是较为常见的。
说到这里，笔者突然想到李东垣用补中益气汤合麻黄汤化裁出治疗体虚外感之名方“麻黄人参芍药汤”。虽然用药截然不同，但组方思路与桂枝人参汤有类同。
而在当今暖衣、厚味、进补成风的年代里，桂枝人参汤证较为少见。而与之相对的另外两首经方方证似乎较为多见：一是葛根黄芩黄连汤证，一是厚朴七物汤证。
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葛根黄芩黄连汤治疗表里皆热而下利者，桂枝人参汤治疗表里皆寒而下利者，临证可将二方对等看待。
厚朴七物汤治疗里实腹满而发热者，桂枝人参汤治疗里虚腹泻而发热者，临证也可将二方对等看待。
倘将桂枝看做温通阳气或温通血脉之用，桂枝人参汤用于内伤病的治疗则既不需要有在表之太阳证，也不需要有发热之见症。 (高建忠 山西中医学院附属医院)
理中丸与平胃散
读方与用方(97)
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理中丸主治中焦虚寒证。
中焦虚寒证的舌苔当不腻、不燥。
倘在中焦虚寒的基础上，舌苔偏腻而挟有湿邪者，可以苍术易方中白术，组方即为人参、干姜、苍术、炙甘草。
如舌苔腻、中焦寒湿较甚而正虚不显者，或治疗当先祛寒湿后治正虚者，则可以在上方的基础上，去甘温补中之人参，加温化畅中之厚朴、陈皮，组方即为：苍术、厚朴、陈皮、干姜、炙甘草。也就是平胃散方加干姜。
明代医家张景岳在平胃散方的基础上，以干姜易苍术，制出一张新方名和胃饮：“治寒湿伤脾，霍乱吐泻，及痰饮水气，胃脘不清，呕恶，胀满，腹痛等证。”之所以不用苍术者，因“凡呕吐等证，多有胃气虚者，一闻苍术之气，亦能动呕”。(《景岳全书·新方八阵》)
笔者治疗中焦寒湿证，每用平胃散方加干姜。如中虚而寒湿较甚，也常以平胃散方加干姜为首用方，理中丸方为善后方。
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至于呕吐明显，笔者也往往不去苍术，而合用小半夏汤。如考虑到药味，笔者也常加焦山楂以作调味之用。
治疗刘某，男，43岁。2012年2月15日初诊。
近两月来纳差，腹胀，溏泻，精神欠佳。自服“氟哌酸胶囊”、“黄连素片”、“藿香正气水”等药有效，但不能痊愈。诊见体瘦，舌质淡暗，舌苔白腻，脉细缓。证属中焦寒湿证，治以温化寒湿为先，方用平胃散加减。
处方：炒苍术12克，厚朴9克，陈皮9克，干姜9克，焦山楂15克，炙甘草3克。14剂，水煎服。
2012年2月29日二诊：药后纳增，腹胀不显，大便已成形，日一次。口中和，无四逆。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细。证属中焦虚寒，治以温补中焦为法，方用理中汤加减。
处方：党参12克，干姜9克，炒白术12克，鸡内金12克，炙甘草3克。14剂，水煎服。
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药后无不适，停药。
案中首诊方和二诊方有先后之分。
关于理中丸证与平胃散证的脉象，金元医家李东垣在《内外伤辨惑论》中的论述可供参考：“……如脉沉细，腹中痛，是水来侮土，以理中汤主之。干姜辛热，于土中泻水，以为主也；如脉缓，体重节痛，腹胀自利，米谷不化，是湿胜，以平胃散主之。苍术苦辛温，泻湿为主也。” (高建忠 山西中医学院附属医院)
理中丸与 五君子煎
读方与用方(98)
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《伤寒论》理中丸方后加减中有“悸者，加茯苓二两。”
茯苓有定悸之功，也有利水之用。倘不悸而有水湿内停，是否可以加用茯苓呢？
张景岳制有“五君子煎”，即理中丸加茯苓。《景岳全书·新方八阵》：“五君子煎：治脾胃虚寒，呕吐泄泻而兼湿者。人参二三钱，白术、茯苓各二钱，炙甘草一钱，干姜(炒黄)一二钱。水一盅半，煎服。”
同样是兼湿，在理中丸的基础上，可以用苍术，也可以加茯苓，二者是否一样呢？
如果我们惯用大方、复方，用药不讲究，那么，选用苍术、茯苓似乎可以较为随意，或者两味都用。
但在金元医家李东垣看来，临证对这两味药的选用是一定要严谨的，因为两味药的升降不同。在“药类法象”中，苍术属“湿化成”类，应长夏。茯苓属“燥降收”类，应秋。茯苓淡渗，不利于脾之升清。
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“不读人间非圣书”的陈修园在五君子煎方下批两字：“纯粹。”(见《景岳新方砭》)单从这两字似可看出，在用药严谨上，陈修园是不及李东垣的。
理中丸去干姜，加茯苓，即为治疗脾气虚弱之名方四君子汤(五君子煎实即理中丸与四君子汤之合方)。四君子汤去茯苓，加黄芪、当归、陈皮、升麻、柴胡，即为治疗脾虚气陷之补中益气汤。古人组方用药之讲究，可供后学者细细体会。 (高建忠 山西中医学院附属医院)
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读方与用方(95)
读《临证指南医案》，见叶天士使用理中丸加减方，每每不用甘草。
《临证指南医案·湿》：“张四五，阳伤痿弱，有湿麻痹，痔血。生白术、附子、干姜、茯苓。”
吴鞠通据此案制定出术附姜苓汤。《温病条辨·下焦篇》四十五条：“湿久伤阳，痿弱不振，肢体麻痹，痔疮下血，术附姜苓汤主之。”“术附姜苓汤方(辛温苦淡法)：生白术五钱，附子三钱，干姜三钱，茯苓五钱。水五杯，煮取二杯，日再服。”
理中汤，吴鞠通称为“甘热微苦法”，《温病条辨·中焦篇》中对其方解：“人参、甘草，胃之守药；白术、甘草，脾之守药。干姜能通能守，上下两泄者，故脾胃两守之。且守中有通，通中有守，以守药作通用，以通药作守用。”
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术附姜苓汤是在理中汤的基础上，去守药之人参、甘草，加通药之附子、茯苓而成，由温补虚寒变为温化寒湿。
2010年6月笔者在北京参加“全国经方论坛会议”，北京中医药大学郝万山教授在演讲时提到一个问题：“大家都知道，大承气汤既泻热又通便，要想提高大承气汤的泻热效果，是加芒硝的量？加大黄的量？还是在大承气汤里加一味甘草？”当时听到这一问题，觉得新颖，以前从来没想过，一时也想不出答案，但明白，这是一个临床问题，是临床上必须面对的问题。郝教授接下来说：“当我讲到这儿，肯定很多大夫都明白了，加一味甘草就能提高大承气汤的泻热效果。确实如此!这不是我想的，金元四大家之一的刘完素，有一本书叫《黄帝素问宣明论方》，也叫《宣明论方》，书中有三一承气汤，就是大承气汤加甘草，并以生姜为引，用于泻火解毒。”(见《全国经方论坛现场实录》)
通常认为，甘草“热药用之缓其热，寒药用之缓其寒”。而此处是“泻药用之增其寒”，为什么？王好古在《汤液本草》中指出：“或问：附子理中、调胃承气皆用甘草者，如何是调和之意？答曰：附子理中用甘草，恐其糭上也；调胃承气用甘草，恐其速下也，二药用之非和也，皆缓也。”承气方中缓其速下可提高泻热效果，那么理中方中缓其上即可提高温补效果。由此推论，理中汤方，当取用其温补之功时，甘草是不可以轻易减去的。
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反观叶天士用理中丸加减方，多去甘草是基于治疗寒湿，主要取其温化寒湿。术附姜苓汤与理中汤的区别也基于此理。 (高建忠 山西中医学院附属医院)
理中汤与桂枝人参汤
读方与用方(96)
《伤寒论》第163条：“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”
桂枝人参汤方：桂枝(别切)四两，甘草(炙)四两，白术三两，人参三两，干姜三两。上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。
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治疗表里同病，《伤寒论》中有先表后里法，有急当救里法，也有表里同治法。本证表证未解，里证又起，外有发热，内有利下，治以桂枝人参汤解外温里，属表里同治法。
从药物组成看，桂枝人参汤即由理中汤加桂枝组成。理中汤治疗太阴虚寒，加桂枝开太阳之表。也就是说，桂枝人参汤治疗太阴、太阳合病。基于这一认识，临床上我们可以把桂枝人参汤看作理中汤合桂枝汤的加减方。
在衣不蔽体、食不果腹、缺少医药的年代里，虚寒之体又感风寒之证应当是较为常见的。理中汤合桂枝汤、理中汤合麻黄汤，或理中汤加紫苏、理中汤加防风等等，这类用方应当是较为常见的。
说到这里，笔者突然想到李东垣用补中益气汤合麻黄汤化裁出治疗体虚外感之名方“麻黄人参芍药汤”。虽然用药截然不同，但组方思路与桂枝人参汤有类同。
而在当今暖衣、厚味、进补成风的年代里，桂枝人参汤证较为少见。而与之相对的另外两首经方方证似乎较为多见：一是葛根黄芩黄连汤证，一是厚朴七物汤证。
, 百拇医药
葛根黄芩黄连汤治疗表里皆热而下利者，桂枝人参汤治疗表里皆寒而下利者，临证可将二方对等看待。
厚朴七物汤治疗里实腹满而发热者，桂枝人参汤治疗里虚腹泻而发热者，临证也可将二方对等看待。
倘将桂枝看做温通阳气或温通血脉之用，桂枝人参汤用于内伤病的治疗则既不需要有在表之太阳证，也不需要有发热之见症。 (高建忠 山西中医学院附属医院)
理中丸与平胃散
读方与用方(97)
, 百拇医药
理中丸主治中焦虚寒证。
中焦虚寒证的舌苔当不腻、不燥。
倘在中焦虚寒的基础上，舌苔偏腻而挟有湿邪者，可以苍术易方中白术，组方即为人参、干姜、苍术、炙甘草。
如舌苔腻、中焦寒湿较甚而正虚不显者，或治疗当先祛寒湿后治正虚者，则可以在上方的基础上，去甘温补中之人参，加温化畅中之厚朴、陈皮，组方即为：苍术、厚朴、陈皮、干姜、炙甘草。也就是平胃散方加干姜。
明代医家张景岳在平胃散方的基础上，以干姜易苍术，制出一张新方名和胃饮：“治寒湿伤脾，霍乱吐泻，及痰饮水气，胃脘不清，呕恶，胀满，腹痛等证。”之所以不用苍术者，因“凡呕吐等证，多有胃气虚者，一闻苍术之气，亦能动呕”。(《景岳全书·新方八阵》)
笔者治疗中焦寒湿证，每用平胃散方加干姜。如中虚而寒湿较甚，也常以平胃散方加干姜为首用方，理中丸方为善后方。
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至于呕吐明显，笔者也往往不去苍术，而合用小半夏汤。如考虑到药味，笔者也常加焦山楂以作调味之用。
治疗刘某，男，43岁。2012年2月15日初诊。
近两月来纳差，腹胀，溏泻，精神欠佳。自服“氟哌酸胶囊”、“黄连素片”、“藿香正气水”等药有效，但不能痊愈。诊见体瘦，舌质淡暗，舌苔白腻，脉细缓。证属中焦寒湿证，治以温化寒湿为先，方用平胃散加减。
处方：炒苍术12克，厚朴9克，陈皮9克，干姜9克，焦山楂15克，炙甘草3克。14剂，水煎服。
2012年2月29日二诊：药后纳增，腹胀不显，大便已成形，日一次。口中和，无四逆。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细。证属中焦虚寒，治以温补中焦为法，方用理中汤加减。
处方：党参12克，干姜9克，炒白术12克，鸡内金12克，炙甘草3克。14剂，水煎服。
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药后无不适，停药。
案中首诊方和二诊方有先后之分。
关于理中丸证与平胃散证的脉象，金元医家李东垣在《内外伤辨惑论》中的论述可供参考：“……如脉沉细，腹中痛，是水来侮土，以理中汤主之。干姜辛热，于土中泻水，以为主也；如脉缓，体重节痛，腹胀自利，米谷不化，是湿胜，以平胃散主之。苍术苦辛温，泻湿为主也。” (高建忠 山西中医学院附属医院)
理中丸与 五君子煎
读方与用方(98)
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《伤寒论》理中丸方后加减中有“悸者，加茯苓二两。”
茯苓有定悸之功，也有利水之用。倘不悸而有水湿内停，是否可以加用茯苓呢？
张景岳制有“五君子煎”，即理中丸加茯苓。《景岳全书·新方八阵》：“五君子煎：治脾胃虚寒，呕吐泄泻而兼湿者。人参二三钱，白术、茯苓各二钱，炙甘草一钱，干姜(炒黄)一二钱。水一盅半，煎服。”
同样是兼湿，在理中丸的基础上，可以用苍术，也可以加茯苓，二者是否一样呢？
如果我们惯用大方、复方，用药不讲究，那么，选用苍术、茯苓似乎可以较为随意，或者两味都用。
但在金元医家李东垣看来，临证对这两味药的选用是一定要严谨的，因为两味药的升降不同。在“药类法象”中，苍术属“湿化成”类，应长夏。茯苓属“燥降收”类，应秋。茯苓淡渗，不利于脾之升清。
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“不读人间非圣书”的陈修园在五君子煎方下批两字：“纯粹。”(见《景岳新方砭》)单从这两字似可看出，在用药严谨上，陈修园是不及李东垣的。
理中丸去干姜，加茯苓，即为治疗脾气虚弱之名方四君子汤(五君子煎实即理中丸与四君子汤之合方)。四君子汤去茯苓，加黄芪、当归、陈皮、升麻、柴胡，即为治疗脾虚气陷之补中益气汤。古人组方用药之讲究，可供后学者细细体会。 (高建忠 山西中医学院附属医院)
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