大病医保：小马也能拉大车
在筹资和控费两个关键点上下功夫——
筹资：多渠道持续注入
“太仓市去年用当年医保资金累计结余的3%，使2604名大病患者获益。而这3%，差不多是累计资金的一个利息钱，丝毫不影响医保资金的安全性。”在江苏省太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦看来，“小马拉大车”未必不可能。
自8月份《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(简称《意见》)发布以来，社会各界对大病医保高度关注。大病医保无疑是对基本医疗保障的有益补充。承载了国人厚望的大病医保，能否达成其“持续发展”的初衷呢？为了这一愿景的实现，在12月1日中欧国际工商学院主办的卫生政策上海圆桌会议上，众多业内有识之士纷纷建言献策。
筹资：多渠道持续注入
《意见》指出，各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。
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筹资标准量体裁衣，资金来源需要考量更多，毕竟大病保险新政最关键的是医保基金的持续注入。
国家审计署8月初公布的全国社保资金审计结果显示，2011年，国内新农合基金累计结余824.42亿元，居民医保为413.57亿元。官方的意见是从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金；城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金。中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南教授对此表示赞同，“大病和小病都属于基本医疗的一个部分，所以用基本医保费用来办大病医保理所应当。”
“太仓模式”被媒体奉为大病医保的蓝本。2011年，太仓市社保部门从医保资金中筹集2168万元(当年医保资金累计结余的3%)，以城镇职工每人每年50元、城乡居民每人每年20元的标准，为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险。保障范围包括医保目录内自负部分和目录外自费部分。为个人自负医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿，实际报销比例达80%以上，成功为当地2000多名大病患者雪中送炭。
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然而，太仓市人均GDP约3万美元，不少地区达不到这样的经济水平。那么，还有什么筹资渠道呢？《意见》强调，结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。
“个人、企业、政府各方面都应参与大病医保的筹资，埋单形式可以多种多样，包括个人直接缴费、从工薪中扣除和政府税收、吸纳民间资金等。应提高大病保险筹资的社会化程度，提高筹资的层次(地、市、省)和融合不同的社会保险计划。”蔡江南建议。
据哈佛商学院工商管理学助理教授阿瑟·达姆利奇介绍，在美国，企业为员工提供福利当中要有一块是保险福利，这是很重要的推动商业保险的制度性措施。复旦大学卫生事业管理教研室副教授罗力认为，我国也可效仿此法，让企业为员工缴纳部分大病保险费用，这一部分可以抵税。
在对现有筹资模式表示肯定的同时，上海社会科学院城市与人口发展研究所研究员胡苏云也表达了自己的担忧——如果延续自愿参保方式，会因为“逆选择”的存在而影响大病医保的未来发展。
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所谓“逆选择”，是指健康人群不愿参保，参保的都是患病人群。“越是需要大病保险的人才去购买大病医保，这必然会造成其保费高昂，使得大多数人不愿意购买或买不起，最后必然造成大病医保本身的夭折。”蔡江南分析道。
控制和避免“逆选择”是今后大病医保制度发展中无法回避的问题。结合我国实际，大病保险越来越需要奉行“按需分配”的原则。因此有专家建议，在自愿参保的情况下，可依靠政府补贴或强制参保。这与钱瑛琦所介绍的“太仓将大病医保与基本医保捆绑，政府规定强制参保”的做法不谋而合。而上海市闵行区则是通过乡镇政府用新农合资金为农民购买补充保险的方式来实现“强制”。
控费：保必需去奢侈
如何控费则是另一个重点话题。
医保控费的压力更多是源于原来压抑的医疗需求的释放，当然，这也是基本医疗保险范畴内长期待解的问题。
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新医改以来，由于筹资和服务提供机构改革不同步，医疗保险的发展和医疗费用的上涨同步，甚至一定意义上，由于道德风险等问题，医疗保险还推高了医疗费用。“新医改三年，个人医疗支出对卫生总费用增长的贡献率维持不变。大病医保制度的建立，必须和费用控制配合发展，否则可能会进一步推高医疗费用。”中国社科院人口与劳动经济研究所助理研究员陈秋霖提醒。
卫生部医院管理研究所副主任孙纽云认为，控费问题将成为大病医保实施中面临的最大问题，因此有关部门需要对诊疗规范化进行监管，包括基金的管理效益和使用效益。控费方、监管方主体也是顶层设计需要考虑的，“在大病保险制度之上要有一个立法的概念。”
上海市杨浦区卫生局局长金其林认为太仓的控费举措“微观而值得借鉴”。“在太仓模式中，基本医疗保险和大病医保相统一。在基本医疗保险报销之后，扩大报销目录及比例一定是在筹资范围内，没有无限度扩大，这样才有可持续性。”。
大病治疗涉及众多自费药品和自费项目，这一块历来是医保监管的盲点。钱瑛琦告诉记者，促成太仓模式的原始动力正是医保基金浪费、使用效率低的状况。“太仓模式”实现了有效的控费——保必需(目录外的必需用药)、去奢侈(特需项目及药品剔除)、防诱导(昂贵项目、特殊材料等)。他举了一个例子，太仓市有关报销条款规定，手术支架每次报销限两件，每件限3万元。而某房地产老总手术使用了每件9万元的进口支架，医保仍每件只给报销了3万元。
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钱瑛琦认为，商业保险的介入能够起到强化定点监管、提高基金效能的作用。无独有偶，上海闵行也建立了商业保险机构经办的医保第三方管理模式。该商业保险机构安信农保建立了预警发布制度，当基金赔偿账户出现统计差额临界点时，即向区合管办发出预警信息，以便作出相应调整，确保基金管理处于可控范围。
“针对小病与大病，我觉得更应该设计合理的报销比例，同时建立大病治疗的技术规范，在防治大病上下工夫。”蔡江南强调。(下转6版)
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大病医保“太仓模式”
2011年7月，江苏省太仓市人社局通过公开招投标的方式，与中国人保健康股份公司江苏分公司苏州中心支公司签订了“太仓大病再保险”项目。将医保基金的累积结余部分的3%约2000万余元购买商业保险的服务，为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险。根据补偿标准，大病住院患者一年内单次或累计超过1万元的个人付费部分，可以再次进行报销。根据费用分段，按照53%~82%的比例分级累计进行报销补偿，上不封顶。
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从太仓大病保险的参保构成看，城镇职工占总参保人数比例为67.5%，城乡居民占比为32.5%。因缴费标准不同，城镇职工缴费占总保费比例为84%，城乡居民仅占16%。城镇职工与城乡居民之间通过差异化缴费、公平化待遇实现“二次分配”；体现向弱势群体倾斜、城镇反哺农村的设计目的，体现了均等化。太仓的城镇职工和居民在个人不增加缴费负担的情况下，提高了医保目录外和目录内自费部分的报销比例，实现了保障待遇的提高。
人保健康与太仓医保还共同设计研发了配套的结算信息管理系统，实现大病保险费用报销自动结算，杜绝了报销中可能出现的漏洞。根据社保项目服务民生社会政策属性，人保健康公司在参与重点集中于服务手段以及管理措施等方面下足了功夫。同时在项目测算中，全方位考虑可能存在的风险点，提出了项目分段补偿比例建议并被采纳，确保该项目良性平稳可持续运行。
“不是所有的自费医疗费用都要赔偿，病患主动要求的高消费、较奢侈、非必要的自费医疗费用，不予报销。”太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦称，一共有10项内容，不在报销范围内，以规避过度用医、过度用药等道德风险。
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参与：商业保险起步
今年7月，在国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议上，国务院副总理李克强指出，"建立大病保障制度，要注重创新机制，把基本医保与商业保险结合起来，相互衔接、功能互补……鼓励地方因地制宜，采取政府委托办理、购买服务等办法，支持商业保险机构承办大病保险。"这意味着，随着《意见》的发布，商业保险终于可以以经办机构的身份介入我国医疗保险体制之内。
"商业保险参与大病医保，须坚持非营利、微利或只收取管理费的原则"成为与会专家一致的观点。太仓市社保部门对保险公司定下的原则是"保本微利"，允许保险公司有4.5%左右的成本，收益不超过5%(折算下来约100万元)，而这笔钱刚刚够保险公司的运营成本。钱瑛琦告诉记者，"太仓模式"始终坚持政府主导。在他眼中，商业保险发挥了三个作用：协助、推进、补位，既弥补了医保的业务缺位，又发挥了商业保险的精算优势，同时还实现了二次补偿。
, http://www.100md.com 商业保险机构承办大病保险，可以帮助政府从繁杂的事务性工作中解放出来，专心履行医保政策制定、筹资管理、指导监督、审计评估等方面的职责。有专家表示，"支持商业保险参与大病医保，但要坚持商业保险承办而非主导"。
胡苏云认为，以商业医保力量介入为契机，加强对大医院的管理，可改变目前医疗卫生事业发展中存在的一些问题。"社会医保下城保与公立医院相辅相成，路径依赖和既得利益使它们难以割舍，需要借助新的保险力量改变这一局面。"胡苏云如是说。
复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善联则警示：商保公司有可能成为医疗卫生事业发展的另一争利者，政府应加强对参与大病医保商保机构的监管，防止垄断。
国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚近日也曾表示，"要加强对商业保险机构的监督，将大病保险有关情况向社会公开，接受全社会的监督。"
刚刚拿到"入场券"的商业保险尚处于特殊位置。据悉，在医保制度较为完善的国家，保险公司员工必须经常出入医院，检查医院在医疗费使用上有无"跑、冒、滴、漏"现象。在我国，保险公司对医院的监督刚刚开始--核实住院病人的真实性、巡查医院有无挂床等，而绝大部分工作是宣讲大病医保政策。
"无论怎样，坚持可持续发展，以政府为主导，实现多赢格局是大病保险的灵魂，关键在于把握好每个环节设计和对数据的精准分析。"钱瑛琦说。
, http://www.100md.com(本报记者 董笑非)
筹资：多渠道持续注入
“太仓市去年用当年医保资金累计结余的3%，使2604名大病患者获益。而这3%，差不多是累计资金的一个利息钱，丝毫不影响医保资金的安全性。”在江苏省太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦看来，“小马拉大车”未必不可能。
自8月份《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(简称《意见》)发布以来，社会各界对大病医保高度关注。大病医保无疑是对基本医疗保障的有益补充。承载了国人厚望的大病医保，能否达成其“持续发展”的初衷呢？为了这一愿景的实现，在12月1日中欧国际工商学院主办的卫生政策上海圆桌会议上，众多业内有识之士纷纷建言献策。
筹资：多渠道持续注入
《意见》指出，各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。
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筹资标准量体裁衣，资金来源需要考量更多，毕竟大病保险新政最关键的是医保基金的持续注入。
国家审计署8月初公布的全国社保资金审计结果显示，2011年，国内新农合基金累计结余824.42亿元，居民医保为413.57亿元。官方的意见是从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金；城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金。中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南教授对此表示赞同，“大病和小病都属于基本医疗的一个部分，所以用基本医保费用来办大病医保理所应当。”
“太仓模式”被媒体奉为大病医保的蓝本。2011年，太仓市社保部门从医保资金中筹集2168万元(当年医保资金累计结余的3%)，以城镇职工每人每年50元、城乡居民每人每年20元的标准，为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险。保障范围包括医保目录内自负部分和目录外自费部分。为个人自负医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿，实际报销比例达80%以上，成功为当地2000多名大病患者雪中送炭。
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然而，太仓市人均GDP约3万美元，不少地区达不到这样的经济水平。那么，还有什么筹资渠道呢？《意见》强调，结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。
“个人、企业、政府各方面都应参与大病医保的筹资，埋单形式可以多种多样，包括个人直接缴费、从工薪中扣除和政府税收、吸纳民间资金等。应提高大病保险筹资的社会化程度，提高筹资的层次(地、市、省)和融合不同的社会保险计划。”蔡江南建议。
据哈佛商学院工商管理学助理教授阿瑟·达姆利奇介绍，在美国，企业为员工提供福利当中要有一块是保险福利，这是很重要的推动商业保险的制度性措施。复旦大学卫生事业管理教研室副教授罗力认为，我国也可效仿此法，让企业为员工缴纳部分大病保险费用，这一部分可以抵税。
在对现有筹资模式表示肯定的同时，上海社会科学院城市与人口发展研究所研究员胡苏云也表达了自己的担忧——如果延续自愿参保方式，会因为“逆选择”的存在而影响大病医保的未来发展。
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所谓“逆选择”，是指健康人群不愿参保，参保的都是患病人群。“越是需要大病保险的人才去购买大病医保，这必然会造成其保费高昂，使得大多数人不愿意购买或买不起，最后必然造成大病医保本身的夭折。”蔡江南分析道。
控制和避免“逆选择”是今后大病医保制度发展中无法回避的问题。结合我国实际，大病保险越来越需要奉行“按需分配”的原则。因此有专家建议，在自愿参保的情况下，可依靠政府补贴或强制参保。这与钱瑛琦所介绍的“太仓将大病医保与基本医保捆绑，政府规定强制参保”的做法不谋而合。而上海市闵行区则是通过乡镇政府用新农合资金为农民购买补充保险的方式来实现“强制”。
控费：保必需去奢侈
如何控费则是另一个重点话题。
医保控费的压力更多是源于原来压抑的医疗需求的释放，当然，这也是基本医疗保险范畴内长期待解的问题。
, 百拇医药
新医改以来，由于筹资和服务提供机构改革不同步，医疗保险的发展和医疗费用的上涨同步，甚至一定意义上，由于道德风险等问题，医疗保险还推高了医疗费用。“新医改三年，个人医疗支出对卫生总费用增长的贡献率维持不变。大病医保制度的建立，必须和费用控制配合发展，否则可能会进一步推高医疗费用。”中国社科院人口与劳动经济研究所助理研究员陈秋霖提醒。
卫生部医院管理研究所副主任孙纽云认为，控费问题将成为大病医保实施中面临的最大问题，因此有关部门需要对诊疗规范化进行监管，包括基金的管理效益和使用效益。控费方、监管方主体也是顶层设计需要考虑的，“在大病保险制度之上要有一个立法的概念。”
上海市杨浦区卫生局局长金其林认为太仓的控费举措“微观而值得借鉴”。“在太仓模式中，基本医疗保险和大病医保相统一。在基本医疗保险报销之后，扩大报销目录及比例一定是在筹资范围内，没有无限度扩大，这样才有可持续性。”。
大病治疗涉及众多自费药品和自费项目，这一块历来是医保监管的盲点。钱瑛琦告诉记者，促成太仓模式的原始动力正是医保基金浪费、使用效率低的状况。“太仓模式”实现了有效的控费——保必需(目录外的必需用药)、去奢侈(特需项目及药品剔除)、防诱导(昂贵项目、特殊材料等)。他举了一个例子，太仓市有关报销条款规定，手术支架每次报销限两件，每件限3万元。而某房地产老总手术使用了每件9万元的进口支架，医保仍每件只给报销了3万元。
, 百拇医药
钱瑛琦认为，商业保险的介入能够起到强化定点监管、提高基金效能的作用。无独有偶，上海闵行也建立了商业保险机构经办的医保第三方管理模式。该商业保险机构安信农保建立了预警发布制度，当基金赔偿账户出现统计差额临界点时，即向区合管办发出预警信息，以便作出相应调整，确保基金管理处于可控范围。
“针对小病与大病，我觉得更应该设计合理的报销比例，同时建立大病治疗的技术规范，在防治大病上下工夫。”蔡江南强调。(下转6版)
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大病医保“太仓模式”
2011年7月，江苏省太仓市人社局通过公开招投标的方式，与中国人保健康股份公司江苏分公司苏州中心支公司签订了“太仓大病再保险”项目。将医保基金的累积结余部分的3%约2000万余元购买商业保险的服务，为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险。根据补偿标准，大病住院患者一年内单次或累计超过1万元的个人付费部分，可以再次进行报销。根据费用分段，按照53%~82%的比例分级累计进行报销补偿，上不封顶。
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从太仓大病保险的参保构成看，城镇职工占总参保人数比例为67.5%，城乡居民占比为32.5%。因缴费标准不同，城镇职工缴费占总保费比例为84%，城乡居民仅占16%。城镇职工与城乡居民之间通过差异化缴费、公平化待遇实现“二次分配”；体现向弱势群体倾斜、城镇反哺农村的设计目的，体现了均等化。太仓的城镇职工和居民在个人不增加缴费负担的情况下，提高了医保目录外和目录内自费部分的报销比例，实现了保障待遇的提高。
人保健康与太仓医保还共同设计研发了配套的结算信息管理系统，实现大病保险费用报销自动结算，杜绝了报销中可能出现的漏洞。根据社保项目服务民生社会政策属性，人保健康公司在参与重点集中于服务手段以及管理措施等方面下足了功夫。同时在项目测算中，全方位考虑可能存在的风险点，提出了项目分段补偿比例建议并被采纳，确保该项目良性平稳可持续运行。
“不是所有的自费医疗费用都要赔偿，病患主动要求的高消费、较奢侈、非必要的自费医疗费用，不予报销。”太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦称，一共有10项内容，不在报销范围内，以规避过度用医、过度用药等道德风险。
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参与：商业保险起步
今年7月，在国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议上，国务院副总理李克强指出，"建立大病保障制度，要注重创新机制，把基本医保与商业保险结合起来，相互衔接、功能互补……鼓励地方因地制宜，采取政府委托办理、购买服务等办法，支持商业保险机构承办大病保险。"这意味着，随着《意见》的发布，商业保险终于可以以经办机构的身份介入我国医疗保险体制之内。
"商业保险参与大病医保，须坚持非营利、微利或只收取管理费的原则"成为与会专家一致的观点。太仓市社保部门对保险公司定下的原则是"保本微利"，允许保险公司有4.5%左右的成本，收益不超过5%(折算下来约100万元)，而这笔钱刚刚够保险公司的运营成本。钱瑛琦告诉记者，"太仓模式"始终坚持政府主导。在他眼中，商业保险发挥了三个作用：协助、推进、补位，既弥补了医保的业务缺位，又发挥了商业保险的精算优势，同时还实现了二次补偿。
, http://www.100md.com 商业保险机构承办大病保险，可以帮助政府从繁杂的事务性工作中解放出来，专心履行医保政策制定、筹资管理、指导监督、审计评估等方面的职责。有专家表示，"支持商业保险参与大病医保，但要坚持商业保险承办而非主导"。
胡苏云认为，以商业医保力量介入为契机，加强对大医院的管理，可改变目前医疗卫生事业发展中存在的一些问题。"社会医保下城保与公立医院相辅相成，路径依赖和既得利益使它们难以割舍，需要借助新的保险力量改变这一局面。"胡苏云如是说。
复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善联则警示：商保公司有可能成为医疗卫生事业发展的另一争利者，政府应加强对参与大病医保商保机构的监管，防止垄断。
国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚近日也曾表示，"要加强对商业保险机构的监督，将大病保险有关情况向社会公开，接受全社会的监督。"
刚刚拿到"入场券"的商业保险尚处于特殊位置。据悉，在医保制度较为完善的国家，保险公司员工必须经常出入医院，检查医院在医疗费使用上有无"跑、冒、滴、漏"现象。在我国，保险公司对医院的监督刚刚开始--核实住院病人的真实性、巡查医院有无挂床等，而绝大部分工作是宣讲大病医保政策。
"无论怎样，坚持可持续发展，以政府为主导，实现多赢格局是大病保险的灵魂，关键在于把握好每个环节设计和对数据的精准分析。"钱瑛琦说。
, http://www.100md.com(本报记者 董笑非)