完善体系 统筹推进 ——对我国医疗保险标准化建设的建议
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完善体系 统筹推进 ——对我国医疗保险标准化建设的建议
到2011年底，我国基本实现医疗保险全覆盖的目标。医疗保险管理服务包含参保登记、保费收缴、信息变更、医疗机构管理、就医管理和服务、待遇支付、基金管理等诸多环节和业务，为居民提供“记录一生、管理一生和服务一生”的服务，成为政府最大的社会公共服务管理项目之一。因此，开展医疗保险标准化建设，对促进我国医疗保险事业健康可持续发展，规范各级医保经办机构的管理服务行为和医疗机构的医疗服务行为，保障参保人权益，完善我国社会保险标准体系，具有极其重要的意义。
起步晚 发展慢
由于我国医疗保险标准化工作起步较晚，发展较慢，其与医疗保障事业发展的总体要求和参保人群不断增长的服务需求之间还存在一些差距，亟须引起人们的重视。
1.医保标准体系缺乏系统性规划
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首先，在制度建设上缺乏系统性。由于缺乏国家层面的顶层设计和统一标准，各地在医保标准体系建设的实际工作中缺乏统一的依据，一定程度上制约了公共服务资源的配置，影响了公共服务能力和服务质量。其次，在医疗保险机构管理上缺乏统筹性。现行政策不统一、经办模式多元化、统筹层次不高等现实问题，导致标准化技术在医疗保险公共服务领域的推广困难重重。不过，目前各地的地方标准已为国家层面的系统设计与规划提供了重要的基础信息和前置条件。
2.医保标准化定位不清
我国现行的社会保险标准体系主要依据服务行业标准框架构建，但由于医保服务比普通的服务更加复杂，涉及到经办方、参保方和医疗服务提供方三方之间的关系，使得医疗保险的许多行为不能完全按照服务行业标准框架进行，医疗保险过程中的一些服务不能在服务框架中找到准确的定位。
3.对标准化的重要性认识不足
, 百拇医药 虽然《社会保险法》已颁布实施，但医疗保险领域仍缺乏相关的法律法规，相关部门对医疗保险标准化的技术支撑作用认识还不够，重视程度亟待提高。
4.标准的研究和制定缺乏支撑保障
医疗保险服务规范和标准治理体系，是相关行政立法和行政监督、事务经办的技术支撑体系，标准的制定必须有相应的组织保障。目前我国的医疗保险治理体系中，缺乏专门承担制定医疗保险服务规范和标准的机构，而是分别由行政机关和经办机构代理。这种组织设置破坏了正常组织三权分立的治理结构体系，加大了行政机构和经办机构的工作量，也降低了管理的透明度和公平性。
目前，我国的医疗保险标准研究人员多是从事行政管理和标准化研究的人员，医疗保险标准化专业人才严重匮乏；医疗保险标准化建设经费保障不足，无专项的基金组织支持医疗保险标准的制定，亦无可靠的筹资机制保障标准研究的可持续性。
5.医保标准化理论研究相对落后
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我国医保标准化理论研究较为落后，研究工作开展不完善，制约了医疗保险标准制定的科学性。主要表现为：医疗保险标准研究的内容缺乏深度，大多关注的是与医疗相关的文书标准，如医疗服务项目编码标准、ICD10标准、病案标准等，缺乏系统的医疗保险标准化建设框架；地方标准的研究主要停留在将标准化工作情况以工作小结的形式发表，缺乏对标准化建设实施效果的深入评估。
6.医疗保险地方标准制定、推进不到位
多数地区医疗保险标准的制定只针对某些具体的问题，地方标准的制定意识和力度较低；同时，缺乏有效的标准制定反馈机制。在标准宣传贯彻过程中，工作落实不够到位，流于形式，没有建立有效的使经办机构主动学习、应用标准的激励机制，导致标准的整体推行进度不够理想。
加强设计 明确定位
1.加强医保标准化建设的顶层设计
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一方面，要加强医疗保险标准体系的构建，从国家层面确立医疗保险标准体系的构架，厘清各类标准层级，确定各级医疗保险部门的责任；同时，系统完善医疗保险相关政策、法规，保障医疗保险标准实施的政策环境。另一方面，要加强医疗保险经办机构的统筹管理。建议在地(市)级统筹基础上，实施标准的制定、实施和评价工作，加强医疗保险机构的标准实施和监管工作，并以地级机构为单位进行经办机构工作的评价工作，落实地级统筹的相关法规，鼓励地级统筹的开展。
2.明确医保标准化工作的定位
医疗保险标准化工作，不仅仅是依据传统服务业组织标准框架来制定相关服务标准，而更应该从“医疗保险服务提供无形产品”的特殊性及其复杂性出发，在服务业组织通用的标准化工作指南的基础上，明确医疗保险标准化工作特有的原则和方法。
3.加强对医保标准化工作的重视
第一，加强标准的宣传贯彻工作，进一步强化医疗保险标准化意识。通过召开动员会、举办培训班等形式，开展系统的宣传教育工作；通过下发医疗保险管理服务标准学习手册和编制标准简报等形式，在日常工作中加强标准的宣传贯彻工作；利用大众媒介的宣传作用，增强服务对象对公共服务标准化的认知，了解他们对标准化工作的诉求，接受他们对标准化工作的合理建议和过程监督。
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第二，将标准化工作转为“常态化管理”，做实“标准化工作办公室”等地方标准化专门机构，充分发挥其管理、协调职能，进一步探索从行政管理到标准化管理的转变。
4.加强医保标准化的各项保障
首先，明确医疗保险标准化的系统规划和各级组织职能，建立相关部门的协作机制，共同完成医疗保险标准的制定、实施、评价及反馈。其次，完善医疗保险标准化的经费保障。一方面，建立标准制修订的经费补助机制，可通过科研立项等方式对重大标准的制修订给予经费补贴；另一方面，积极协调多方资源，建立以政府投入为导向、社会投入为补充的多元化资金筹措机制；同时，加强医疗保险标准化人才队伍建设，各级人力资源和社会保障部门有计划地招录标准化等相关人才，增加人才储备；此外，通过建立标准化专家库、健全标准化培训制度等方式，培养医疗保险系统内的标准化人才。
5.加强医保标准化的理论研究
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一方面，重点开展标准化的基础理论研究；另一方面，探索开展标准化的应用实践研究，加强对试点示范、信息反馈和适用性评价等方面的跟踪研究。
6.开展医保标准化试点和推广
标准化工作应坚持“自下而上、循序渐进”，“典型引路、逐步推广”的基本原则，可以先由基层平台建设抓起，发挥典型示范作用，全面带动和提升我国医疗保险标准化工作的整体水平。引导地方政府积极参与医疗保险标准的研究制定和试点工作，加大试点后的总结和推广工作，适时扩大标准化试点规模。
(本文第一作者系中国医疗保险研究会副会长) (文/ 熊先军 李静湖 程茂)
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建立公平普惠的全民医保制度
尽管我国基本实现了全民医保目标，但由于居民医疗保险制度的城乡分割，使得这种普惠缺乏公平性，效率亦受到了严重影响。一方面，城乡分割意味着制度的不统一，而不统一即是权益的不平等，事实上目前我国城乡之间的医保待遇差别依然较大。另一方面，城乡分割的背后是管理体制、经办机制、公共资源的分割，它不仅带来了行政效率低下、运行成本倍增，亦衍生出了重复参保、重复建设等浪费现象。因此，整合城乡居民医保，实现制度并轨、管理统一和经办一体，应该成为当前建设更公平、更可靠医保的着力点。
随着医改的不断深化特别是医保发展方式由扩大范围转向提升质量，整合城乡居民医保制度的意义越来越凸显、时间越来越紧迫、条件越来越成熟。
说意义凸显，是因为不整合城乡居民医保制度，便不可能深化医疗保险制度的改革，亦不可能打造更公平可靠的医保制度。党的十八大报告明确提出“整合城乡居民基本医疗保险制度”，就是对这一制度改革的正确定位，这应当成为我们坚定不移地推进整合的强大动力，没有理由再等待观望或犹豫不决。
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说时间紧迫，是因为城乡分割的居民医保制度所导致的不公平、不经济、不便捷等问题不能再继续下去了。因为这种不公平、不经济、不便捷和低效率，与党的十八大提出的增强公平性、适应流动性、保证可持续的要求相背离。随着投入的持续扩大，居民重复参保、财政重复补贴、信息系统等经办资源重复建设的现象会更严重，浪费也更大。更令人忧虑的是，当前一些地方将新型农村合作医疗交给商业保险公司经办，不仅增加了医保可持续的风险，而且也为制度整合增添了新的困难或障碍。整合得越早，风险和损失越小；越拖，风险和损失越大。对此，我们要有紧迫感。
说条件成熟，是因为最好的条件莫过于先行整合地区的实践——整合一地受益一地，县级整合全县百姓受益，市级整合全市百姓受益，省级整合全省百姓受益。可以说，先行地区的实践为我们提供了成功的路子和整合的勇气。
事物的发展内因起主导和决定作用。制度整合有了最高决策及成熟的条件之后，能否早推进，关键在于地方政府的作为。首先，地方政府要果断决策。这是先行整合地区的普遍做法和突出特点。制度整合是深层次的体制改革，难免遇到思想观念、认识程度乃至部门局限等的干扰。地方政府的果断决策是排除各种干扰的巨大动力，是制度整合启动早、推进顺、步子快的决定因素。其次，人社部门要敢于作为，善于作为，包括善于争取上级和各个部门的支持，增强制度整合的正能量；会做下面的工作，形成以下促上的态势，夯实制度整合的基础；会做舆论工作，营造制度整合的社会基础。人社部门是医保的行政主管部门，在制度整合上，要以发展医保民生大业为重，肩负起法律赋予的健全全民医保体系的历史使命。
在今年的“两会”上，健全全民医保体系成为会议报告的重要内容之一和代表委员关注的热点之一。这是对整合城乡居民医保制度的又一次巨大推动，预示着一个覆盖全民、城乡统一、公平普惠的医保制度一定能在中国取得圆满效果。
(作者单位：中国人民大学) (郑功成)
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