全民皆保时代：医保角色谋变
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根据国务院统一部署，“十二五”时期医药卫生体制改革要突出三个重点：加快健全全民医保体系；巩固完善基本药物制度和基层运行新机制；积极推进公立医院改革。
事实上，世界上许多国家实施医改，主要是在医保上做文章——健全医保是医改的主要内容。医疗保障体系的传统功能定位有三：其一是筹集资金，因此医疗保障体系又被称为“医疗筹资体系”；其二是分散风险，即避免让参保者在短时间内被迫承担大额医药费用的风险；其三是控制费用，即通过对医药服务的第三方购买来控制服务提供方费用不断快速上涨的趋势。
毫无疑问，一个健全的医疗保障体系，至少要良好地履行上述三项功能。然而，在全民医保推进的时代背景下，仅仅强调这三项功能，依然是不够的。在这里，我们有必要提出，医疗保障体系最为重要的功能在于优化配置医疗资源。
行政机制 医疗资源缺乏有效配置
在我国，目前医疗资源的主要配置者是各级政府及其下属的公立医院。长期以来，政府允许公立医院通过提供医疗服务和出售药品来收费，公立医院走上了市场化的道路，医疗领域发生了“国家退出”或“福利收缩”的现象。然而，这种“市场化”是一种伪市场化。准确地说，这是一种“行政型市场化”的状态。说其具有“市场化”或“商业化”的特征，是因为公立医院的主要收入来源于收费；说其具有“行政型”的特征，是因为公立医院运营的方方面面都受到行政机制的左右。无论是科室建设、分支机构设立、基础设施建设、大型设备购置，还是人力资源的调配，都必须获得政府的审批，绝大多数医疗服务项目和绝大多数药品的价格也都由政府来制定。尽管政府拨款并不是医疗资源的唯一来源，公立医疗机构往往通过银行贷款和自我融资来实现发展，但政府的行政机制，对各级公立医疗机构的软、硬件设施的配置仍然拥有相当大的控制力。在行政化的资源配置机制中，公立医疗机构的行政等级尤为重要。
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正如以行政协调机制为主导的中央计划经济不能解决资源的合理配置问题一样，医疗资源配置行政化的重大弊端之一，就在于医疗服务的供给与需求总是不相匹配。换言之，医疗资源没有实现有效配置，更谈不上最优配置。其具体表现就是所谓“看病难”。
就绝大多数民众而言，所谓“看病难”，并非指生病时难以找到医疗机构，而是指难以在他们居住地附近找到他们所信赖的医疗机构和专业人员。很多民众即便是小病，也要到大医院去就诊，若患稍微重大一点儿的疾病，则拥向省会城市以及中国的若干医疗服务中心，例如北京、上海、广州、成都等。发达地区大中型城市的大医院拥挤不堪，而基层医疗机构门可罗雀。
很多人把这一现象归咎于民众的就医理念。其实，造成这种格局的重要因素在于医疗资源配置的行政化。在政府通过行政力量主导医疗资源配置的体制下，大中型城市的大医院自然会获得相对丰厚的资源，吸引相对优秀的人才，对民众寻求医药服务形成强大的吸引力，也容易在行政化等级体系中获得较高的行政级别。反过来，大医院由于其行政级别高，在行政体制内也就更具有影响力，容易争取到更多的政府资源。随着高级别医院能力建设水平的提高，它们就更有竞争力，能吸引更多的病人，也就更拥挤不堪，从而也就更有理由要求政府进一步追加补助或投资——医疗资源配置的行政化造成恶性循环。只要这种行政化资源配置机制不改，无论政府如何在基层医疗机构增加投入，最后都将付之东流。由于资源配置不合理导致的“看病难”成为中国医疗体系的痼疾之一，这本身就说明了行政化资源配置体制的失败。
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因此，要根治这一问题，必须赋予医疗保障体系全新的职能。
购买服务 医保担当医疗资源配置者
如前所述，医疗保障的基础性功能在于筹集分散于老百姓手中的医疗资金；通过对医药服务的集团性购买，分散参保者的医药费用风险；监控医药服务提供者推高医药费用的行为。公共医疗保障体系与医疗机构的关系是契约化的服务购买关系：公共医保机构的角色是代表参保者利益的经纪人，向医疗机构团购医疗服务。简言之，医保机构是医药服务的最大埋单者或付费者。无论是在社会医疗保险体制(例如德国模式)还是在全民公费医疗制度(例如英国模式)之中，公立医保机构与各类医疗机构之间建立服务购买关系的模式，在医疗卫生政策的国际文献中被称为“公共契约模式”。
在中国现行医疗保障体系中，最为重要的医疗保险都是公立医疗保险，而医保机构都是政府办的。也许有人会疑惑，将医疗资源配置的主导权从政府行政机构向医疗保障体系转移，只不过是从一类政府机构向另一类政府机构转移，缺乏实质性意义。但是，值得注意的是，这一转移有可能意味着医疗资源配置的机制发生深刻的变化，即从行政化向市场化转型。进而，这意味着医疗资源的配置有可能随着需方的变动而变动，从而形成医药服务供给顺应需求，而不是需求迁就供给的全新格局。
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简言之，医保机构有可能以全新的市场化、契约化的方式来主导医疗资源的配置，因为它们与医疗机构之间并不存在行政隶属关系。
要实现医疗资源配置机制从行政化向市场化的转型，医疗保障体系就必须在医药服务的筹资和支付上扮演更重要的角色。一个健全的医疗保障体系，其支付必须至少占医疗费用的70%～80%。
如果说2012年之前，我国不少地方的医保机构对于某些医疗机构(尤其是对三甲医院)来说，还不是最主要的付费者，那么根据“十二五”医改规划，基本医保的覆盖面还将继续巩固和扩大，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医保政策范围内住院费用支付比例要提高到75%左右，城镇居民医保、新农合的政府补助标准要提高到每人每年360元以上。这意味着“十二五”期间，医保支付占定点医疗机构业务收入的比重有望达到70%的水平。对医疗机构而言，医保机构的支付显然将成为其业务收入的第一重要来源。
因此，无论从微观的制度建设角度看，还是从宏观的功能定位看，都有必要借助公立医疗保险“购买服务”的行为，来推动医疗资源配置机制从行政化向市场化转型。
比如，建立政府购买服务的新机制，就是公共财政通过购买服务，促使公立医院行使社会职能，保持社会公益性。基本医疗服务(其中包括基本药物)可以通过公立医疗保险来购买，而其他特定的具有社会公益性的服务，可以通过各种特定的项目来购买。
再比如，推进价格管制改革，就是在维持医疗服务和药品零售价格最高限价管制的前提下，解除其他各种类型的价格管制，让医保机构与医疗机构建立新型的谈判机制，通过医保付费改革，以契约化的方式控制医药费用的快速增长。
(作者单位：北京大学政府管理学院), 百拇医药(文/ 顾 昕 图)