立足自身，结合实践，正确应用指南
急救篇
本版第19期已对心血管疾病方面的相关指南的应用进行详细的讲述。同样的，作为危急患者“抢救生命的第一站”的急诊科，其相关指南的正确应用也十分重要。本期，请来解放军海军总医院急诊科主治医师刘树元以及深圳市第二人民医院急诊科副主任医师孟新科谈谈基层医生如何更好地应用急救指南。
【受访专家】 刘树元(解放军海军总医院急诊科主治医师)
孟新科(深圳市第二人民医院急诊科副主任医师)
急救指南是对某种疾病或危急重症具有普遍指导原则的纲领性文件，具有规范、先进、代表性强的特点。它是在广泛综合分析近期时间内某种危急重症救治的所有研究成果、临床实践经验总结基础上，由众多本专业的具有代表性的权威集体讨论编写出来的临床工作的指导性文献。
重要性表现4要点
, 百拇医药
深圳市第二人民医院急诊科副主任医师孟新科表示，对于大多数基层医生而言，指南是临床工作中不可或缺的保证正确处理危急重症的指导文件。急救指南对于基层医生而言，其重要性表现在：①通过指南可以了解到相关危急重症的最新研究成果；②熟悉该类型危急重症的规范化、最权威的诊治流程和原则；③按指南的原则处理患者，避免仅凭个人经验的判断失误或处理错误；④在出现突发医疗意外情况下，能据此证明临床处理无原则性错误，降低医疗行为风险。
结论与实践相结合
解放军海军总医院急诊科主治医师刘树元指出， 2010年发表的《美国心肺复苏和心血管急救指南》应该是急诊医师较为关注的急救指南；近几年中国医师学会急诊分会陆续发布了几个国内的新指南，如《高血压急症处理指南》《上消化道出血处理指南》《急性上呼吸道感染指南》《急性胰腺炎指南》等。这些急救指南对急诊医师的诊疗工作有一定的指导和规范作用，避免一些因个人陋习和主观臆断而出现处理的偏差。须注意的是，指南是针对多数患者的普遍规则，而每个医生所接诊的患者是有差异的个体，因此医生切不可拿指南当令箭，唯指南是从。
, 百拇医药
如果对指南的理解只停留在字面意思的层面，在临床处理中容易犯下僵化的错误。如某一突发胸痛的患者伴有典型的心电图改变，医生可以立即确诊，并根据心梗的相关指南上的建议给予一系列的治疗；然而，若该患者是由于主动脉夹层撕裂影响冠脉血供而引起的心梗，如仍依照指南给予抗血小板和抗凝治疗则是完全错误的。
刘树元认为，基层医生最重要的是结合自己的实际情况去学习指南。如许多指南上提到的一些技术、方法、检查、药物等等，在基层无法实现，只作一般了解即可；而对于一些疾病的处理，指南会强调一般处理，如镇痛、镇静、吸氧、维持水电平衡、建立静脉通路、补液、留置胃管、导尿等等，对于后续的处理至关重要，这些是基层医疗机构可以做到的。再如心脏骤停的患者，尽早心肺复苏能够救活患者，关键是胸外按压要早，急诊基层医生应完整学习指南中的相关内容。
相关链接>>>
基层医生指南学习大扫盲
, 百拇医药
目前基层医生在急救指南具体实施过程中存在一些问题，主要表现在：①对指南没有认真解读，一知半解，盲目照搬；②不看指南，不信指南，过分强调个人临床经验；③认为指南只是普遍性指导原则，过分强调患者的个体差异，处理上随意性大；④认为基层医院条件差，不能实施指南要求的一些检查、评估或治疗措施，干脆就不执行指南，不能因地制宜，变通实施。⑤指南是否能够有效落实，与医生本身的素质、医疗环境、患者配合程度、医院综合实力、医护配合是否良好等都有很大关系。
以《脓毒症诊治指南》为例，孟新科曾进行全国急诊医师对该指南实施情况调查，结果发现，大型教学医院急诊医师对指南的落实情况与国际接轨较好，而基层医生落实情况较差。主要原因是：①基层医生学习机会少，本身对指南了解不够，有很多人甚至根本不知道有某些指南的存在。②不少医生本身知识、临床技能不够，不能完成指南中的技术操作，如《脓毒症诊治指南》中要求，液体复苏及中心静脉检测或其他指标均须完成中心静脉置管术，但现实中基层医院急诊医师甚少能熟练掌握该项技术。③患者的经济条件和文化素质也影响指南的落实，这需要临床医师权衡利弊，变通实施，并与患者进行有效沟通。然而，基层医师往往忽略这一点。④基层医院条件限制，有些指南上讲的诊治措施，确实不能实施。有些医生害怕承担风险，不愿作为。如《脓毒症诊治指南》中液体复苏和抗感染治疗要求抗生素在接诊后1小时内应用，液体复苏要在6小时内达标，病原学标本要在抗生素使用前获取等，若不在急诊过程中完成指南的要求，则会延误病情，延长患者住院时间、增加医疗花费甚至增加病死率。⑤有些专家在讲到《脓毒症诊治指南》的时候，过分强调指南中某些问题的不确定性及具体实施过程中的难度。其实，这些专家本质上是强调患者的个体化和执行指南的灵活性，是站在他们已经非常熟悉急危重症患者的病理生理改变的角度讲的。而基层医师多数没有达到这个水平，容易断章取义，片面理解专家所表达的意思。因此，基层医生不能盲目效仿，更不能因此否定指南的指导作用，而拒绝尽力严格执行指南来指导日常医疗行为。, http://www.100md.com(文 魏婷婷(实习))
本版第19期已对心血管疾病方面的相关指南的应用进行详细的讲述。同样的，作为危急患者“抢救生命的第一站”的急诊科，其相关指南的正确应用也十分重要。本期，请来解放军海军总医院急诊科主治医师刘树元以及深圳市第二人民医院急诊科副主任医师孟新科谈谈基层医生如何更好地应用急救指南。
【受访专家】 刘树元(解放军海军总医院急诊科主治医师)
孟新科(深圳市第二人民医院急诊科副主任医师)
急救指南是对某种疾病或危急重症具有普遍指导原则的纲领性文件，具有规范、先进、代表性强的特点。它是在广泛综合分析近期时间内某种危急重症救治的所有研究成果、临床实践经验总结基础上，由众多本专业的具有代表性的权威集体讨论编写出来的临床工作的指导性文献。
重要性表现4要点
, 百拇医药
深圳市第二人民医院急诊科副主任医师孟新科表示，对于大多数基层医生而言，指南是临床工作中不可或缺的保证正确处理危急重症的指导文件。急救指南对于基层医生而言，其重要性表现在：①通过指南可以了解到相关危急重症的最新研究成果；②熟悉该类型危急重症的规范化、最权威的诊治流程和原则；③按指南的原则处理患者，避免仅凭个人经验的判断失误或处理错误；④在出现突发医疗意外情况下，能据此证明临床处理无原则性错误，降低医疗行为风险。
结论与实践相结合
解放军海军总医院急诊科主治医师刘树元指出， 2010年发表的《美国心肺复苏和心血管急救指南》应该是急诊医师较为关注的急救指南；近几年中国医师学会急诊分会陆续发布了几个国内的新指南，如《高血压急症处理指南》《上消化道出血处理指南》《急性上呼吸道感染指南》《急性胰腺炎指南》等。这些急救指南对急诊医师的诊疗工作有一定的指导和规范作用，避免一些因个人陋习和主观臆断而出现处理的偏差。须注意的是，指南是针对多数患者的普遍规则，而每个医生所接诊的患者是有差异的个体，因此医生切不可拿指南当令箭，唯指南是从。
, 百拇医药
如果对指南的理解只停留在字面意思的层面，在临床处理中容易犯下僵化的错误。如某一突发胸痛的患者伴有典型的心电图改变，医生可以立即确诊，并根据心梗的相关指南上的建议给予一系列的治疗；然而，若该患者是由于主动脉夹层撕裂影响冠脉血供而引起的心梗，如仍依照指南给予抗血小板和抗凝治疗则是完全错误的。
刘树元认为，基层医生最重要的是结合自己的实际情况去学习指南。如许多指南上提到的一些技术、方法、检查、药物等等，在基层无法实现，只作一般了解即可；而对于一些疾病的处理，指南会强调一般处理，如镇痛、镇静、吸氧、维持水电平衡、建立静脉通路、补液、留置胃管、导尿等等，对于后续的处理至关重要，这些是基层医疗机构可以做到的。再如心脏骤停的患者，尽早心肺复苏能够救活患者，关键是胸外按压要早，急诊基层医生应完整学习指南中的相关内容。
相关链接>>>
基层医生指南学习大扫盲
, 百拇医药
目前基层医生在急救指南具体实施过程中存在一些问题，主要表现在：①对指南没有认真解读，一知半解，盲目照搬；②不看指南，不信指南，过分强调个人临床经验；③认为指南只是普遍性指导原则，过分强调患者的个体差异，处理上随意性大；④认为基层医院条件差，不能实施指南要求的一些检查、评估或治疗措施，干脆就不执行指南，不能因地制宜，变通实施。⑤指南是否能够有效落实，与医生本身的素质、医疗环境、患者配合程度、医院综合实力、医护配合是否良好等都有很大关系。
以《脓毒症诊治指南》为例，孟新科曾进行全国急诊医师对该指南实施情况调查，结果发现，大型教学医院急诊医师对指南的落实情况与国际接轨较好，而基层医生落实情况较差。主要原因是：①基层医生学习机会少，本身对指南了解不够，有很多人甚至根本不知道有某些指南的存在。②不少医生本身知识、临床技能不够，不能完成指南中的技术操作，如《脓毒症诊治指南》中要求，液体复苏及中心静脉检测或其他指标均须完成中心静脉置管术，但现实中基层医院急诊医师甚少能熟练掌握该项技术。③患者的经济条件和文化素质也影响指南的落实，这需要临床医师权衡利弊，变通实施，并与患者进行有效沟通。然而，基层医师往往忽略这一点。④基层医院条件限制，有些指南上讲的诊治措施，确实不能实施。有些医生害怕承担风险，不愿作为。如《脓毒症诊治指南》中液体复苏和抗感染治疗要求抗生素在接诊后1小时内应用，液体复苏要在6小时内达标，病原学标本要在抗生素使用前获取等，若不在急诊过程中完成指南的要求，则会延误病情，延长患者住院时间、增加医疗花费甚至增加病死率。⑤有些专家在讲到《脓毒症诊治指南》的时候，过分强调指南中某些问题的不确定性及具体实施过程中的难度。其实，这些专家本质上是强调患者的个体化和执行指南的灵活性，是站在他们已经非常熟悉急危重症患者的病理生理改变的角度讲的。而基层医师多数没有达到这个水平，容易断章取义，片面理解专家所表达的意思。因此，基层医生不能盲目效仿，更不能因此否定指南的指导作用，而拒绝尽力严格执行指南来指导日常医疗行为。, http://www.100md.com(文 魏婷婷(实习))