药师参与抗凝门诊工作实例分享 等
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药师参与抗凝门诊工作实例分享
北京天坛医院自2013年3月开始开设心内科抗凝门诊以来，迄今已有5个月的时间了。在这里我们通过与大家分享一些实际案例，来看看门诊在指导抗凝治疗中的作用。
病例一：
患者×××，男，60岁，2011年2月在外院接受主动脉瓣置换术，术后一直坚持口服华法林抗凝治疗，2013年5月来我院抗凝门诊就诊。药师请患者填写《华法林知识评价表》并与患者交流时发现，该患者对于华法林用药相关知识掌握得很好，了解疾病状态、许多食物及合并用药都会对抗凝有影响，同时也了解吸烟和饮酒会加快华法林的代谢。但是在此种情况下，该患者仍有一个习惯——每天固定饮用一瓶啤酒。药师为患者做快速INR检测，检测值为1.9，对于主动脉瓣置换术后患者，INR虽控制在目标范围内，但是患者目前服药量为7.5毫克(Orion公司生产的华法林钠片2.5片，3毫克/片)，根据已知的信息，长期饮酒可加速华法林代谢，因此若该患者改掉长期饮酒的习惯，将酒戒掉，其华法林的剂量完全不必服用到7.5毫克，其适宜的口服剂量一定是低于上述剂量的。药师与患者交流上述信息，该患者称：“我知道喝酒对服用华法林的剂量有影响，但是我每天保持喝一瓶，也算保持恒定吧，我改不掉这个习惯了，我宁愿多吃药了。”药师仍然建议患者改掉此习惯，并强调，长期饮酒一方面增加了华法林的清除，从而加大了华法林的适宜剂量；另一方面患者长期饮酒对其肝脏的伤害也比较大，容易导致酒精性脂肪肝、肝炎等。嘱患者尽量将酒戒掉，短期内戒不掉，如果每日饮酒量有变化，也应及时到医院监测INR，根据INR的变化相应地调整华法林的剂量，患者表示理解和知晓。
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病例二：
患者×××，女，75岁，持续性房颤，目前服用华法林两年余，2013年6月来门诊就诊。药师为患者做了用药知识评估，进行用药相关知识要点讲解和介绍，并向患者发放了《华法林抗凝教育材料》和《部分常见食物中维生素K含量列表》，嘱患者回家后可以继续阅读和学习。患者2013年7月再次来就诊时，表示有问题要咨询：“我回家后看了你发给我的那个食物中维生素K的含量列表，那么多食物中都含维生素K，我什么都不敢吃了。”药师向患者再次强调保持饮食结构平衡的重要性，虽然很多食物，尤其是一些绿色蔬菜类都含有维生素K，日常饮食中食用这些食物不可避免，但是只要每日适当地食用各类食物，不偏嗜某种食物，不要今日只吃蔬菜水果，明日只吃大鱼大肉，每天饮食量恒定，不暴饮暴食，同时注意不随意添加营养品，定期监测INR，就不会有特别大的影响。
病例三：
患者×××，男，69岁，高血压30年，房颤半年，半年前曾因房颤入院治疗。2013年6月来抗凝门诊就诊，药师请患者填写《华法林知识评价表》，了解患者对华法林用药知识的掌握情况。在与患者交流合并用药对华法林抗凝作用影响时，患者称：“我出院时，医生交代了这个药有很多药物相互作用，所以我什么药都不敢乱吃，感冒了也挺着。”
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药师指出患者具有谨慎服用合并用药的意识是正确的，但如果确实诊断患有其他疾病需要同时服用其他的药物，也不能因此就不服用相应的治疗药物，应向开具处方的医生说明自己正在服用华法林，请医生尽量避免开具那些影响抗凝作用的药物。但如果确因治疗疾病的需要，又没有相应的对华法林抗凝作用没有影响或影响较小的药物时，应增加检测INR的频率，相应地调整华法林的用量来达到治疗目的。如果因服用华法林就因此耽误其他疾病治疗的做法并不可取。
药师的体会和感想：
药师对患者的用药咨询和教育，可以对患者关于用药中的疑问起到答疑解惑的作用。通过药师的宣教和解答，让患者在用药过程中遇到问题的时候不至于茫然无措，甚或采取一些不利于控制疾病的方式和方法，教育患者采取正确对待疾病的态度和正确用药的方式。药师在保护患者的用药安全过程中无疑起到了保驾护航的作用。
(作者单位：首都医科大学附属北京天坛医院药剂科) (黄 佳)
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开设有药师参与的抗凝门诊势在必行
图为北京天坛医院药师和临床医生在抗凝门诊为患者做抗凝药咨询。
编者按
抗血栓治疗是一个漫长的过程，有些患者需要终身服用抗凝药物。在临床药学发达的美国，许多抗凝门诊都是由临床药师来管理的，他们对提高患者长期治疗依从性作用显著。相比美国，我国在抗凝治疗相关的用药教育方面做得还不够全面、细致，全国开设专科抗凝门诊的医疗机构极少。那么，我国临床药师在抗凝治疗这一领域中如何充分发挥自身的专业作用，帮助患者合理、安全、有效地使用抗凝药呢？首都医科大学附属北京天坛医院药剂科在这方面走在了前头，近日，他们开设了我国内地首个有药师直接参与的抗凝门诊，为国内同行提供了宝贵经验。
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抗凝治疗是预防和治疗血栓栓塞性疾病必不可少的，很多疾病都需要进行抗凝治疗，如心脏瓣膜置换术后血栓预防，房颤患者的脑卒中预防，骨科大手术后静脉血栓栓塞预防等。以心房颤动为例，心房颤动是临床上最常见的心律失常，房颤总发病率为0.4%，随着年龄增长，房颤发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。心房颤动的患者可能有心悸、乏力、晕厥等症状，并可导致心力衰歇、血栓栓塞(主要是脑卒中)，因此抗凝治疗在房颤患者治疗中具有重要意义。
目前临床常用的抗凝药物华法林是一个比较特殊的药物，其治疗窗口期窄，相对于其他绝大多数药物来讲，其使用尤其需要把握一个“度”的问题，需要根据国际标准化比值(INR)来调整剂量。剂量不足容易导致血栓栓塞，而剂量过大则导致出血风险增加或引发出血。同时，华法林与很多中西药、食物之间都存在相互作用，增加或减少合并用药都有可能引起不良事件。因此，接受华法林抗凝治疗的患者需要经常到医院门诊进行剂量调整，要花费很长时间。频繁地监测INR也使得患者依从性变差，就诊与服药率均减低，增加了患者出血并发症或血栓再发的风险。
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除了环境因素，如饮食、药物相互作用外，基因差异(CYP2C9，VKORC1)也是影响不同人种和不同个体华法林用量的重要因素。美国FDA已修改了华法林药品说明书信息，要求基于患者基因型调整华法林的使用剂量。根据患者的基因型预测华法林的个体化剂量，可减少不良反应或治疗不足，因此具有重要意义。
许多国家早在多年以前，如美国最早于1968年，就设立了专科抗凝门诊，抗凝门诊由多学科专业人员组成，包括医师、药师和护士等。国外多年研究实践表明抗凝门诊的设立可以对使用抗凝药物的患者进行有效的管理，能极大地减少患者的致残率，降低住院治疗与紧急会诊的发生率，减少医疗费用，节约有限的医疗卫生资源，同时相对于非抗凝门诊治疗，患者也有更高的满意度。
为更好地向使用抗凝药华法林患者提供优质临床药学服务，同时也为新型抗凝药物进入临床提供平台，2013年3月开始，笔者医院开启了内地(香港已于1998年开设)专科药师(神经内科和心内科药师)与临床医生联合出抗凝门诊的先河。该抗凝门诊的特色之一为，专科药师与医师同时在门诊指导患者用药；特色之二为，门诊将开展影响华法林剂量的患者基因型的检测，以实现患者华法林剂量的个体化给药；特色之三为，门诊采用快速检测仪以获得INR结果，这将极大地减少患者等待时间，提高患者就诊的依从性。
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医生、药师联合的抗凝门诊将为患者提供一系列医疗服务：确定患者接受抗凝治疗的适应证；根据门诊快速检测出的INR值以及患者基因型检测结果，为患者确定个体化用药方案；确定正确的抗凝治疗的时间间隔；向患者开展抗凝治疗教育；评估可能存在的药物之间、药物和食物之间的相互作用；对接受外科手术的患者提供药学服务等。
从长远来看，药师与医生联手为患者服务势在必行，不仅体现了药师的专业价值，同时药师也将获得医事服务费中应得的技术服务报酬。 (文/图 赵志刚)
我国抗凝管理有待规范
编者按
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抗凝门诊在我国才刚刚起步，那么抗凝管理的概念是什么？抗凝团队的成员都有谁？药师如何参与抗凝管理工作？作为最早创立抗凝门诊的美国，其值得借鉴的经验有哪些？本期由首都医科大学附属北京天坛医院抗凝门诊的药师和目前在美国芝加哥伊利诺伊大学接受第二年住院临床药师培训的药师分别介绍一下中、美两国对抗凝门诊以及抗凝管理的认识和经验，以供读者参考和借鉴。
所谓抗凝管理是指，对接受抗凝治疗的患者进行系统、规范、全面的干预，包括抗凝指征的确认，抗凝药物的选取，抗凝指标的选定，抗凝时间长短的确定，以及对患者的用药教育和指导等。进行抗凝管理的人员包括药师、医师和护士等，组成一个专门的团队从事抗凝工作，以期患者的抗凝治疗取得良好效果。而抗凝门诊就是这一理念的具体体现形式，多项研究已经证实其积极的作用。
国外抗凝门诊起步早
早在1968年，美国就首先创立了抗凝门诊，抗凝门诊的组成人员包括医生、助理医生、药师和护士。药师在该多学科治疗小组中的作用重大，通常抗凝门诊是由药师直接管理，主导口服抗凝药物使用，而美国药师对临床抗凝治疗的贡献已获得证实和充分肯定。之后，其他国家和地区，如加拿大、英国、意大利等也相继开设了抗凝门诊，由药师主导的抗凝治疗管理已在这些国家和地区得到认可。
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在临床药师管理的抗凝门诊中，患者得到了充分的用药教育和用药监测，临床药师作为药学人员，能更好地预防华法林与其他药物发生相互作用所导致的不良事件发生。国外经验表明，从药物经济学角度评估，药师管理抗凝门诊所节约的医疗费用远大于抗凝门诊支出。因此，药师参与的抗凝门诊是一种既经济又实用的药学服务方式，值得在国内大力推广。
国内抗凝管理存在“三低”
在中国内地，抗凝门诊尚未全面开展，药师指导患者用药的作用尚没有得到充分发挥。目前，中国内地抗凝管理存在“三低”，包括：
抗凝治疗率低 虽然目前缺乏对中国内地抗凝治疗现状的全部统计数据，但以房颤患者的统计数据来看，我国内地的抗凝治疗率相当低。胡大一等进行的中国心房颤动流行病学调查显示，在已发现的224例房颤患者中，有12.1%被确诊为脑卒中，而这些患者中仅有3%的人服用了华法林抗凝，97%以上的患者从不服用华法林。并且，在有限的服药人群中(6例/224例)，定期接受国际标准化比值(INR)监测的仅有l例。另一项房颤、脑卒中病例的对照研究也显示，中国内地房颤脑卒中的患病率为24.8%，而房颤患者抗凝治疗率只有2%。
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抗凝治疗达标率低 研究资料表明，在接受抗凝治疗的患者中有60%以上的INR低于1.8(国际的抗凝指标为2.0~3.0)，且76%的患者抗凝治疗在目标范围内的时间少于40%。
抗凝治疗规范性低 世界各国指导
医师、药师使用华法林抗凝治疗是通过建立华法林抗凝指南来规范的,如美国心脏协会/美国心脏病协会制定了《华法林治疗临床应用指南》，英国血液学标准委员会制定了《口服抗凝剂指南》。这些指南规范了医师、药师对华法林的使用，有助于降低华法林的不良反应。由于中国内地尚无一个关于华法林的实用指南，各个地区、各家医院、各个医师对华法林的认识和了解程度不一致，就导致华法林的抗凝标准、抗凝监测时间间隔等不统一，对患者的指导也不一样，致使我国患者的抗凝治疗不规范。
药师应为患者提供系统服务
在抗凝门诊的药师可以做些什么呢？总的来说，药师应对门诊患者进行系统的用药教育、用药指导和定期随访，以提高患者抗凝用药依从性，保证患者的用药安全。特别应提供抗凝药物与其他药物、食物、酒精等之间的相互作用知识，以减少患者因此而导致的抗凝失败或出血并发症，并致后续治疗费用的增加或住院治疗等的发生，以节约有限的医疗卫生资源。
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药师在抗凝门诊参与的具体工作大致包括：
1.对患者的抗凝治疗进行管理，提供相关的用药教育和指导材料。
2.为患者讲解华法林的适应证、饮食注意事项、用药之后可能的不良反应、合并用药的影响等。
3.对患者基因型进行检测，以预测患者适宜的维持药物剂量。
4.对患者定期随访，了解患者饮食生活习惯，是否使用新的药物，以及是否有抗凝并发症发生等，并详细记录INR检测情况。
5.建立使用抗凝药物的患者数据库，记录抗凝治疗过程中的不良反应，并对患者进行评估和实验值分析。
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抗凝门诊药师可为患者讲解和提供用药教育和指导，具体问题包括：
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1.什么是华法林？2.华法林如何发挥抗凝作用？3.为什么要服用华法林？4.为什么要对华法林进行药物监测？5.哪些药物会与华法林发生相互作用，以及具体表现是什么？6.华法林剂量如何调整？7.华法林要用多久？8.漏服华法林时怎么办？9.华法林的副作用有哪些？10.使用华法林过程中，在饮食上有哪些注意事项？11.其他注意事项。 (黄 佳 赵志刚)
药师是抗凝门诊的主要力量
美国药师在抗凝门诊中的作用可以说是非常重要的，基本上从问诊到监测国际标准化比值(INR)都要管，而且无论是新患者、老患者，还是短期治疗患者、长期治疗患者都要负责。
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来抗凝门诊的几乎都是使用华法林的患者。一般每个门诊同时可以看2~3个人，如果是新患者，时间大概要1个小时；如果是老患者的话，一般是15~20分钟即可。
药师在门诊如果遇到一位新患者，大概需要花1个小时的时间把需要注意的事项告诉患者。首先要给患者讲解什么是华法林，什么是抗凝，用什么来监测结果，什么是INR，正常范围是多少。很多东西在药师看来都是理所当然的，但患者并不是很理解，尤其是INR的高低和凝血的关系。服用华法林是一个长期的过程，药师还要让患者做好思想准备，既不要吓到患者，又不能让患者掉以轻心，还要让患者了解到及时来复诊的重要性。接下来就是和患者介绍需要注意的饮食习惯了，要求他们多服用绿色蔬菜，以及像海带等含维生素K多的食物。很多患者会比较担心他们不能坚持，这时候就需要药师来安抚患者，消除他们对华法林的恐惧，告诉他们关键是保证每周的药量一致就可以了。
如果来的是老患者，时间就不需要这么长了。药师主要是检测INR，了解患者有没有出血的症状和血栓的症状，再对华法林的剂量做相应的调整。有一个诊疗流程的模版，药师基本上会按照这个模版来提问，并记录在电子病历里。这样的话如果患者住院了，后期复诊的时候其他的药师或医生都可以对患者病史有所了解。
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有的患者会同时使用低分子肝素和华法林，药师要根据患者的INR结果来决定什么时候可以停止使用低分子肝素。而且要定期检查患者肾功能，以免某些肾功能不好的患者会因低分子肝素代谢缓慢而导致出血的情况。
INR的检测是用便携式INR检测仪，很快，大概1~2分钟结果就出来了。所以便携式的检测仪非常方便，可以当时出结果。但这种便携式检测仪在高INR的时候不是很准确，就需要抽血检测。也不是所有的抗凝门诊都使用这种便携式的检测仪，因为社保只给抽血检测补贴，便携式检测仪检测就没法报销了。所以尽管很快，这种便携式检测仪用的医院也不是很多。如果是抽血检测INR，患者就要先回家去，等结果出来以后医院再打电话给患者。
总之，药师是抗凝门诊的主要力量，在护士和主治医生的帮助下，可以在患者的华法林管理中起到非常重要的作用。 (廖思韫)
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