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糖尿病手术十大疑问
http://www.100md.com 2013年10月25日 生命时报

     胃转流手术前#1\%'7, 百拇医药

    胃转流手术后#1\%'7, 百拇医药

    通过消化道“短路”,使患者的胃容量变小。#1\%'7, 百拇医药

    限食、运动、吃药、打针……似乎是糖尿病患者固定的生活节奏,治愈的梦想,萦绕在每个糖友心中。近年来各大医院纷纷开展的“糖尿病手术”,让众多糖友充满了期待,也心存疑惑。#1\%'7, 百拇医药

    中华医学会糖尿病学分会副主任委员、上海第二军医大学长海医院内分泌科主任 邹大进#1\%'7, 百拇医药

    哈尔滨医科大学附属第二医院普外科教授 孙世波#1\%'7, 百拇医药

    1 手术如何降血糖#1\%'7, 百拇医药

    “糖尿病手术”,实际上是指能改善人体代谢功能的手术。上世纪80年代,部分医生发现,肥胖患者在接受减肥手术后,在体重明显减轻的同时,血糖水平也得到了良好控制。随后,经过诸多研究论证,糖尿病手术便逐渐用于临床。具体来说,这类手术一般是指“缩胃”手术,是用外科手术的方法来减小胃容积或者改变肠道走向,从而减少食物的消化吸收,通过降低体重,促使胃肠激素发生变化,增加胰岛素敏感性,最终达到降血糖的效果。#1\%'7, 百拇医药

    糖尿病的手术治疗是继生活方式改变、口服药物、胰岛素治疗之后的第四种糖尿病治疗方法,近几年的研究发现,它给适应症非常明确的患者会带来非常大的好处。不过,这种手术不能盲目跟风,要根据自身病情慎重选择,判断是否需要手术。#1\%'7, 百拇医药

    2 降糖为何要动“刀”#1\%'7, 百拇医药

    说到糖尿病治疗,我们首先会想到控制饮食、加强运动、降糖药和胰岛素。然而, 对部分糖尿病患者来说,传统治疗手段的缓解率并不高,症状不能得到很好的控制。比如一些重度肥胖的患者,他们即使打了剂量很大的胰岛素,或者是已经用了三四种药物联合降糖治疗,血糖还是始终控制不好,对这种“顽固”的病人,就有必要另辟蹊径了,比如外科手术。#1\%'7, 百拇医药

    另外,糖尿病通常与肥胖结伴而行。“怎么努力也减不了肥”,很容易成为治疗过程中的拦路虎和瓶颈,既让病人痛苦,也让医生为难。此时,通过外科手术,一方面可以让患者结束“痛苦”的减肥过程,增加治疗信心,避免发生为减肥而盲目限食、禁食的不良后果;另一方面也为医生积极开展降糖治疗扫除了障碍,往往能收到一举多得的效果。

    3 哪些糖友可手术h|et, 百拇医药

    2011年3月,国际糖尿病联盟发表声明,认可减肥手术是治疗2型糖尿病的措施之一,并建议符合手术条件的患者及早考虑接受手术治疗。但需要特别注意的是,糖尿病手术只适合部分患者。h|et, 百拇医药

    同年,中华医学会糖尿病学分会与中华医学会外科学分会共同发布了《手术治疗糖尿病专家共识》(以下简称《共识》),明确了适合中国患者的手术适应症,主要包括:1.体质指数(BMI,即体重(千克)除以身高(米)的平方)≥35的2型糖尿病患者;2.h|et, 百拇医药

    BMI在30~35,生活方式和药物治疗难以控制血糖或并发症,特别是有心血管疾病高危因素的患者;3.BMI为28~29.9,并有向心性肥胖(女性腰围大于85厘米,男性超过90厘米),且至少符合两条代谢综合征标准(高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇水平、高血压);4.BMI≥40或BMI≥35但伴有严重合并症,且年龄≥15岁、骨骼发育成熟的青少年;5.年龄在60岁以下,身体状况较好,手术风险较低的患者。h|et, 百拇医药

    简单来说,适合接受手术的患者,第一要年轻,年龄最好小于60岁,不超过65岁,且病史在10年以内,超过15年不考虑手术;第二必须是非常肥胖的患者;第三要符合适应症,且药物治疗效果不好。h|et, 百拇医药

    4 哪些情况别手术h|et, 百拇医药

    手术治疗糖尿病并不是人人适合,《共识》中指出的手术治疗禁忌症包括:患者滥用药物、酒精成瘾,或患有精神疾病;明确诊断为1型糖尿病的患者;胰岛功能已基本丧失的2型糖尿病患者;合并出血性疾病或凝血功能异常,或心肺功能无法耐受手术者;BMI﹤28且药物或胰岛素治疗能满意控制血糖的患者;妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病患者。h|et, 百拇医药

    因此,患者务必到医院接受检查,经过专科医生的评估来确定能否手术及方式。选择的关键原则是要依照《共识》,不符合手术适应症或有明确禁忌症的患者,千万不要盲目跟风。h|et, 百拇医药

    5 降糖手术怎么做h|et, 百拇医药

    目前通过减肥手术治疗2型糖尿病的方法主要有三种。第一种是“胃束带手术”,是用一条可调节的束带绑在胃上部,减少胃容积。患者食量减少了,体重也就减轻了。但这种手术效果一般,目前较少采用。第二种是“袖状胃手术”,即把胃的大弯全部切掉,把胃像袖套一样变成肠道的管腔,使进食量大为减少,适合单纯性肥胖、糖尿病早期的患者,术后缓解率在80%左右。第三种是“胃转流手术”,即让胃和小肠“短路”,食物不通过十二指肠而直接进入空肠中下段。该术式减体重的效果最好,糖尿病缓解率在90%左右,但手术相对复杂,风险相对较高。

    6 手术时机如何选sw2|)#, 百拇医药

    一般来说,患者应先从调节饮食、运动等方面开始控制病情,然后考虑药物治疗,上述治疗效果都不好时,可再考虑手术。当然,手术时机也不宜太晚,对有明确适应症的患者,越早手术越好,患2型糖尿病不要超过15年,胰岛功能不能完全损坏。如果已经开始出现糖尿病并发症,就更要积极考虑手术了。sw2|)#, 百拇医药

    7 手术风险有多大sw2|)#, 百拇医药

    任何手术都是一把双刃剑,既有优势,也存在创伤和风险。减肥手术主要的近期并发症有肠梗阻、吻合口瘘、肺栓塞等,主要的远期并发症包括胃轻瘫、营养不良、缺铁性贫血、叶酸缺乏、维生素B12缺乏、顽固性腹泻等。sw2|)#, 百拇医药

    总之,任何一种减肥手术后都可能发生营养缺乏,最好由营养师指导和终生随访,术后也需要长期改变生活习惯。目前学术界对该手术的远期影响还在评估之中,不同患者的效果差异也较大。因此,一定要严格把握适应症,慎重缓行。sw2|)#, 百拇医药

    8 做完手术管多久sw2|)#, 百拇医药

    糖尿病手术的疗效主要基于3个原理:一是把胃缩小,减少能量的摄取和吸收,动用体内过多的能量储备,维持体内平衡。这在一年之内效果最为明显,一年后达到平衡了,体重也就不会再下降了。二是减轻体重,术后患者的体重大多能下降30%左右,由肥胖导致的胰岛素抵抗也会减轻,血糖逐渐恢复正常。三是胃肠重建后,可起到调节肠道分泌促胰岛素水平的作用,使胰岛分泌水平得到改善,血糖也会逐渐正常。sw2|)#, 百拇医药

    以上3个原理,使手术降糖通常能快速起效。但是,做手术并不能直接修复机体代谢功能、刺激胰岛素分泌或让损坏的胰岛“起死回生”。因此,术后依然要积极治疗糖尿病。sw2|)#, 百拇医药

    9 能否根治糖尿病sw2|)#, 百拇医药

    那么,糖尿病手术的效果有多好呢?对于这一结果,目前国内外尚无统一定论。整体来看,糖尿病病情的缓解率一般在80%左右。多数患者能有效地改善高血糖状况,甚至不用吃药、不用打胰岛素,血糖水平也能控制在正常范围内。此外,患者因肥胖引发的高血压、高血脂、痛风等代谢问题也能得到良好改善。sw2|)#, 百拇医药

    但是,手术并不能让所有的糖尿病患者受益,现有证据也还不足以证明手术可以完全根治糖尿病。20%的手术效果不佳可能与适应症不合有关,或者患者术后生活方式没有改变,导致糖尿病复发。sw2|)#, 百拇医药

    10 术后还应注意啥sw2|)#, 百拇医药

    《共识》认为,饮食指导是保证手术治疗效果、避免术后远期并发症至关重要的一环,因此患者术后在饮食上要特别注意。sw2|)#, 百拇医药

    首先,能量摄入要平衡,不要过度进食。代谢手术会把胃“变小”,患者要适应自己的新胃口,不要吃太饱,避免吃太硬的食物,而且要细嚼慢咽,可以吃每口饭数12下,每餐吃20~30分钟。其次,食物要高蛋白、低热量、低糖低脂,避免高油脂食物。再次,要适当补充营养素和矿物质。比如钙、铁、各种脂溶性维生素等。手术方法不同,需要补充的营养素和矿物质也不同。最后,严格限酒,不喝碳酸饮料。每天要保证足量的液体摄入,但不要喝碳酸饮料,以避免胃胀。sw2|)#, 百拇医药

    另外,手术并不是一劳永逸,术后要终身坚持每三个月一次随访。对于接受减重手术的育龄期妇女,手术后一年内最好不要怀孕。▲(尹若雪)