泻下剂——大承气汤
大承气汤
出自《伤寒论》
【组成】大黄酒洗，四两(12g) 厚朴去皮，炙，半斤(24 g) 枳实炙，五枚(12g ) 芒硝三合(9g)
【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一、二沸，分温再服。得下，余勿服(现代用法：水煎，先煎厚朴、枳实，后下大黄，芒硝溶服)。
【功用】峻下热结。
【主治】
1.阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。
2.热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。
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3.里热实证之热厥、痉病或发狂等。
【方解】本方为治阳明腑实证的主方。其成因系由伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热，或温病邪入胃肠，热盛灼津，燥屎乃成，邪热与肠中燥屎互结成实所致。实热内结，胃肠气滞，腑气不通，故大便秘结不通，频转矢气，脘腹痞满胀痛;燥屎结聚肠中，则腹痛拒按，按之坚硬;里热炽盛，上扰神明，故谵语;四肢皆禀气于阳明，阳明经气旺于申酉时，热结于里，郁蒸于外，故潮热，手足濈然汗出;舌苔黄燥，或焦黑燥裂，脉沉实，是热盛津伤，燥实内结之征。前人将本方证的证候特点归纳为“痞、满、燥、实”四字。所谓“痞”，即自觉胸脘闷塞不通，有压重感;“满”，是脘腹胀满，按之有抵抗感;“燥”，是肠中燥屎干结不下;“实”，是实热内结，腹痛拒按，大便不通，或下利清水而腹痛不减，以及潮热谵语，脉实等。至于 “热结旁流”证，乃燥屎坚结于里，胃肠欲排除而不能，逼迫津液从燥屎之旁流下所致。热厥、痉病、发狂等，皆因实热内结，或气机阻滞，阳气受遏，不能外达于四肢;或热盛伤津劫液，筋脉失养而挛急;或胃肠浊热上扰心神，神明昏乱等所造成。症候表现虽然各异，然其病机则同，皆是里热结实之重证，法当峻下热结，急下存阴，釜底抽薪。方中大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠实热积滞，是为君药。芒硝咸寒润降，泻热通便，软坚润燥，以除燥坚，用以为臣。硝、黄配合，相须为用，泻下热结之功益峻。实热内阻，腑气不行，故佐以厚朴下气除满，枳实行气消痞。合而用之，既能消痞除满，又使胃肠气机通降下行以助泻下通便。四药相合，共奏峻下热结之功。本方峻下热结，承顺胃气之下行，故名“大承气”。吴瑭《温病条辨》说：“承气者，承胃气也……曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。”
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热结旁流，治以大承气汤，是因“旁流”是现象，燥屎坚结才是本质，故用峻下，使热结得去，“旁流”可止，乃属“通因通用”之法。
热厥，治以大承气汤，是因四肢厥冷是假象，里实热结是本质，所谓“热深者，厥亦深”，四肢虽厥寒，但必见大便秘结，腹痛拒按，口干舌燥，脉滑实等实热证候，故用寒下，使热结得下，气机宣畅，阳气敷布外达，而厥逆可回。这种用寒下之法治厥冷之证，亦称为“寒因寒用”。
本方煎服方法，先煎枳、朴，后下大黄，芒硝溶服。因大黄生用、后下则泻下之力峻，久煎则泻下之力缓，正如《伤寒来苏集·伤寒附翼》所说：“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓”。
【运用】
1.辨证要点：本方为治疗阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。临床应用以痞、满、燥、实四证及舌红苔黄、脉沉实为辨证要点。本方为泻下峻剂，凡气虚阴亏，燥结不甚者，以及年老、体弱等均应慎用;孕妇禁用;注意中病即止，以免损耗正气。
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2.加减法：若兼气虚者，宜加人参以补气，以防泻下气脱;兼阴津不足者，宜加玄参、生地等以滋阴润燥。
3.现代运用：本方常用于急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、幽门梗阻，以及某些热性病过程中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂而见大便不通，苔黄脉实者。
【附方】
1.小承气汤(《伤寒论》)大黄酒洗，四两(12g) 厚朴去皮，炙，二两(6g) 枳实炙，三枚大者(9g) 以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。功用：轻下热结。主治：阳明腑实轻证。谵语，潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾;或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。
2.调胃承气汤(《伤寒论》)大黄去皮，清酒洗，四两(12g)甘草炙，二两(6g)芒硝半升(9g)以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。功用：缓下热结。主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数;以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。
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3.复方大承气汤(《中西医结合治疗急腹症》)厚朴(15～20g) 炒莱菔子(15～30g)枳壳(15g) 桃仁(9g) 赤芍(15g) 大黄后下(9～15g) 芒硝冲服(9～15g) 水煎服。最好用胃管注入，经2～3小时后，可再用本方灌肠，以加强攻下之力，有助于梗阻之解除。功用：通里攻下，行气活血。主治：单纯性肠梗阻，属于阳明腑实而气胀较明显者。
上述三方皆为大承气汤类方。四个承气汤均用大黄以荡涤胃肠积热。大承气汤硝黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻下剂”。主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证;小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳朴用量亦减，故攻下之力较轻，称为“轻下剂”。主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证;调胃承气汤不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄与甘草同煎，故泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”。主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证;复方大承气汤由大承气汤(枳壳易枳实)加炒莱菔子、桃仁、赤芍而成，故行气导滞，活血祛瘀作用增强，适用于单纯性肠梗阻而气胀较重者，并可预防梗阻导致局部血瘀气滞引起的组织坏死。
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【文献】
1.原书主治
《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。”
“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也;若能食者，但鞕耳，宜大承气汤下之。”
2.方论选录
吴昆《医方考》卷1：“伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。调胃承气汤不用枳、朴者，以其不作痞满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也;小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也;此则上中下三焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。”
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吴谦，等《医宗金鉴·订正仲景全书伤寒论注》卷4：“诸积热结于里而成满、痞、燥、实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁满急 (月真)胀，故用厚朴以消气壅;痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结;燥者，肠中燥屎干结，故用芒硝润燥软坚;实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少，适其宜，始可与也。若邪重剂轻，则邪气不服;邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也。”
【临床报道】
大承气汤口服及灌肠治疗急性肠梗阻30例，获得良好疗效。其中机械性肠梗阻18例，麻痹性肠梗阻12例;病程最长5天，最短6小时。其典型的症状是：腹痛，腹胀，呕吐，便秘;查体：腹部轻度压痛，肠型和肠蠕动波，肠鸣音亢进或减弱，金属音及气过水声;X线摄片：小肠积气积液。以生大黄12g，芒硝30g，枳实、厚朴各15g。2剂，分别浓煎，每剂100ml，口服及保留灌肠。如未奏效，12小时后再煎2剂，药量加倍，同时配合胃肠减压、补液及抗感染。结果，显效16例，有效6例，总有效率73.3%，其中18例麻痹性肠梗阻全部有效，12例机械性肠梗阻也有4例有效。[王紫逸.大承气汤治疗急性肠梗阻30例。实用中医药杂志 1999;76(5)：19]
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大承气汤加减治疗胸腰椎压缩性骨折早期伴腹满胀痛便秘96例。基本方：生大黄15g(后下)，芒硝10g(冲服)，枳实10 g，厚朴12 g，桃仁10 g，炙甘草6 g。水煎分2次服。结果：显效68例，好转28例，总有效率100%，其中服药剂数1～3剂，服药后排气排便时间6～30小时。[魏学东，等.大承气汤加减治疗胸腰椎压缩性骨折早期伴腹满胀痛便秘者的应用。黑龙江中医药 1999;(4)：19]
【实验研究】
大承气汤能促进豚鼠结肠带平滑肌细胞的细胞膜去极化，加快漫波电位发放，增加峰电位的发放频率;能促进胆囊切除术患者血浆胃动素水平的回升和实验性肠梗阻家兔十二指肠肠壁血管活性肠肽(VIP)水平下降;抑制肠梗阻大鼠45Ca2+内流和肠粘膜组胺含量及血浆组胺酶活性的降低，阻止小鼠离体小肠对葡萄糖和Na+吸收;能显著抑制实验性腹膜炎家兔肾、空肠、回肠、胃粘膜、胃浆肌层等血流量的大幅度降低，抑制肠梗阻动物门静脉、肠壁组织的VIP水平增高。此外，该方还有一定抗菌、抗内毒素作用，对于腹内感染患者大承气汤可加速血中内毒素的消除，抑制肿瘤坏死因子的诱生，降低前列腺素EⅡ水平。实验研究主要从梗阻、血运障碍及感染等方面揭示了大承气汤治疗急腹症的机理。[邓文龙，等.近年中医方剂药理学研究进展(上).中国实验方剂学杂志 1995;(1)：5]
药化研究发现，采用薄层扫描法，对经典法、后下法及群煎法三种煎法中的大黄酸及蒽醌类溶出量作对照测定。结果表明：用经典法煎制的本方溶出量最高，为11%～14%;药理实验也证实，经典法煎剂对小鼠的致泻作用、肠道的推进作用、对大鼠离体大肠的蠕动作用，均为最强。[顾维彰，等.不同煎法对大承气汤中的大黄蒽醌类溶出量及药理作用的影响。中草药 1985;16(1)：8]
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出自《伤寒论》
【组成】大黄酒洗，四两(12g) 厚朴去皮，炙，半斤(24 g) 枳实炙，五枚(12g ) 芒硝三合(9g)
【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一、二沸，分温再服。得下，余勿服(现代用法：水煎，先煎厚朴、枳实，后下大黄，芒硝溶服)。
【功用】峻下热结。
【主治】
1.阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。
2.热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。
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3.里热实证之热厥、痉病或发狂等。
【方解】本方为治阳明腑实证的主方。其成因系由伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热，或温病邪入胃肠，热盛灼津，燥屎乃成，邪热与肠中燥屎互结成实所致。实热内结，胃肠气滞，腑气不通，故大便秘结不通，频转矢气，脘腹痞满胀痛;燥屎结聚肠中，则腹痛拒按，按之坚硬;里热炽盛，上扰神明，故谵语;四肢皆禀气于阳明，阳明经气旺于申酉时，热结于里，郁蒸于外，故潮热，手足濈然汗出;舌苔黄燥，或焦黑燥裂，脉沉实，是热盛津伤，燥实内结之征。前人将本方证的证候特点归纳为“痞、满、燥、实”四字。所谓“痞”，即自觉胸脘闷塞不通，有压重感;“满”，是脘腹胀满，按之有抵抗感;“燥”，是肠中燥屎干结不下;“实”，是实热内结，腹痛拒按，大便不通，或下利清水而腹痛不减，以及潮热谵语，脉实等。至于 “热结旁流”证，乃燥屎坚结于里，胃肠欲排除而不能，逼迫津液从燥屎之旁流下所致。热厥、痉病、发狂等，皆因实热内结，或气机阻滞，阳气受遏，不能外达于四肢;或热盛伤津劫液，筋脉失养而挛急;或胃肠浊热上扰心神，神明昏乱等所造成。症候表现虽然各异，然其病机则同，皆是里热结实之重证，法当峻下热结，急下存阴，釜底抽薪。方中大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠实热积滞，是为君药。芒硝咸寒润降，泻热通便，软坚润燥，以除燥坚，用以为臣。硝、黄配合，相须为用，泻下热结之功益峻。实热内阻，腑气不行，故佐以厚朴下气除满，枳实行气消痞。合而用之，既能消痞除满，又使胃肠气机通降下行以助泻下通便。四药相合，共奏峻下热结之功。本方峻下热结，承顺胃气之下行，故名“大承气”。吴瑭《温病条辨》说：“承气者，承胃气也……曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。”
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热结旁流，治以大承气汤，是因“旁流”是现象，燥屎坚结才是本质，故用峻下，使热结得去，“旁流”可止，乃属“通因通用”之法。
热厥，治以大承气汤，是因四肢厥冷是假象，里实热结是本质，所谓“热深者，厥亦深”，四肢虽厥寒，但必见大便秘结，腹痛拒按，口干舌燥，脉滑实等实热证候，故用寒下，使热结得下，气机宣畅，阳气敷布外达，而厥逆可回。这种用寒下之法治厥冷之证，亦称为“寒因寒用”。
本方煎服方法，先煎枳、朴，后下大黄，芒硝溶服。因大黄生用、后下则泻下之力峻，久煎则泻下之力缓，正如《伤寒来苏集·伤寒附翼》所说：“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓”。
【运用】
1.辨证要点：本方为治疗阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。临床应用以痞、满、燥、实四证及舌红苔黄、脉沉实为辨证要点。本方为泻下峻剂，凡气虚阴亏，燥结不甚者，以及年老、体弱等均应慎用;孕妇禁用;注意中病即止，以免损耗正气。
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2.加减法：若兼气虚者，宜加人参以补气，以防泻下气脱;兼阴津不足者，宜加玄参、生地等以滋阴润燥。
3.现代运用：本方常用于急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、幽门梗阻，以及某些热性病过程中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂而见大便不通，苔黄脉实者。
【附方】
1.小承气汤(《伤寒论》)大黄酒洗，四两(12g) 厚朴去皮，炙，二两(6g) 枳实炙，三枚大者(9g) 以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。功用：轻下热结。主治：阳明腑实轻证。谵语，潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾;或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。
2.调胃承气汤(《伤寒论》)大黄去皮，清酒洗，四两(12g)甘草炙，二两(6g)芒硝半升(9g)以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。功用：缓下热结。主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数;以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。
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3.复方大承气汤(《中西医结合治疗急腹症》)厚朴(15～20g) 炒莱菔子(15～30g)枳壳(15g) 桃仁(9g) 赤芍(15g) 大黄后下(9～15g) 芒硝冲服(9～15g) 水煎服。最好用胃管注入，经2～3小时后，可再用本方灌肠，以加强攻下之力，有助于梗阻之解除。功用：通里攻下，行气活血。主治：单纯性肠梗阻，属于阳明腑实而气胀较明显者。
上述三方皆为大承气汤类方。四个承气汤均用大黄以荡涤胃肠积热。大承气汤硝黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻下剂”。主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证;小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳朴用量亦减，故攻下之力较轻，称为“轻下剂”。主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证;调胃承气汤不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄与甘草同煎，故泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”。主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证;复方大承气汤由大承气汤(枳壳易枳实)加炒莱菔子、桃仁、赤芍而成，故行气导滞，活血祛瘀作用增强，适用于单纯性肠梗阻而气胀较重者，并可预防梗阻导致局部血瘀气滞引起的组织坏死。
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【文献】
1.原书主治
《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。”
“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也;若能食者，但鞕耳，宜大承气汤下之。”
2.方论选录
吴昆《医方考》卷1：“伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。调胃承气汤不用枳、朴者，以其不作痞满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也;小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也;此则上中下三焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。”
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吴谦，等《医宗金鉴·订正仲景全书伤寒论注》卷4：“诸积热结于里而成满、痞、燥、实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁满急 (月真)胀，故用厚朴以消气壅;痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结;燥者，肠中燥屎干结，故用芒硝润燥软坚;实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少，适其宜，始可与也。若邪重剂轻，则邪气不服;邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也。”
【临床报道】
大承气汤口服及灌肠治疗急性肠梗阻30例，获得良好疗效。其中机械性肠梗阻18例，麻痹性肠梗阻12例;病程最长5天，最短6小时。其典型的症状是：腹痛，腹胀，呕吐，便秘;查体：腹部轻度压痛，肠型和肠蠕动波，肠鸣音亢进或减弱，金属音及气过水声;X线摄片：小肠积气积液。以生大黄12g，芒硝30g，枳实、厚朴各15g。2剂，分别浓煎，每剂100ml，口服及保留灌肠。如未奏效，12小时后再煎2剂，药量加倍，同时配合胃肠减压、补液及抗感染。结果，显效16例，有效6例，总有效率73.3%，其中18例麻痹性肠梗阻全部有效，12例机械性肠梗阻也有4例有效。[王紫逸.大承气汤治疗急性肠梗阻30例。实用中医药杂志 1999;76(5)：19]
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大承气汤加减治疗胸腰椎压缩性骨折早期伴腹满胀痛便秘96例。基本方：生大黄15g(后下)，芒硝10g(冲服)，枳实10 g，厚朴12 g，桃仁10 g，炙甘草6 g。水煎分2次服。结果：显效68例，好转28例，总有效率100%，其中服药剂数1～3剂，服药后排气排便时间6～30小时。[魏学东，等.大承气汤加减治疗胸腰椎压缩性骨折早期伴腹满胀痛便秘者的应用。黑龙江中医药 1999;(4)：19]
【实验研究】
大承气汤能促进豚鼠结肠带平滑肌细胞的细胞膜去极化，加快漫波电位发放，增加峰电位的发放频率;能促进胆囊切除术患者血浆胃动素水平的回升和实验性肠梗阻家兔十二指肠肠壁血管活性肠肽(VIP)水平下降;抑制肠梗阻大鼠45Ca2+内流和肠粘膜组胺含量及血浆组胺酶活性的降低，阻止小鼠离体小肠对葡萄糖和Na+吸收;能显著抑制实验性腹膜炎家兔肾、空肠、回肠、胃粘膜、胃浆肌层等血流量的大幅度降低，抑制肠梗阻动物门静脉、肠壁组织的VIP水平增高。此外，该方还有一定抗菌、抗内毒素作用，对于腹内感染患者大承气汤可加速血中内毒素的消除，抑制肿瘤坏死因子的诱生，降低前列腺素EⅡ水平。实验研究主要从梗阻、血运障碍及感染等方面揭示了大承气汤治疗急腹症的机理。[邓文龙，等.近年中医方剂药理学研究进展(上).中国实验方剂学杂志 1995;(1)：5]
药化研究发现，采用薄层扫描法，对经典法、后下法及群煎法三种煎法中的大黄酸及蒽醌类溶出量作对照测定。结果表明：用经典法煎制的本方溶出量最高，为11%～14%;药理实验也证实，经典法煎剂对小鼠的致泻作用、肠道的推进作用、对大鼠离体大肠的蠕动作用，均为最强。[顾维彰，等.不同煎法对大承气汤中的大黄蒽醌类溶出量及药理作用的影响。中草药 1985;16(1)：8]
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