使用华法林 个体差异大 等
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使用华法林 个体差异大
华法林是一种抗凝血的药物。人体的血液系统总是奇妙地在“凝血”和“抗凝血”之间保持着一种平衡。如果血液变得太稀，就容易大出血；如果血液变得太稠，就容易产生血栓，引发中风、静脉栓塞和心肌梗死等。当人长时间静卧不动，比如手术后，或一些疾病导致血液流动不好的话，人体容易产生血栓，华法林就是用在这种情况下。需要注意的是，华法林对血栓形成的影响，不是通过降低血液的黏稠度，而是通过延长血液的凝聚时间来实现的。
那么，华法林是通过什么来起作用的呢？在人体内，血栓的形成是一个很复杂的过程，有很多很多的促成凝血的因子参与到这个过程中。其中有一个步骤是需要维生素K来辅助的，而华法林就是通过抑制维生素K的形成来延长凝血的时间。
华法林起没起到作用，临床可以通过一个叫国际标准化比值(INR)的指标检测出来。这个比值正常人是1。而服用华法林后，根据病情的不同，INR的范围被控制在2~3之间——数字越高说明凝血的时间越长；数字越低说明凝血时间越短。
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根据年龄、性别、体重、使用其他药物的情况和肝脏的情况，每个人所需要的华法林的剂量是完全不同的，人与人之间没有参考性。所以，一般开始使用华法林时，需要非常频繁的监控。
监控通常起两个作用：一是使INR值在需要的范围内，保证华法林的功效充分发挥；二是确保INR不要太高，如果太高的话，患者又容易出血。美国的医院规定，刚开始服药的时候，一般每3~5天，患者就需要到医院查一次INR。等到INR稳定了，可以变成每1个星期或每2个星期，最长的可以每6个星期查一次。
与其他药物每天固定剂量不同，华法林的剂量是可以及时调整的。有的患者每周一、三、五是一个剂量，其他的日子是另一个剂量；有的患者每周就1天是高剂量，剩下的6天都是低剂量。所有的目的都是要把INR控制在一个合适的范围内。
在美国，华法林片有大概10种不同的剂量，每个剂量的颜色都不一样，并且药品厂家不同，其形状也不同。这样可以最大限度避免吃错药，或者发错药。需要强调的是，尽管不同的厂家所生产的华法林是一样的，但美国FDA批准的时候，允许存在一定的误差。所以我们往往建议患者，如果使用一种品牌的药物，就一直用下去，不要随意更换，尤其不要自行更换。
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(作者为美国伊利诺伊大学临床药师) (廖思韫)
华法林使用者应学会自我管理
华法林的不良反应主要有两个，一个是当华法林的药效没有发挥出来时，国际标准化比值(INR)没有达到应有的水平，这样血液还是会以比较快的速度凝结，导致血栓形成；另一个不良反应就是华法林的剂量过大，结果发生了出血，其中比较严重的是胃肠道和脑部的出血。下面笔者就说一说华法林患者如何应对出血这个不良反应。
其实，服用华法林后，身体的任何一个部位都有可能出血，所以患者如果最近摔跤了或者出了小事故，一定要在复查的时候告诉医生。使用华法林的时候，患者如果撞到哪里了，会比以前容易出现皮肤瘀斑，这是比较正常的事情。但是，如果莫名其妙地就出现了瘀斑，并没有明显磕碰，就要及时跟医生说明。另外，如果不小心撞到了头，或者有不正常的头疼，要考虑马上到医院急诊室去看一下，排除脑部出血的可能。因为这个时候患者的血液不容易凝结，轻微磕碰也可能会有颅内出血的危险。再有，患者如果出现了呕吐，且呕出的是鲜血，又或者大便的颜色变成黑褐色，都说明消化道内有出血，一定要及时到医院去看病。另外，使用华法林期间，如果患者需要做手术，或是拔牙，也要及时和医生沟通，有一些情况可能需要先停止使用华法林几天，让体内血液的凝结速度恢复正常后，再进行手术。总之，服用华法林的患者都应该养成一个习惯，就是告诉看病的医生自己正在服用这个药。
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很多时候，有些患者的INR比较难达到一个稳定的状态，主要是因为有很多因素影响华法林的代谢。其中一类比较重要的因素就是含有维生素K的食物，比如每天都要吃的蔬菜，像菠菜、大白菜，还有海带等，这些食物含有很多维生素K。这样就算华法林抑制了体内的维生素K生成，外来的维生素K一样可以形成凝血因子。有人就会问：那是不是这些东西就不能吃了呢？其实不是。服用华法林的一个宗旨就是要保持生活习惯的一致，每天或每周进食某一类东西的量是固定的。比如人体需要的维生素，只要每天摄入都一样多，医生就可以根据INR值调整华法林的剂量，以抵消食物中过多的维生素K。最忌讳的就是不一致，一天吃，一天不吃；或者一天吃得多，一天吃得少。只有每周摄入的维生素K含量高的蔬菜保持一致，华法林的剂量才不需要经常变动。
还要注意一点，酒精是可以降低人体的凝血功能的，导致患者更容易出血，所以使用华法林的患者应该避免食用酒精性的饮料，或者每1~2周限制在1杯啤酒的量。
总的来说，服用华法林后需要患者自己做一些事情，如监控症状，维持饮食平衡，以及及时到医院检测INR的水平。华法林是一个有效的药物，但是不良反应也容易产生，所以使用时要非常小心。
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(作者为美国伊利诺伊大学临床药师) (廖思韫)
预防血栓华法林与阿司匹林有区别
漫画/毕传国
日常生活中，大家经常可以看到身边的老年人服用阿司匹林，他们多半是心脑血管疾病患者，根据医生要求服用小剂量的阿司匹林，目的是防止血小板凝集成血栓，堵塞血管。与此同时还有一类药，就是华法林，大家在日常遇到的没有阿司匹林那么多，但在房颤患者中，有很多人需要长期服用这种药，目的也是防止血栓形成。
同样是预防血栓，为什么有的人服用阿司匹林，而另外一些人就需要服用华法林呢？甚至有些人，阿司匹林和华法林两种药要一起吃呢？这两种药可以互相替换吗？
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两大与凝血有关的系统
“其实，华法林与阿司匹林的作用机制完全不同，他们不能算是同一类药。”中国医学科学院阜外心血管病医院急重症中心顾问专家朱俊教授介绍说，严格地讲，血液凝集涉及到身体里很多的机制，主要有两大系统。
一大系统是存在于血浆中的凝血因子，现在发现的凝血因子已经有十余种。当源头的某一个凝血因子被启动后，就会连着发生一系列的化学反应，即通常所说的“凝血瀑布”。其结果使得溶解状态的纤维蛋白原变成了不溶解的纤维蛋白，凝血块就这样产生了。从血栓相关疾病的角度来看，这种凝血异常造成的血栓多见于静脉系统和心脏心房。
另一个系统是与血小板有关。正常状态下，血小板一直在血液中循环，不会聚集。但由于某些因素导致了血管损伤，比如手指被划了一个口子，使得人体组织被暴露在血液中，血小板就会被活化，于是血小板开始聚集，再加上红细胞等其他因素的参与，血栓就形成了。血小板聚集造成的血栓，多发生于动脉系统。
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朱俊说：“由于这是两个完全不同的系统，因此我们把作用于前者的药物叫做‘抗凝药’，而把作用于后一个系统的药物叫做‘抗血小板药’，他们的作用机制是完全不同的。”
两种药用于不同疾病
朱俊指出，像大家日常常用的阿司匹林，是通过抑制血小板的聚集而发挥作用的，它没有抗凝血的作用，所以属于“抗血小板药”；而华法林是作用在凝血因子所参与的一系列化学反应中，对抗血液的凝固，所以属于“抗凝药”。
除了阿司匹林，抗血小板药还有很多种，比如氯吡格雷等。他们虽然作用在不同的血小板受体上，但目标都是一个，就是抑制血小板的聚集。口服的抗凝药目前常用且安全性明确的是华法林，最近还有一些新的抗凝药问世。
由于作用机制完全不同，在临床上，抗凝药和抗血小板药被分别用于治疗不同的疾病。有些疾病的血栓是由于血流速度减慢而形成的，最典型的就是房颤和静脉血栓。这时候需要使用的药物就是华法林，来对抗血液的凝固。
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而有些疾病的血栓是以血小板的聚集为主，最典型的情况就是冠心病。患者冠状动脉里有粥样斑块，很容易破裂，一旦斑块破裂，血小板接受到人体组织的刺激，误以为血管“破裂了”，就开始聚集形成血块，最终可能把血管堵塞。这就是某些急性心肌梗死的原理。这时候需要使用的药物就是阿司匹林，甚至阿司匹林加上氯吡格雷两种抗血小板药一起使用，来对抗血小板的聚集。
由于两种药物的作用机制不同，适应证也不同，在某些患者身上，可能既使用阿司匹林，又使用华法林，如冠心病伴有房颤的患者。“这种情况不仅有，而且在心内科的患者中还比较常见。”朱俊解释说。
抗血小板治疗存三大误区
朱俊强调，目前在房颤血栓栓塞的预防中，临床上和公众心中对阿司匹林一类的抗血小板药接受程度较高，而对华法林抗凝治疗就不太容易接受了。其实，用抗血小板药物预防房颤血栓栓塞存在三大误区。
, http://www.100md.com 误区一：高估了抗血小板治疗的疗效。
抗血小板药用于房颤卒中预防，虽然不是完全无效，但阿司匹林减少血栓栓塞的效力只有华法林的1/3。研究还发现，对高龄患者(大于75岁)，阿司匹林预防血栓栓塞的效果不能随年龄的增加而提高，华法林则可以，而两者出血事件发生率是相似的。
误区二：低估了抗血小板药的出血并发症。
在临床实践中，阿司匹林造成的出血事件也非常多。美国食品药品管理局(FDA)曾提示，高危房颤患者使用阿司匹林发生出血的风险也是增加的，并不是比华法林更安全；而密切监测下使用华法林，其出血发生率反而可以降得很低。
误区三：抗血小板治疗优于抗凝治疗。
这种认识颠倒了阿司匹林与抗凝药的位置，即便是联合抗血小板治疗(阿司匹林加氯吡格雷)，疗效也比华法林差很多。因此，临床上只是在不能用任何抗凝药时，才考虑抗血小板治疗。 (吴若琪)
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华法林抗凝 保安全
药师为患者做INR检测吴若琪 摄
张大妈患冠心病多年了，最近到医院检查发现心脏出现了房颤，医生建议她服用华法林进行抗凝治疗。可张大妈听别人说，华法林用起来很不方便，搞不好还会发生大出血。服用华法林会不会有危险？到底用还是不用？张大妈很是纠结。
华法林究竟是一种什么药？它用起来真的那么麻烦，后果那么可怕吗？有关专家指出，因为华法林有出血的不良反应，很多患者和家属一听医生要给开容易出血的药，马上就不愿意了。其实，医生、药师等专业人士会为每个不同个体“私人定制”其用法，只要患者遵从医嘱，正确服用，完全能够既预防血栓，又不会发生出血。
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抗凝有功出血可防
作为抗凝药中的重要一员，华法林疗效卓越，60多年来经久不衰，难以替代。但华法林在国内抗凝治疗中的使用率却一直很低。资料显示，在发达国家，房颤患者的华法林使用率为68%~70%，而在我国只有约10%，远低于其他国家。
中国医学科学院阜外心血管病医院急重症中心顾问专家朱俊教授介绍说，华法林用于很多心血管疾病的治疗，主要作用是防治血栓栓塞性疾病，如肺栓塞、下肢血栓栓塞性静脉炎、心脏瓣膜手术后等。房颤患者最大的危险是发生脑卒中——房颤时心脏内容易形成血栓，脱落后沿着血管到脑中，阻塞大脑血管，导致部分脑组织梗死。而服用华法林抗凝是房颤患者预防卒中的一个重要手段。
与普通人群相比，房颤患者发生脑卒中的风险增高5倍。更重要的是，房颤造成的卒中最为严重，且伴有高死亡率和高瘫痪率，死亡率升高2倍，严重残疾比例增加近50%。因此，房颤患者的抗凝治疗应引起重视。
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“目前，对心脏瓣膜病导致的房颤使用华法林治疗，比较容易接受。但是，临床对非瓣膜病所致的房颤使用华法林治疗的整体意识却远不尽如人意，尤其是在基层医院。”朱俊说。华法林是非常好的抗凝药，经大量临床试验证实，该药可使非瓣膜病房颤患者发生卒中的危险度降低64%，死亡率显著降低26%。
但是，使用华法林也有些麻烦，其安全剂量范围较小，剂量低了不起作用，高了又容易发生不良反应。其中最主要的不良反应是出血，可发生于皮肤、牙龈，也可发生于内脏。一旦发生脑出血，就会非常危险，甚至危及生命。
“最主要的问题就在于，我们的医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足，导致该药在我国的使用率非常低。”朱俊说，最近调查发现，我国人群中使用华法林的国际标准化比值(INR)达标(2.0~3.0)比例仅为36%，其预防卒中的效果难以达到。
朱俊呼吁，必须纠正对华法林的认识误区。其实，华法林的剂量可依据INR检测结果调整，只要控制在2.0~3.0内，卒中和出血的危险都会至最低水平。华法林在房颤患者中引起出血的情况仅为2%~3%，而降低血栓栓塞风险达60%多。因此，患者获益是远大于风险的。另外，即便是出血，小的出血(如皮肤出现出血点或牙龈出血)对患者的影响是很小的，只要严密监测并寻找原因即可，不一定非要停药。大部分比较明显的出血也可经治疗得以控制和恢复。
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重在监测科学抗凝
朱俊指出，与华法林相关的最重要出血危险因素包括出血病史、年龄、高血压、肝肾功能不全、卒中、酗酒、合并用药，尤其是抗血小板药物。临床给某个患者使用华法林之前，都会对其出血风险进行评分，评为高危的患者就会比低危患者需要更密切的监测。一旦使用华法林，就应规律性地监测INR，如同应该知道自己的血压值一样，患者也应该知道自己的华法林用量及INR值。
当然，监测INR对患者和家属来说，是一件麻烦的事情。首先，一些基层医疗机构没有条件做INR检查，很多农村患者回家后无法继续服用华法林。有些医院即便有能力做检测，但结果需要等1~2天才能出来，患者抽一次血需要跑两趟。另外，华法林起效和失效都很慢，每调一次药至少3天才能完全起效；由于存在多种药物间，以及药物、食物间相互作用，患者需要频繁地抗凝监测和调整药物剂量，平均1个月就要到医院做一次。以上种种使得患者对药物监测很容易失去耐心。
, 百拇医药 朱俊指出，有两个办法解决这一问题，一是推广便携式INR监测仪，患者可以在家进行常规监测，但仍然存在需要找医生调整药物的问题，且这种仪器价格也很昂贵；二是建立专业的抗凝门诊，对患者进行随访和教育。“这种系统化管理能够明显提高患者的依从性和用药安全性。”朱俊介绍说，很多发达国家的医院里有专门的抗凝门诊，由医生和药师、护士共同管理，他们不仅承担门诊患者用药教育的责任，还通过接听电话，为患者在家中调整华法林用药剂量做指导。
在我国，由医院药师参与的抗凝门诊刚刚起步。2013年3月，首都医科大学附属北京天坛医院开设了我国内地首个由药师—医生联合的抗凝门诊。
那么抗凝门诊到底做些什么呢？北京天坛医院药剂科主任赵志刚教授介绍说，抗凝门诊可以确定患者是否需要接受抗凝治疗；可以根据门诊快速检测仪测出的INR值以及患者基因型检测结果，为患者确定个体化用药方案；可以确定正确的抗凝治疗的时间间隔；可以向患者开展抗凝治疗教育；可以评估可能存在的药物之间、药物和食物之间的相互作用；还可以对将接受外科手术的患者提供药学服务等。
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国外多年研究实践表明，抗凝门诊的设立可以对使用抗凝药物的患者进行有效管理，极大地减少患者的致残率，降低住院治疗与紧急会诊的发生率，减少医疗费用，节约有限的医疗卫生资源，同时相对于非抗凝门诊治疗，患者也有更高的满意度。
精心管理随时沟通
赵志刚强调，华法林是个很特殊的药，有非常多的药物、食物和其他因素可以影响它的抗凝效果，如果控制不好，要么起不到抗凝的作用，出现血栓，要么发生出血。因此，患者学会自我管理就显得尤为重要。比如患者和家属应该知道，有哪些常见食物、药物可以降低华法林抗凝作用，哪些可以增强其作用；知道在服用华法林时，应尽量保持饮食结构的平衡，不要随意改变食物结构或添加营养品，并定期监测INR。如果做到了这些，华法林的剂量是可以调整好的，患者也不必特意地偏食或禁食某种食物。
烟酒对华法林也有影响。赵志刚说，服用华法林的患者应戒烟和避免酗酒，因为吸烟与饮酒会加快该药代谢，药物的作用就减低了。
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影响华法林检验结果的因素还包括生活习惯的变化。比如，如果患者想旅行怎么办？赵志刚说，抗凝门诊的医生、药师会告诉患者，只要带上充足的药，尽量每天同一时间服用，保持稳定饮食，避免长时间坐车，旅游前及结束后能及时测量INR，那么就可以放心旅行了。
赵志刚强调，患者和家属还要注意，随时提醒接触到的所有医务人员自己正在服用华法林，药品有任何变化(如规格、生产厂家等)也要及时沟通，没有医生或药师许可不应改变药物剂量和品牌；每天同一时间服药，不要漏服；按时复查凝血酶原时间(PT)和INR，如果不能复查，应及时告诉医生；自己不能随便停药，如果某些原因导致华法林剂量改变，甚至停药，也请及时通知医务人员；不能随便服用阿司匹林或含水杨酸一类的药物，开始或停用任一药物(如抗菌药、维生素、中草药等)也要通知医生；饮食要恒定，切勿暴饮暴食；活动时避免外伤，使用软毛牙刷刷牙等。
专家共同呼吁，医务人员和患者都应正确认识华法林，提高房颤患者的华法林使用率，并规范化管理；希望更多医院开设药师—医生联合抗凝门诊，确保患者抗凝治疗安全、有效、经济(使用华法林个体差异问题详见2版)。
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知识延伸
近年来，一些新型抗凝药物陆续上市，上市前研究表明其疗效与华法林相当，药物与药物、药物与食物间的相互作用大大减少，能提高患者用药依从性，安全性也有所提高。但赵志刚指出，更多上市后临床研究表明，这些新型抗凝药物发生出血的风险，特别是严重出血风险甚至高于华法林。另外，这些新型抗凝药物的价格是华法林的几倍到几十倍。总之，虽然现在开始有了新型口服抗凝药，但我国在相当长的一段时间内，抗凝治疗仍将以华法林为主。 (文 吴若琪)
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