骨折后关节僵硬的防与治(全文)
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骨折后关节僵硬是四肢及其周围组织创伤或手术后的严重并发症，主要为关节内外发生纤维性粘连、关节囊及周围肌挛缩。如不加以防治会导致关节强直，对患者的工作和生活影响极大，甚至造成终身残疾。因此，恢复关节功能是治疗四肢骨折时必须注意的问题。
关节僵硬的预防
早期正确的整复、局部有效的固定、恰当的功能锻炼、合理应用药物，是治疗骨折的基本源则，也是预防关节僵硬的根本方法。尤其是恰当的功能锻炼，能够推动气血流通，促进去瘀生新，是目前加速骨折愈合，恢复关节功能，防治关节僵硬最理想的方法。
笔者认为，从骨折整复固定妥当起至治愈后，均可进行恰当的功能练习。但不同时期、不同部位所选择的练功方式及方法不同。临术上常采用主动练习和被动辅助练习相结合，以主动练习为主。尤其是骨折整复固定妥当后(麻醉者等麻醉解除后)，即鼓励伤员主动屈伸指(趾)关节，可起到“筋脉归原”的作用。骨折初期以练习肌肉的收缩为主，尽量用力屈伸指(趾)关节，每日30～50次以上。主动活动有困难者可适当辅以被动活动。当肿痛逐渐消减时，可在不影响骨折稳定及愈合的基础上适当进行骨折邻近关节及受伤关节的活动，如提肩、伸屈肘、腕、膝、踝等关节，关节内骨折患者尤应抓紧此期进行适当锻炼。当折端基本稳定，患肢活动亦无明显痛感时，即可酌情加大活动范围及程度，如上肢的旋转屈伸，下肢适当承重用力等活动，此阶段以练肌力恢复肢体功能为主，并应适当参与力所能及的日常动作以促进主动锻炼。
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另外，在不影响骨折稳定及愈合的前提下，适当应用揉捏、按摩等轻手法作用于患肢，并配合内服活血化瘀、消肿止痛及祛风利水药物，以促进祛瘀生新的作用，争取早期即能在无痛感条件下主动进行功能锻炼，这样可以有效避免关节僵硬的发生。
上骨牵引的患肢，亦应适当进行肢体远端诸关节的屈伸活动，并配合轻法按摩，当牵引时间达3周以上者，应经关节局部按摩后护住折段，并保持适当牵引力，松开牵引砝码，鼓励伤员主动或被动辅助患肢适当进行牵引邻近关节的屈伸活动，每周2～3次，可避免或减轻因骨牵引时间过长而产生的肌肉之肌张力减弱、关节囊挛缩、肌腱粘连的发生。
关节僵硬的中医治疗
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传统医学注重整体观念、辨证施治,伤科对骨折的治疗也遵循这一原则。骨折经手法整复后，即采用传统的小夹板固定，并强调伤肢应主动进行功能练习，酌情使用手法按摩，合理应用药物。对已形成关节僵硬的患者，首先应鼓励其树立治愈信心，同时耐心教以有效的练功方法，并坚持配合治疗，一般均可得到较好的恢复。根据笔者的经验，骨折后关节僵硬大致可分为瘀血阻滞、筋脉挛缩、筋挛僵凝、寒凝筋脉等四型。
瘀血阻滞型 骨断筋伤、营血离经、阻滞筋脉，久则积滞结肿不散，故患肢肿胀疼痛、肤色紫脉黯，关节活动障碍。治宜活血化瘀、通络止痛，兼祛风利水。方用活血通络汤(经验方)：川芎、当归、赤芍、生地、三棱、莪术、红花、乳香、没药、炙山甲、木通、独活、苡仁、西党参、云茯苓，水煎服，一日一剂，7～15天为一疗程。若上肢受伤加桂枝、羌活，下肢受伤加牛膝、木瓜。
同时也可用药外敷，如蜂蜜绷带(经验方)：将适量蜂蜜煮沸，再放入长度适宜之绷带浸透，略挤出蜜汁即成(长度依部位所需量取，一般绕伤肢肿胀区2～3层)，关节部位包扎应呈“8”字形，以便于关节屈伸活动。
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筋脉挛缩型 骨折部位损伤严重或伤后失治、误治，以致瘀聚骨骼筋脉，凝集雍结，继而筋脉粘连，肌肉挛缩拘急，伤肢胀掣痛，甚则瘀结硬化，关节肿硬，膨大呈梭形，部分患者发指(趾)关节僵硬。治宜软坚散结、柔肝舒筋、通络止痛。方用宽筋散加味：白芍、甘草、羌活、防风、川续断、桂枝、当归、乳香、没药、炙山甲、地龙、木通、西党参、云茯苓、伸筋草，共煎水内服，一日一剂，7～15天为一疗程。同时也可用加味四生散外敷或煎水熏洗、或浸酒外搽。加味四生散(经验方)：生川乌、生草乌、生半夏、生南星、乳香、没药、地龙、白芷、羌活、独活、苏木、红花、赤芍，共研细末，以蜜、醋各半煮沸凋敷或煎水熏洗，或浸酒外搽。此方有毒，切忌内服。
筋挛僵凝型 骨碎筋伤或皮破骨出，瘀血壅滞，败肉恶血结痈成脓，肿发焮痛。久则皮肉僵凝，筋脉挛缩，患肢沉重痠痛，骨节难以屈伸，指(趾)关节亦僵硬。治宜补益气血肝肾，兼祛风通络〔补脾。方用补气养血汤加味：熟地、白芍、当归、川芎、人参、白术、云茯苓、炙甘草，肉桂、炙黄芪、桑枝、没药、独活、川续断，淮山药、苡仁、木瓜等，煎水内服，一日一剂，7～15天为一疗程。也可用外用药：三黄蜜软膏(经验方)：黄柏、人黄、黄芩各等分研末，以适量蜂蜜煮沸，调入三黄散呈软膏状备用，视伤处大小取适量摊于油纸上，边缘放棉花条后外敷伤处，4天更换一次，瘀热痛甚者两天换一次。
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寒凝筋脉型 由于骨断筋伤，内动肝肾，以致髓不养骨，血不荣筋，故筋疲骨萎，气血皆虚，易感风寒湿邪，感邪后伤肢气血筋脉凝滞不通，牵掣作痛，冷痹不适，难于举动。治宜温经散寒、祛风止痛、养血通脉。方用麻桂温经汤加味：赤芍、麻黄、桂枝、红花、白芷、细辛、桃仁、当归、桑枝、川续断、独活、苡仁、甘草，煎水内服。一日一剂，7～15天为一疗程。也可用药外敷。伤科合剂(经验方)：当归、乳香、没药、羌活、独活、白芷、川续断、川芎、骨碎补、三棱、莪术、炙山甲、栀子等28味，研末，调蜜外敷，5天更换一次。制作及用法同三黄蜜软膏。
关节僵硬的家庭护理
当前中西医结合治疗骨折的指导思想也强调“动静结合、筋骨并重、内外兼顾、医患协作”，充分发挥患者的主观能动作用，使骨折愈合和功能恢复齐头并进。
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对骨折的不同时期、不同的治疗方法、不同的损伤程度应采取不同的指导。骨折早期(伤后1～2周内)，仅进行肌收缩训练。骨折中期(伤后3～6周)，逐步加大肌收缩力度、次数和时间，在医护人员及健侧肢体的帮助下，增加骨折处上下关节的活动，并逐步转为关节的主动屈伸活动，逐渐增加活动范围和活动量。骨折后期(伤后7～10周)，加强患肢关节的主动活动，并增加关节的活动范围和负重训练。石膏固定的时间为6～8周，拆除石膏后应指导患者尽快活动关节。在牵引期间应指导肌肉的等长收缩、关节的活动。对于各种内固定术，术后麻药作用消失后即可做肌收缩活动，术后1～2天即可活动骨折处的上下关节。如关节部分损伤，早期应制动，绝对禁止暴力牵拉，约2～3周后开始固定关节的功能训练。此外，强调主动训练为主、被动训练为辅的原则?，被动训练固然可以预防关节粘连、僵硬，增加受限关节的活动范围，但最终仍由神经支配下的肌群来运动肢体。因此，应指导患者多进行主动训练。
关节僵硬的康复疗法
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对于四肢骨折后关节僵硬，常用的康复疗法有手法按摩、功能练习、药物内服外敷等，亦可配合理疗、针灸。
按摩：临床上患肢一经恰当按摩即感轻松舒适，活动范围明显增大，僵硬组织亦感软化。常用手法有摸捏、推按、理筋、牵抖、屈伸、旋转、弹拨、按摩等。可根据病情病位选择数种手法灵活运用，每日或隔日一次，每次5～20分钟。施用手法宜用巧劲，灵活变通。早期轻柔而平稳，活动量宜小；后期操作由轻到重，刚柔结合，范围可渐增大。整个操作应耐心持久，切忌急躁粗鲁。按摩后应指导伤员进行最大范围的自主功能活动。
药物应用：对于伤疾进行分期(型)辨证施治的理论，至今仍为临床所遵循。在此理论的指导下，根据“局部与整体并重，外伤与内损兼顾”的原则，依据分型进行药物应用(前文已述)。
综合疗法：对于筋脉挛缩型僵硬，必要时可在麻醉下施行屈伸、旋转、推拿、按摩等手法，以松解组织的粘连及挛缩(此法在短期内不应重复运用，否则会加重僵硬，应鼓励伤员多做自主运动)。术后以蜂蜜绷带加压包扎关节子功能位，抬高患肢，能防止瘀肿凝聚壅结，并可促进硬结组织软化，加快功能恢复。但对于关节面有严重破坏的陈旧骨折所致的骨性僵硬，用保守疗法难于奏效，应采用手术治疗。对于开放性骨折合并感染及骨折迟缓愈合而致关节僵硬的患肢，绝不能单纯依靠制动来控制感染和等待愈合，应在中西医结合治疗骨折控制感染，争取尽早消除创面的同时，只要骨折达功能对位标准，局部固定较稳妥，虽有炎症也应适当进行肢体关节的功能锻炼。如关节灼热肿痛者，可外敷三黄蜜软膏，或以四生散煎水熏洗；内服清热解毒、补气养血等中药。迟缓愈合的患肢则更应进行顺其肢体力线及与骨折机制相反方向的主动运动，以促使骨折线之间产生一种骨组织增生所需要的生理压力，以加速骨折愈合，促进肢体活动功能的恢复。
四肢骨折后关节僵硬的防治，关键在于预防，因为僵硬一旦形成，治疗则往往延绵难愈，事倍功半。再则由于患者临床症状、体质强弱、病程长短等不同，必须根据具体情况进行辨证施治。必要时可采用手法松解粘连，着重功能锻炼，配合药物应用及按摩、理疗等综合疗法，使患肢功能达到最大限度的恢复。要始终坚持自主运动，做到循序渐进、持之以恒，切忌粗暴、急于求成。反复采用强力的被动活动，有可能增加组织的损伤，这是必须注意的问题。
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