建立分级诊疗体系 缓解医患矛盾冲突
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配图/董笑非
近年来，我国医患关系持续紧张，伤医事件不断发生，引起了社会的普遍关注。笔者认为，医患关系的矛盾冲突，根源在医疗体制上，即我国现行医疗体制所导致的“看病难，看病贵”，也是医患矛盾激化的根本原因。正是没有形成良好的分级诊疗体系，患者不得不大量集中到高等级医院看门诊，漫长的挂号、短暂的诊疗、医患沟通的严重缺失、痛苦的就诊体验，这一切都是造成医患冲突的最直接诱因。
因此，建立运转良好的分级诊疗体系，既是缓解“看病难，看病贵”的有效途径，也是缓解目前严峻的医患冲突局面的根本性措施。
资源失衡体制局限
“看病难”是由于医疗资源配置严重失衡，优质医疗资源过度集中在二、三级医院所导致的。我们这里讨论的医疗资源配置失衡不仅仅是指医疗资源集中在发达地区这一现象，更特指即便像北上广这样的发达地区，优秀医生都集中在三级医院而基本不在社区门诊机构这种现象。
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仅列举北京和上海的数据就足以表明“看病难，看病贵”主要表现在哪些方面，医患双方极不愉快的诊疗和就医体验乃至由此诱发的冲突又具体体现在哪些方面。
北京市2012年全市总诊疗1.92亿人次；包括社区卫生服务中心(站)在内的所有基层门诊机构完成了总诊疗人次的30.8%，其中社区中心(站)完成21.3%；二级医院完成了20.8%；三级医院承担的量最多，达到42.1%。上海市2011年总诊疗2.02亿人次；二、三级医院承担了58.9%；社区卫生服务中心(站)及诊所等基层门诊机构完成了36.6%。简言之，京沪这两个经济最发达城市，大多数门诊都是由大医院完成的。
我们再看看国际上几个主要国家和地区的数据。在全世界分级诊疗做得最好的英国，90%的门急诊由社区全科医生首诊，其中90%以上的病例没有进行转诊，由全科医师完成治疗，98%的门诊处方药由全科医生开出。美国、澳大利亚、加拿大，日本、我国香港和台湾地区，这个比重也均超过80%。
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也就是说，这些国家和地区的患者的就诊大部分是在家门口的诊所完成，独独我们大部分患者要到二、三级医院排长队看病，导致中国特有的“看病难”，与此相伴的就是中国特色的“看病贵”。我们还是用数据说明：北京市三甲医院2013年均次门诊费用已经超过500元，平均接诊时间不足10分钟。而北京一个中档私人诊所，均次门诊费用不超过380元，平均接诊时间在15~20分钟，若能够像公立社区医疗机构那样没有房租支出，这些中档私人诊所的运营成本可以降低40%，均次门诊费用可以降到200~300元，普通诊所的均次门诊费用甚至可以降到100~200元。换句话说，目前在三甲医院门诊就诊的多数患者若能在社区诊所就诊，医疗费用可以降低1/2甚至2/3。
我国当前的医疗服务供给体制，核心特征有二：
首先是公立医院利用行政力量垄断医疗服务供给的格局。我国所谓的公立医院，实质是国营医院，是由政府举办的官办医院。而英国、德国、美国、加拿大等国家以及我国香港地区的公立医院，是由医护代表、社区代表、社会贤达以及少数政府代表等共同组成的理事会管控治理的独立法人机构，政府官员并不能控制公立医院。
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其次，在现代市场经济国家中，医生多为自由执业者。特别要强调的是，所谓“执业自由”必须是有多项自由选择权，且不同选择各有利弊，不同人会根据自己利益做出不同选择。只名义上拥有多项选择，但实际上没有自由选择权，或者只有唯一一项选择，不是真正的自由选择权，而是“伪自由”。阐明这一点，我们就能够清楚目前国内的医生“自由执业权”的局限性。我们的医生拥有所谓事业编制身份，通俗说法是“单位人”而非“社会人”。
因此，我国医疗服务供给的主导体制是“国营医院+国有医生”模式，即“官医”制度。正是上述两个核心体制导致了我国医疗服务供给体系的一个致命缺陷：医疗资源配置严重失衡，优秀医生集中在(大中城市)三级医院，社区医疗机构缺乏受居民信任的医生，从而无法形成分级诊疗制度。
打破桎梏引入竞争
形成分级诊疗体系的前提是有大量的得到社区居民信任的医生愿意长期留在社区开办门诊机构，愿意和所在社区居民建立良好的长期关系。
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但是，在公立体制主导下，优秀医生不会去社区工作；在医疗服务市场由公立机构占据主导地位的情况下，必然也只能建立严格的行政等级制，这是公有体制下缓解“公地悲剧”的不二法则——只有按照严格的行政等级层级分配公有资源，才能使得这一公立主导体系维持一个基本的效率，防止该体制崩溃。也就是说，在医疗服务市场由公立机构主导的情况下，医疗资源包括作为核心资源的医生，也包括与之相对应的医生薪酬等都必然按照行政等级(通过区域卫生规划等计划式行政手段划分为一级、二级、三级医疗机构等)分配，行政级别越高的医疗机构获得的优秀医生越多，处于越高等级医院的医生获得的资源和薪酬越高，而基层医疗机构获得的肯定是水平一般的医生，其薪酬也最低，可支配的资源也最少，这是行政主导体制的必然结果。由此，这种以公立为主体的社区医疗服务模式不可能吸引到足够的优秀医生到社区，也就不可能形成有序的分级诊疗制度。
目前，卫生部门力图建立分级诊疗体系，但其采取的措施是要求刚毕业的大学生或者低年资医生到社区医疗机构服务一定年限，并且把社区服务经历作为进入二、三级医院以及晋升高层级职称的前提条件。显然，这样的政策已经认定社区大夫群体只能由医术和经验尚欠的低年资医生构成。这如何让患者做到“首诊在社区，小病在社区”？蜂拥到三级医院看小病的患者已经用实际行动表明了他们对社区医生的信任程度。
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而在英、美、德、日等发达国家，以及我国香港和台湾地区，在社区开诊所的却是经验丰富、医术高的高年资大夫。在这些国家和地区，刚毕业的低年资医生要
去医院工作一定时期，待积累了足够经验后就会离开医院到社区去自办诊所。所以，欲建立首诊在社区的分级诊疗制度，承担首诊任务的社区医生决不能是低年资、低水平的医生。
阐明上述问题，不难看出有效缓解“看病难、看病贵”，重建和谐有序的医患关系的核心有两点：首先是建立受到社区居民普遍认可的门诊社区守门人制度，以此形成有效的分级诊疗制度；其次是公立医院改制和改革，建立和市场经济体制相适应的、以民营医院为主体的竞争充分的医疗服务市场。
分级诊疗体系的基础部分——社区门诊机构应该成为整个医疗卫生体系的守门人，它主要有三个构成要件：(1)以自由执业医生开办的私立诊所为主体的门诊机构，承担常见病多发病的诊治，以及预防保健、慢性病管理等大部分公共卫生职能；(2)社区门诊机构必须是竞争性的，使得社区居民拥有充分的选择自由，从而对社区门诊机构形成足够充分的竞争压力；(3)政府主导的基本医保对社区门诊机构采取按照注册居民人头付费的方式支付大部分诊疗和保健费用，公共卫生经费等财政补贴也采取跟着居民走的政府购买服务模式。上述三点可以保证社区门诊机构以提高医疗服务质量、做好预防保健和健康管理、维护和谐医患关系、控制医疗费用为核心经营手段。
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一旦真正建立起分级诊疗体制，可以同时实现三个目标：首先，极大地缓解城乡居民“看病难”局面，因为社区首诊可以满足患者绝大多数诊疗需求。其次，有效的分级诊疗体制可以显著降低医疗费用，降低医保资金压力，因为大部分医疗需求(包括一些小手术)能够在社区门诊机构得到满足，医疗费用自然低。再次，能够构建良好的医患关系，显著缓解医患矛盾。因为良好的就医环境和足够长的交流沟通时间，以及明显低于目前三甲医院的就医费用本身就会改善医患关系。并且，无论从医生角度还是患者角度来讲，竞争性的社区门诊，更有助于医生和签约居民形成长期良好的关系。此外，按人头付费模式给予了全科医生强烈的控制费用激励，医生将在控费和保证服务质量之间实现最佳平衡，从而获得较高的患者满意度。
(作者系中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任)
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配套改革不可少
, http://www.100md.com 加快重建和谐有序医患关系的步伐，还需配套以下改革：
首先，坚定推行管办分开。与“公立主导加行政垄断”实为一体的就是管办不分体制下歧视和打压社会资本办的医疗机构，以及对公立医院重组改制和对医生自由执业的排斥。没有客观中立的政府监管机构和监管体制，也就无法形成客观、中立、有效、专业化的监管机制。
“管办不分”是中国医改的主要障碍，是公立医疗机构垄断医疗服务市场的根源。事实最能说明，管办不分导致的社会资本办医和医生自己举办医疗机构的壁垒有多高。例如，曾有从公立医院退休的知名医生，长达数年无法获得诊所开办执照。根据调研得到的数据，目前广州和北京转让一个私人诊所执照的价格在150万元左右。而事实上，在借助这样的牌照实际执业行医者中，有的人甚至并没有合法的执业医师资格证书。这说明上述准入管制并未起到提高执业安全的初衷。
其次，改革现有医院协会、医师协会等行业自律组织和专业技术团体，大力发展社会性患者权益维护组织，使行业协会和职业协会成为有效的行业自律和合法权益维护组织，并依靠市场竞争，通过优胜劣汰来规范这些组织。同时，政府通过透明规范的法律程序来科学监管这些第三方组织。国际上成熟的经验是，以第三方社会组织和民间自治的方式维护医患关系的和谐，中国的发展不可能背离这一普遍规律。(朱恒鹏), http://www.100md.com