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药房托管,别做“披着羊皮的狼”
http://www.100md.com 2014年3月28日 生命时报
药房托管,别做“披着羊皮的狼”(共论)
药房托管,别做“披着羊皮的狼”(共论)

     专家呼吁,保障医院经费、提高医生诊疗费,才能切断新的利益链

    廖新波,广东省卫生和计划生育委员会副主任,中山大学岭南学院客座教授,中山大学公共管理学院公共卫生硕士导师

    胡善联,国务院医药卫生体制改革专家委员会委员,复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授,复旦大学药物经济学评价与研究中心主任

    药价高是“看病贵”的重要原因,“以药养医”的模式也一直被诟病。于是有人考虑,把药房搬出医院,交给市场,由企业管理,“药房托管”应运而生。2014年2月,康美药业宣布拿到80余家公立医院的药房托管权,引来诸多关注,也搅动了医药市场。

    市场:药企态度各异

    广东省卫生和计划生育委员会副主任廖新波介绍说,药房托管是指医疗机构通过契约形式,在药房所有权不变的情况下,将其交由具有较强能力、能承担相应风险的药企进行有偿经营和管理。对国内药企而言,这不算新鲜事物。2001年,广西柳州就将部分医院药房交给三九医药集团管理,实现全国首例药房托管。2006年,南京医药逐步托管了江苏200余家医院药房。今年2月,国家卫生计生委新闻发言人姚宏文曾公开表示,药房托管对破除“以药补医”有一定作用,卫计委“不反对”。“但目前的情况是,政府在无形中推动了垄断的产生,干预了市场,明显与‘政府引导,市场推动’不符。”廖新波指出。
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    2013年5月,商务部发布的《2012年药品流通行业运行统计分析报告》显示,2012年全国药品流通行业销售总额达1.11万亿元,其中医院药房的市场份额接近80%,存在超8000亿元的潜在利益。截至2012年底,承接药房托管的企业有29家。此后,药企“收编”医院药房的脚步进一步加快。自今年2月康美药业宣布托管80余家医院药房以来,3月17日,广药白云山发布年报显示,有意大力开展药房托管业务。国药集团3月19日公布的年报也提到,将利用子公司国药健坤的资源,拓展北京市医院药房托管业务。

    与白云山、国药集团两家医药巨头不同的是,华润医药表示只做医药物流延伸服务,如智能化药房,非独家、不排他,没有做药房托管。老百姓大药房董事长谢子龙、康恩贝集团董事长胡季强也在今年两会期间声称不愿涉足药房托管业务。前者认为,如果药企纷纷效仿康美药业,可能“扰乱医药行业秩序”,后者则认为这“不符合市场发展规律”。

    现状:变相“以医养药”
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    虽然药房托管的初衷在于让医药分开、降低药价,但十几年来有众多地区和企业相继试水,药价高的问题却没有从根本上解决。

    廖新波表示,药房托管主要有3种方式:第一种是一家医药公司托管一个医院的药房,两家分成;第二种是政府按地域将医疗机构分片组合,公开招标捆绑托管给一家医药公司;第三种是以区县为单位,各医疗机构将药品采购权、购药资金结算权和药品销售收益分配权委托给政府采购中心。

    以南京药房托管的模式为例,其特点是“两权分离”和“三个不变”,即所有权与经营权分离,前者归医院,后者交给受托方;医院药房的产权、药剂科的职能和药房人员的身份不变。药房工作人员的人事关系不变,工资由托管公司承担,托管企业对其没有任免权,只有管理权。托管公司要保证医院的药品收入不受影响,必须按照约定将药品零售额的一定比例上缴医院。在运行之初,医药公司给医院的药品销售收入多为35%,但随着竞标公司越来越多,这一比例达到40%,甚至45%。
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    “这样做,好比药品要进入医院又增加了一个‘婆婆’。如果医院还有分成,就没有彻底切断药品收入与医院的联系。”上海市卫生发展研究中心主任、复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善联告诉《生命时报》记者,药房托管目前仍是一种变相的“以药补医”方式,没有从根本上切断销售药物的利益链。门诊药费不再是医院的收支部分,医院只计算医疗服务收支,可能忽略患者的药费负担。托管后的药房性质发生变化,社会药房零售药品要缴纳营业税和增值税,药品价格与原来享受免税政策的医院药房相比,难以进一步下降。受托方可能为追求利益最大化,垄断药品进货渠道,排斥其他企业药品,利润低的药品也可能被排斥。廖新波也表示:“药房托管反倒让医院只能从托管方购买药品,并与医药公司进行分成,会更加趋利。这非但没有取消‘以药养医’,还衍生出‘以医养药’的新形式。最终还是老百姓为这一切买单。”

    困难:成本增大,存在隐患

    廖新波表示,南京药房托管模式除了将部分药品收入作为“托管费”交给医院外,还要承担药房人员薪资、药房固定开支等费用,托管方盈利乏力。而原本医院直接管理药房进货、销售业务,从中可以获得40%甚至更高的药品销售利润,因此,医院可能还会要求提高比例,以获得更多利润。
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    目前医院考虑药房托管的药企资质,主要根据经营和管理实力,没有明确的标准。由于医院性质特殊,药房托管在考虑利润的同时,还要肩负保障大众健康的社会责任。因此,它不能单用信托行为、企业托管和委托合同中的任何一种法律来进行完全的诠释。

    胡善联告诉记者,很多国家以及我国香港和台湾地区,80%的门诊服务由私人执业医生或全科医师提供。他们的诊所中一般没有条件设立药房,患者去社会药房配药已成惯例。患者需要支付一定的药事服务费,药品费用由国家卫生服务体系或社会医疗保险制度支付。我国门诊服务量大,95%以上的医务人员受雇于公立医院,80%以上的门诊服务由公立医院提供,医师多点执业或私人开业比例还不到总量的5%。目前中国卫生总费用构成中,75%~80%的药费在医院门诊和住院中产生,零售药店销售的药品费用只占到总药品费用的20%~23%左右。

    “医院药剂科具有大量高资质的药师,如果医院药房全由药品流通行业来托管经营,药师队伍将会面临巨大挑战。一旦发生因药物质量问题引起的不良反应,责任主体是医院还是社会药房就成了问题。医院很难控制药品费用和个人支付的比例,说不定商业贿赂发生的几率和腐蚀医务人员的机遇也会大大增加。”胡善联说。
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    建议:加大投入,真正做到医药分开

    “试图‘医药分开’的药房托管,实则是‘披着羊皮的狼’,不仅形成新的利益链、助长二次议价,还会使得药品的安全与质量得不到保障,小型医药公司被大公司剥削,垄断与腐败会愈演愈烈。”廖新波指出。胡善联认为,目前药房托管的出发点是好的,但仍存在诸多问题。为了能更大程度实现医药分开,两位专家建议从以下4方面改进:

    保障医院经费。廖新波建议,要真正做到医药分开,有关部门应出台相应政策补贴医院经费,并实行药品收支两条线管理。胡善联也表示,在目前的状况下,医院很难控制药品费用和个人支付比例,企业介入可能使商业贿赂发生的几率增加。只有保证对医院的投入,才可能从根本上解决问题。

    改变支付制度。廖新波认为,改变按项目付费的支付制度、提高医生诊疗费,才是解决过度医疗的有力武器。当医生成为“自由身”,收入与药品、检查脱离时,医生才没有过度医疗的动力,医院检查结果互认才能水到渠成,患者也自由了。

    加强药剂师的培养。社会药房可能成为趋势,但单纯的“医药分开”无法保障用药安全,因此更需要培养高质量的药剂师,保证药品质量的管理。

    加强监管。商家经营以利润最大化为目的,没有强有力的监管,药房托管可能产生新的利益链,甚至成为腐败的温床。廖新波建议,加强对各个环节的监管,包括在产、供、销的全程对药品价格、药品准入以及医生的用药规范进行监管。▲, http://www.100md.com(张 瑾)