带量采购的愿景与现实
“带量采购深刻触及“以药补医”，其影响远大于零差率销售。目前在基层和部分县级公医改革试点医院取消了药品加成，但为此增加的投入已令政府勉为其难。如普推，配套补偿将面临更大困难”
去年底至今年初，各地新一轮药品招标正如火如荼地推进，带量采购，成为此轮招标中行业热议的关键词之一。
药品带量采购是在集中采购基础上进一步提出的概念。集中采购与分散采购相对应，指不同单位的采购在组织管理上全程或部分由一个机构统一负责。由于集中采购中汇总药品用量存在难度，因此往往缺乏对采购量的说明或承诺，形成了采购“集中但不带量”的局面。为有效控制采购成本，基本药物采购中首次明确提出“集中采购、带量采购、招采合一、难以带量时单一货源承诺、一次性完成采购全过程”的要求。但执行中，带量采购的执行进度比较缓慢，对此各方态度各异。
确保集采效果
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带量是确保集中采购效果的方法。在集中采购基础上，药品带量采购指的是在集中采购过程中开展招投标或谈判议价时要明确采购数量，让企业针对具体的药品数量报价。其主要价值在于：
一是带量采购是真实的交易行为。换言之，现实的采购必然有确定的商品数量要求。只有如此，买卖双方才能针对交易细节开展谈判，否则只能空对空，谁也不会“摊牌”、“露底”。相对于既往不带量的集中采购，带量可以给药企明确的销售承诺和预期，方便企业安排生产和销售，控制成本，从而给出更优惠的价格。
二是带量的同时意味着该批量药品供应企业的惟一性，可减少药品购销过程中的灰色空间，确保采购结果落实。
目前，广受争议的医院药品采购“二次议价”问题，其根源之一就在于招投标阶段缺乏明确的用量要求，允许多家中标。中标企业需要继续与其他中标者和可替代药品竞争，才能够在医院中获得使用量，实现真正的销售额。中标并不意味着有销量，医院仍然具有自主选择权，因此企业要“二次公关”、医院可以“二次议价”，中标结果形同虚设。实施带量采购则意味着通过招投标可以直接签署购销合同，招采合一，消除灰色空间，因此意义重大。基本药物采购用单一货源承诺方法作为对带量采购的替代，在招标效果上就明显改进。
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三是有助于推动药品采购流程的完善，提高招投标过程的规范性。招投标中，评标专家主体是医生，在存在“二次议价”空间时，为寻求医院补偿的有效渠道，存在主观上预留价格空间以备再议的动机。消除“二次议价”空间，可以反过来规范评标专家的行为，促进评标过程规范化。
为何难以带量
在药品集中采购中实现带量，既面临体制机制性障碍，也有社会和管理层面的技术性问题。
1.补偿机制不完善，公立医院抵制
“以药补医”至少体现在四方面：一是政府允许的药品销售加成，多数地区规定的比例为15%。二是药企给公立医院的药品折扣通常称为“暗扣”。不同地区披露的数据不同，常见说法是20%~30%。三是营销人员给医生的“个人提成”。这一块更为隐蔽，目前没有权威或系统的数据，根据2013年披露的医药商业贿赂案件资料，大约为药价的10%~20%。四是医院拖欠药品销售款作为自身现金流，但最终资金成本还是要计入药价。根据部分地区在药品采购中缩短药品回款期的经验，药款长期占用所产生的资金成本占药价的5%~8%左右。可见在破除“以药补医”机制中，零差率触动的只是冰山一角。但一旦实施带量采购，企业有了确定的采购量，医院暗扣和医生提成部分将基本消失，公立医院将立即陷入运行危机。
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因此，带量采购将深刻触及“以药补医”机制，其影响远大于零差率销售。目前基层医疗机构和部分县级公医改革试点医院取消了药品加成，但为此增加的财政投入已令政府勉为其难，很多地区落实并不到位。如果普遍推行，配套补偿将面临更大困难，利益受损的必然将是医院。
2.采购责任主体脱位，改革回避核心问题
采购主体在采购活动中具有决定性作用，拥有最大的权力，同时承担全部的责任。如果分析公立医院的产权和治理结构，会发现可以成为药品采购主体的只有两个机构：一是公立医院自身，二是公立医院的所有者，即政府。公立医院是否拥有自主采购权，要看其所有者是否授权或者让渡这部分权力。其余的各类采购办、交易所充其量只是代理性执行机构。
2000年以前，公立医院作为药品采购主体开展分散采购，但由于趋利动机过强，弊病百出，问题明显。自2001年政府在全国推行药品集中采购，开始逐步回收药品采购权，目的就是解决自主采购的弊端。但这一过程中谁是采购主体始终未加以明确。
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究其原因，问题在于权力和责任是对应的。在价格机制尚未理顺、“以药补医”根深蒂固的情况下，政府作为采购主体必须同时为医院找到新的补偿途径，财政投入势必大增。因此，主管部门一方面努力限制医院的采购权限，另一方面又拒绝自身成为药品采购主体，而是不断寻求变通方法。主要做法就是探索发挥各类代理性执行机构的作用，把真实主体虚化处理。但代理终归是代理，担不起药品使用、资金支付的主体责任，最终还是受到医院话语权的控制。因此，从最初的社会性采购代理，到卫生部门主管的采购机构，再到由政府专职采购部门主管，又到企业化运行的交易机构，结果均不理想。
近期部分地区又把药品采购事务移交给医保主管机构，但根源没有解决，只会引发新的扯皮现象，效果不容乐观。在基本药物集中采购中，通过增加政府投入、完善补偿机制、建立省级周转资金等配套保障政策，初步理顺了资金链条，并从行政程序上要求基层机构对政府采购办进行授权和委托，但也仅仅在一定程度上缓解了采购主体的问题。
, http://www.100md.com
“采购改革呼吁破除‘以药补医’，破除‘以药补医’也需要采购层面的支持。从集中带量采购的角度，落实主体责任、改革医院补偿机制和支付方式，具有更为根本性的推动作用”
难以带量源为何
1.需具备较高管理能力
从全球工商管理领域发展动态来看，分散采购逐步向集中采购发展，是大宗物资采购的发展趋势。但集中采购不仅触动既有利益格局，也需要整合不同使用终端的具体要求，必须具备较高的管理和组织能力，在现实中并非总是优于分散采购。各类企业采购经验也表明，批量大的货物适宜实施集中采购，批量小、种类多的货物实行集中采购效果往往不理想。但按目前的政策，医院药品采购事无巨细，各类药品无论用量多少全部纳入集中采购，效果和效率难以提升。
2.采购机构微观运行机制要改进
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提高采购机构自身的运行效率，是WHO推荐的高效率采购原则之一。各地采购机构的工作能力有待加强。长期以来，各地习惯于按统一的标期、一次性针对数千种药品集中采购，工作粗放，也难以符合临床用药实际情况，难以实现带量。但出现这种状况与目前的采购主体安排、“以药补医”机制等因素存在密切关系，不单纯是采购机构自身所能改变。
3.临床治疗差异性与患者个性化需求增加测算难度
比如药品质量的差异、不同药品之间具有相互可替代性，导致量的测算难度增加。
目前法律法规中对患者权益边界缺乏有效界定，带量采购之下，部分患者的个体需求难以满足，有引发医患纠纷的可能性。但总体上看，这些都是可解决的问题，不是影响带量采购的关键因素，在医院主观上抵制的情况下，更多地被用作借口。
应逐步推进
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全面审视药品采购政策及其改革历程，会发现这是一个与公立医院补偿机制密切衔接的问题。采购改革呼吁破除“以药补医”，破除“以药补医”也需要采购层面的支持。从集中带量采购的角度，落实主体责任、改革医院补偿机制和支付方式，具有更为根本性的推动作用。
短期之内能做的，主要是技术层面的优化调整。
比如优化工作流程，提高采购效率。集中采购用量大的药品，量小药品由医院自主采购。对评标专家实行利益申报制度，加强对采购合同的监管，遏制潜在的不规范行为。分类分次采购，按量设置采购包。每次针对少量药品，按化学名精心设计质量评价指标，实现对投标企业药品质量的准确遴选。
在此基础上，采取双信封法评标，商务标以价格为主要指标，每个采购包确定惟一供货商，无法设定采购量的探索单一货源承诺方式采购。临床治疗必需的原研药，单独划定采购包，通过测算患者需求，限制在总采购量的一定比例之内。对专利药的采购引进国际参考价，等等。
有条件的地区，可以结合公医改革探索新的采购策略。比如在公立医院总额付费、按病种付费等支付方式逐步推广的基础上，探索对其住院用药单独集中采购，调动医院控制药价的积极性。在住院用药采购完成后，把其价格设置为门诊用药的医保报销价格，门诊用药可自主采购，同时设置药事服务费，超出报销价的部分由医院和患者共同分担。实现支付方式改革带动药品集中采购工作的效果。 (国家卫生计生委卫生发展研究中心 傅鸿鹏)
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去年底至今年初，各地新一轮药品招标正如火如荼地推进，带量采购，成为此轮招标中行业热议的关键词之一。
药品带量采购是在集中采购基础上进一步提出的概念。集中采购与分散采购相对应，指不同单位的采购在组织管理上全程或部分由一个机构统一负责。由于集中采购中汇总药品用量存在难度，因此往往缺乏对采购量的说明或承诺，形成了采购“集中但不带量”的局面。为有效控制采购成本，基本药物采购中首次明确提出“集中采购、带量采购、招采合一、难以带量时单一货源承诺、一次性完成采购全过程”的要求。但执行中，带量采购的执行进度比较缓慢，对此各方态度各异。
确保集采效果
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带量是确保集中采购效果的方法。在集中采购基础上，药品带量采购指的是在集中采购过程中开展招投标或谈判议价时要明确采购数量，让企业针对具体的药品数量报价。其主要价值在于：
一是带量采购是真实的交易行为。换言之，现实的采购必然有确定的商品数量要求。只有如此，买卖双方才能针对交易细节开展谈判，否则只能空对空，谁也不会“摊牌”、“露底”。相对于既往不带量的集中采购，带量可以给药企明确的销售承诺和预期，方便企业安排生产和销售，控制成本，从而给出更优惠的价格。
二是带量的同时意味着该批量药品供应企业的惟一性，可减少药品购销过程中的灰色空间，确保采购结果落实。
目前，广受争议的医院药品采购“二次议价”问题，其根源之一就在于招投标阶段缺乏明确的用量要求，允许多家中标。中标企业需要继续与其他中标者和可替代药品竞争，才能够在医院中获得使用量，实现真正的销售额。中标并不意味着有销量，医院仍然具有自主选择权，因此企业要“二次公关”、医院可以“二次议价”，中标结果形同虚设。实施带量采购则意味着通过招投标可以直接签署购销合同，招采合一，消除灰色空间，因此意义重大。基本药物采购用单一货源承诺方法作为对带量采购的替代，在招标效果上就明显改进。
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三是有助于推动药品采购流程的完善，提高招投标过程的规范性。招投标中，评标专家主体是医生，在存在“二次议价”空间时，为寻求医院补偿的有效渠道，存在主观上预留价格空间以备再议的动机。消除“二次议价”空间，可以反过来规范评标专家的行为，促进评标过程规范化。
为何难以带量
在药品集中采购中实现带量，既面临体制机制性障碍，也有社会和管理层面的技术性问题。
1.补偿机制不完善，公立医院抵制
“以药补医”至少体现在四方面：一是政府允许的药品销售加成，多数地区规定的比例为15%。二是药企给公立医院的药品折扣通常称为“暗扣”。不同地区披露的数据不同，常见说法是20%~30%。三是营销人员给医生的“个人提成”。这一块更为隐蔽，目前没有权威或系统的数据，根据2013年披露的医药商业贿赂案件资料，大约为药价的10%~20%。四是医院拖欠药品销售款作为自身现金流，但最终资金成本还是要计入药价。根据部分地区在药品采购中缩短药品回款期的经验，药款长期占用所产生的资金成本占药价的5%~8%左右。可见在破除“以药补医”机制中，零差率触动的只是冰山一角。但一旦实施带量采购，企业有了确定的采购量，医院暗扣和医生提成部分将基本消失，公立医院将立即陷入运行危机。
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因此，带量采购将深刻触及“以药补医”机制，其影响远大于零差率销售。目前基层医疗机构和部分县级公医改革试点医院取消了药品加成，但为此增加的财政投入已令政府勉为其难，很多地区落实并不到位。如果普遍推行，配套补偿将面临更大困难，利益受损的必然将是医院。
2.采购责任主体脱位，改革回避核心问题
采购主体在采购活动中具有决定性作用，拥有最大的权力，同时承担全部的责任。如果分析公立医院的产权和治理结构，会发现可以成为药品采购主体的只有两个机构：一是公立医院自身，二是公立医院的所有者，即政府。公立医院是否拥有自主采购权，要看其所有者是否授权或者让渡这部分权力。其余的各类采购办、交易所充其量只是代理性执行机构。
2000年以前，公立医院作为药品采购主体开展分散采购，但由于趋利动机过强，弊病百出，问题明显。自2001年政府在全国推行药品集中采购，开始逐步回收药品采购权，目的就是解决自主采购的弊端。但这一过程中谁是采购主体始终未加以明确。
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究其原因，问题在于权力和责任是对应的。在价格机制尚未理顺、“以药补医”根深蒂固的情况下，政府作为采购主体必须同时为医院找到新的补偿途径，财政投入势必大增。因此，主管部门一方面努力限制医院的采购权限，另一方面又拒绝自身成为药品采购主体，而是不断寻求变通方法。主要做法就是探索发挥各类代理性执行机构的作用，把真实主体虚化处理。但代理终归是代理，担不起药品使用、资金支付的主体责任，最终还是受到医院话语权的控制。因此，从最初的社会性采购代理，到卫生部门主管的采购机构，再到由政府专职采购部门主管，又到企业化运行的交易机构，结果均不理想。
近期部分地区又把药品采购事务移交给医保主管机构，但根源没有解决，只会引发新的扯皮现象，效果不容乐观。在基本药物集中采购中，通过增加政府投入、完善补偿机制、建立省级周转资金等配套保障政策，初步理顺了资金链条，并从行政程序上要求基层机构对政府采购办进行授权和委托，但也仅仅在一定程度上缓解了采购主体的问题。
, http://www.100md.com
“采购改革呼吁破除‘以药补医’，破除‘以药补医’也需要采购层面的支持。从集中带量采购的角度，落实主体责任、改革医院补偿机制和支付方式，具有更为根本性的推动作用”
难以带量源为何
1.需具备较高管理能力
从全球工商管理领域发展动态来看，分散采购逐步向集中采购发展，是大宗物资采购的发展趋势。但集中采购不仅触动既有利益格局，也需要整合不同使用终端的具体要求，必须具备较高的管理和组织能力，在现实中并非总是优于分散采购。各类企业采购经验也表明，批量大的货物适宜实施集中采购，批量小、种类多的货物实行集中采购效果往往不理想。但按目前的政策，医院药品采购事无巨细，各类药品无论用量多少全部纳入集中采购，效果和效率难以提升。
2.采购机构微观运行机制要改进
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提高采购机构自身的运行效率，是WHO推荐的高效率采购原则之一。各地采购机构的工作能力有待加强。长期以来，各地习惯于按统一的标期、一次性针对数千种药品集中采购，工作粗放，也难以符合临床用药实际情况，难以实现带量。但出现这种状况与目前的采购主体安排、“以药补医”机制等因素存在密切关系，不单纯是采购机构自身所能改变。
3.临床治疗差异性与患者个性化需求增加测算难度
比如药品质量的差异、不同药品之间具有相互可替代性，导致量的测算难度增加。
目前法律法规中对患者权益边界缺乏有效界定，带量采购之下，部分患者的个体需求难以满足，有引发医患纠纷的可能性。但总体上看，这些都是可解决的问题，不是影响带量采购的关键因素，在医院主观上抵制的情况下，更多地被用作借口。
应逐步推进
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全面审视药品采购政策及其改革历程，会发现这是一个与公立医院补偿机制密切衔接的问题。采购改革呼吁破除“以药补医”，破除“以药补医”也需要采购层面的支持。从集中带量采购的角度，落实主体责任、改革医院补偿机制和支付方式，具有更为根本性的推动作用。
短期之内能做的，主要是技术层面的优化调整。
比如优化工作流程，提高采购效率。集中采购用量大的药品，量小药品由医院自主采购。对评标专家实行利益申报制度，加强对采购合同的监管，遏制潜在的不规范行为。分类分次采购，按量设置采购包。每次针对少量药品，按化学名精心设计质量评价指标，实现对投标企业药品质量的准确遴选。
在此基础上，采取双信封法评标，商务标以价格为主要指标，每个采购包确定惟一供货商，无法设定采购量的探索单一货源承诺方式采购。临床治疗必需的原研药，单独划定采购包，通过测算患者需求，限制在总采购量的一定比例之内。对专利药的采购引进国际参考价，等等。
有条件的地区，可以结合公医改革探索新的采购策略。比如在公立医院总额付费、按病种付费等支付方式逐步推广的基础上，探索对其住院用药单独集中采购，调动医院控制药价的积极性。在住院用药采购完成后，把其价格设置为门诊用药的医保报销价格，门诊用药可自主采购，同时设置药事服务费，超出报销价的部分由医院和患者共同分担。实现支付方式改革带动药品集中采购工作的效果。 (国家卫生计生委卫生发展研究中心 傅鸿鹏)
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