冲破旧观念束缚 让市场配置资源
编者按
医改是重大民生工程，是我国经济社会领域中的一项重大改革。今年全国人大政府工作报告中提出，“一定要坚定不移推进医改，用中国式办法解决好这个世界性难题”。“中国式办法”的提出在医改上给了业内人士无限想象的空间和灵感。为此，本版特开辟新栏目，刊载有关专家对“中国式办法”的理解，描绘他们心中的愿景，为医改建设添砖加瓦。
中国医改路在何方？什么是医改的“中国式办法”？多年来，大家一直在争论。对此，政府有着“纠结”、民众和医疗机构也不能例外。根据今年全国人大政府工作报告，笔者认为，“中国式”医改=让市场配置医疗卫生资源+科学的使用医保支付方式。只有这样，或许才能让大家不再为医改而“纠结”。
难解之忧
医改让政府“纠结”的是：财政投资医改，是投供方还是投需方？如果投供方(即医疗卫生机构)，“大锅饭”机制必然导致效率低下；如果投需方(即帮助国民购买医保)，医保的“第三方付费”机制带来的医患合谋造假骗保行为，必然导致医保基金的大量浪费和流失。由于这种“纠结”，政府对新医改的财政投资不得不采用折中主义——供需兼投。
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让民众“纠结”的是：对医改，是支持政府主导还是支持市场主导？如果支持政府主导，根本无法避免的官僚作风和平均主义同样会导致效率低下，患者很难得到满意的医疗卫生服务；如果支持市场主导，因医患“信息不对称”导致的“过度医疗”，也会给患者在经济上和身体上带来伤害。
让医疗机构(主要是公立医院)“纠结”的是：医疗服务是不计成本维护“公益性”，还是要遵循“市场规律”？如果不计成本维护“公益性”，向患者提供低费甚至免费(对特殊患者)的医疗服务，在医院每年仅有10%~20%的财政补贴的情况下，其他费用从何而来？即便财政有能力100%补贴，可是“财政包养”后随之而来的是“政府包办”，而“政府包办”的结果必然是医院没有了服务动力，这也不是医院及患者所需要的。如果要遵循“市场规律”，医院就会像企业一样，追求利益最大化。由于这种“纠结”，让许多公立医院的管理者不知所措。也许正是上述三个方面的“纠结”，医改才成为世界性难题。
科学医保
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那么究竟该如何解决我们所面临的问题呢？笔者认为，《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》(下称《决定》)提出的“使市场在资源配置中起决定性作用”，再加上“改革医保支付方式”的思路，为我国医改取得进一步突破提供了可能。
第一，《决定》指出：“理论和实践都证明，市场配置资源是最有效率的形式”。
社会主义市场经济实践早就证明，在我国的所有服务行业中，只要哪里消费者有需求、有购买能力、有畅通渠道(没有行政干预)，资源(包括服务产品及服务企业的人、财、物)就能迅速向哪里流动，再通过公平竞争实现优胜劣汰，就能自动实现市场的供需平衡，进而满足民众的消费需求。同样如此，我国的医疗卫生服务行业，若能通过将现有政府分散的医改投资集中用于帮助全民最大幅度提高医保水平，从而最大幅度增强全民对医疗卫生服务的购买能力，减少行政干预(包括政府对医疗卫生机构，尤其是对公立医疗卫生机构的人财物管制)，让医疗卫生资源自由流动，让所有(包括公立与民营)医疗卫生机构通过真正的公平竞争实现优胜劣汰，那么医疗卫生资源(包括药品、设备、基本建设，尤其是人才、技术)就能迅速流动并自动实现供需平衡。也许只有这样，许多农村地区和贫困地区缺医少药，尤其是城乡基层医疗卫生机构门可罗雀，而大医院人满为患等一直未能解决的问题都能迎刃而解。
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有媒体报道，我国基层公立医疗卫生机构较先进医疗设备(如B超和X线机等)的使用率不足40%，一些设备从未开封甚至在生锈；有的乡镇卫生服务中心11天仅接诊7人；有的县人民医院9层豪华大楼仅供28名医生使用，有的县人民医院配13名副院长……这些不可思议的怪事，也许只有在政府配置资源的情况下才会出现。
在医疗卫生领域由市场配置资源的意义不言而喻，但从政府部门已公布的医改措施来看，似乎还未将“使市场在资源配置中起决定性作用”这一重大理论观点真正落实。
第二，只有科学运用医保支付方式，才能有效降低“两医”(即医疗和医保)在市场配置资源中的风险。
由于“两医”分别具有“自己点‘菜’让别人埋单”和“张三和李四共花王老五的
钱”的特殊性，在市场机制的作用下，这必然会增加医疗机构(尤其是民营医疗机构)通过“过度医疗”和“医患合谋骗保”行为违规创收的风险，所以只有通过落实《决定》关于“改革医保支付方式”的措施，才能对该风险实行最有效的控制。
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然而，选择哪种医保支付方式并用好它，是一项复杂的系统工程。国内外的医保支付方式主要有按项目付费、按单元付费、总额预付、按病种付费和按人头付费。在这五种支付方式中，按项目付费和按单元付费等传统方式已逐步被淘汰；总额预付因具有无法克服的推诿病人的弊端而受诟病；按病种付费因病种覆盖范围有限，加之操作复杂、成本高而推广受限。笔者认为，如能科学运用按人头付费并有相应的配套措施，不仅能最有效地遏制“过度医疗”和“医患合谋骗保”，降低医疗和医保成本，而且能促使医疗卫生机构自觉提高医疗效果。
但是，现在却出现了故意误读按人头付费，把本应按在医院的“医保定点”人头数结算费用，改为按在医院的“就诊”(包括门诊或住院)人头数(或人次数)结算费用的现象。有的甚至以按人头付费之名而行总额预付之实(将就诊人头作为分配总额预算指标的依据)——因为总额预付能让政府部门有医保统筹基金指标的分配权，而规范地按人头付费却没有此权力。这种“山寨版”的按人头付费，加之缺少相应的配套措施，应用效果自然不理想。
由上可知，如果要科学运用医保支付方式，各级政府必须“以壮士断腕的决心、背水一战的气概，冲破传统观念的束缚，突破利益固化的藩篱”，尽快落实党的十八大关于政府转变职能，实行管办分离的改革要求。目前急需要做的两件事是：落实“两医”(即医疗、医保)的管办分离；明确“三保(即城保、居保、新农合)合一”后的归属。笔者认为，如果医疗机构不能真正管办分离，“三保”应由社保部门管理为宜，因为由卫生部门管理，很难处理好与医疗机构的“父子”关系，那么参保人的合法权益很难得到保障。如果医疗机构能真正管办分离，“三保”归卫生部门管理更合适。因为在医疗机构真正管办分离后，卫生部门不仅能公平、公正处理医患关系，而且比社保部门更熟悉医疗机构的情况和业务，更方便监管。, 百拇医药(熊茂友)
医改是重大民生工程，是我国经济社会领域中的一项重大改革。今年全国人大政府工作报告中提出，“一定要坚定不移推进医改，用中国式办法解决好这个世界性难题”。“中国式办法”的提出在医改上给了业内人士无限想象的空间和灵感。为此，本版特开辟新栏目，刊载有关专家对“中国式办法”的理解，描绘他们心中的愿景，为医改建设添砖加瓦。
中国医改路在何方？什么是医改的“中国式办法”？多年来，大家一直在争论。对此，政府有着“纠结”、民众和医疗机构也不能例外。根据今年全国人大政府工作报告，笔者认为，“中国式”医改=让市场配置医疗卫生资源+科学的使用医保支付方式。只有这样，或许才能让大家不再为医改而“纠结”。
难解之忧
医改让政府“纠结”的是：财政投资医改，是投供方还是投需方？如果投供方(即医疗卫生机构)，“大锅饭”机制必然导致效率低下；如果投需方(即帮助国民购买医保)，医保的“第三方付费”机制带来的医患合谋造假骗保行为，必然导致医保基金的大量浪费和流失。由于这种“纠结”，政府对新医改的财政投资不得不采用折中主义——供需兼投。
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让民众“纠结”的是：对医改，是支持政府主导还是支持市场主导？如果支持政府主导，根本无法避免的官僚作风和平均主义同样会导致效率低下，患者很难得到满意的医疗卫生服务；如果支持市场主导，因医患“信息不对称”导致的“过度医疗”，也会给患者在经济上和身体上带来伤害。
让医疗机构(主要是公立医院)“纠结”的是：医疗服务是不计成本维护“公益性”，还是要遵循“市场规律”？如果不计成本维护“公益性”，向患者提供低费甚至免费(对特殊患者)的医疗服务，在医院每年仅有10%~20%的财政补贴的情况下，其他费用从何而来？即便财政有能力100%补贴，可是“财政包养”后随之而来的是“政府包办”，而“政府包办”的结果必然是医院没有了服务动力，这也不是医院及患者所需要的。如果要遵循“市场规律”，医院就会像企业一样，追求利益最大化。由于这种“纠结”，让许多公立医院的管理者不知所措。也许正是上述三个方面的“纠结”，医改才成为世界性难题。
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那么究竟该如何解决我们所面临的问题呢？笔者认为，《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》(下称《决定》)提出的“使市场在资源配置中起决定性作用”，再加上“改革医保支付方式”的思路，为我国医改取得进一步突破提供了可能。
第一，《决定》指出：“理论和实践都证明，市场配置资源是最有效率的形式”。
社会主义市场经济实践早就证明，在我国的所有服务行业中，只要哪里消费者有需求、有购买能力、有畅通渠道(没有行政干预)，资源(包括服务产品及服务企业的人、财、物)就能迅速向哪里流动，再通过公平竞争实现优胜劣汰，就能自动实现市场的供需平衡，进而满足民众的消费需求。同样如此，我国的医疗卫生服务行业，若能通过将现有政府分散的医改投资集中用于帮助全民最大幅度提高医保水平，从而最大幅度增强全民对医疗卫生服务的购买能力，减少行政干预(包括政府对医疗卫生机构，尤其是对公立医疗卫生机构的人财物管制)，让医疗卫生资源自由流动，让所有(包括公立与民营)医疗卫生机构通过真正的公平竞争实现优胜劣汰，那么医疗卫生资源(包括药品、设备、基本建设，尤其是人才、技术)就能迅速流动并自动实现供需平衡。也许只有这样，许多农村地区和贫困地区缺医少药，尤其是城乡基层医疗卫生机构门可罗雀，而大医院人满为患等一直未能解决的问题都能迎刃而解。
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有媒体报道，我国基层公立医疗卫生机构较先进医疗设备(如B超和X线机等)的使用率不足40%，一些设备从未开封甚至在生锈；有的乡镇卫生服务中心11天仅接诊7人；有的县人民医院9层豪华大楼仅供28名医生使用，有的县人民医院配13名副院长……这些不可思议的怪事，也许只有在政府配置资源的情况下才会出现。
在医疗卫生领域由市场配置资源的意义不言而喻，但从政府部门已公布的医改措施来看，似乎还未将“使市场在资源配置中起决定性作用”这一重大理论观点真正落实。
第二，只有科学运用医保支付方式，才能有效降低“两医”(即医疗和医保)在市场配置资源中的风险。
由于“两医”分别具有“自己点‘菜’让别人埋单”和“张三和李四共花王老五的
钱”的特殊性，在市场机制的作用下，这必然会增加医疗机构(尤其是民营医疗机构)通过“过度医疗”和“医患合谋骗保”行为违规创收的风险，所以只有通过落实《决定》关于“改革医保支付方式”的措施，才能对该风险实行最有效的控制。
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然而，选择哪种医保支付方式并用好它，是一项复杂的系统工程。国内外的医保支付方式主要有按项目付费、按单元付费、总额预付、按病种付费和按人头付费。在这五种支付方式中，按项目付费和按单元付费等传统方式已逐步被淘汰；总额预付因具有无法克服的推诿病人的弊端而受诟病；按病种付费因病种覆盖范围有限，加之操作复杂、成本高而推广受限。笔者认为，如能科学运用按人头付费并有相应的配套措施，不仅能最有效地遏制“过度医疗”和“医患合谋骗保”，降低医疗和医保成本，而且能促使医疗卫生机构自觉提高医疗效果。
但是，现在却出现了故意误读按人头付费，把本应按在医院的“医保定点”人头数结算费用，改为按在医院的“就诊”(包括门诊或住院)人头数(或人次数)结算费用的现象。有的甚至以按人头付费之名而行总额预付之实(将就诊人头作为分配总额预算指标的依据)——因为总额预付能让政府部门有医保统筹基金指标的分配权，而规范地按人头付费却没有此权力。这种“山寨版”的按人头付费，加之缺少相应的配套措施，应用效果自然不理想。
由上可知，如果要科学运用医保支付方式，各级政府必须“以壮士断腕的决心、背水一战的气概，冲破传统观念的束缚，突破利益固化的藩篱”，尽快落实党的十八大关于政府转变职能，实行管办分离的改革要求。目前急需要做的两件事是：落实“两医”(即医疗、医保)的管办分离；明确“三保(即城保、居保、新农合)合一”后的归属。笔者认为，如果医疗机构不能真正管办分离，“三保”应由社保部门管理为宜，因为由卫生部门管理，很难处理好与医疗机构的“父子”关系，那么参保人的合法权益很难得到保障。如果医疗机构能真正管办分离，“三保”归卫生部门管理更合适。因为在医疗机构真正管办分离后，卫生部门不仅能公平、公正处理医患关系，而且比社保部门更熟悉医疗机构的情况和业务，更方便监管。, 百拇医药(熊茂友)