“医药分开”模式考
“一些地方的药房托管成为‘以平衡商业利益和医院利益为筹码’的接力游戏；院店合作虽实现了药品‘同城同价’，但在集中招标配送规则下遭遇了一些瓶颈问题，普遍推广尚难”
新医改发布确立公立医院改革目标和原则的 5年以来，公立医院改革的推进是围绕县级公立医院改革的试点实施，并聚焦“医药分开”改革思路的演进。2014年，国家卫计委发布《卫生工作要点》，确立“在各省的改革试点城市实施公立医院改革”，可看作城市公立医院“四个分开”改革的正式启动。
围绕“四个分开”改革目标，国内一些大型医药商业凭借其在城市大中型医院或基层医疗机构的渠道覆盖优势，充分利用新医改对于医院破除“以药补医”经营机制的政策预期，从基于双赢的市场化思维出发，寻求与医院合作推动“医药分开”的尝试。
笔者总结了近年来有代表性的商业模式，主要包括药房托管和公立医院零差率改革两个方面。
, 百拇医药
南京们的努力
以南京医药为代表的药房托管的本质，是依靠强大的区域市场渠道覆盖和药品配送能力，凭借其拥有完整的产品线优势，尽可能地满足医院对于各类药品的需求，通过集约医院门诊药房的药品需求，达到垄断医院药品采购份额的目标。因此，当医院发现托管合作不能保障其利益，或有其他更加优惠的合作条件出现时，医院方面就有放弃合作的可能。
这样的药房托管模式一定程度上成为“以平衡商业利益和医院利益为筹码”的接力游戏，无法形成稳定持续的医院药品采销创新机制，在公立医院不受药品销售零差率政策约束的前提下，这样的托管模式难以为继应是利益关系撬动下的必然结果。
院店合作实现同城同价
“院店合作”模式经过多年发展，被业内称为“医药分开”的又一新探索。该模式是在托管医院药房的基础上，引入零售药店的市场化运作方式，打造与社会药房竞争的医院药房，核心是在基层医疗机构药房引入第三方药事服务。基层医疗机构药房委托企业为其药事服务的第三方管理方，对医院的药事、药品范围内的工作进行管理。双方共同成立药事管理委员会，委员会由双方指定人员组成，为双方药事管理最高行政机构。此一模式在云南有尝试。
, 百拇医药
该模式有利于合作双方互相监督，共享合理的药品收益，在合作医疗机构内营造公开、透明的医药购销环境
，防止医药腐败方面具有很好的导向作用。
同时，通过政府监督、社会监督、市场调控三方面结合，实现了药品“同城同价”，兼顾了医院、患者和药店等各方利益。主管部门为此曾组织行业相关企业赴当地研讨，认为该模式值得提倡推广。
但这个模式在推动过程中遭遇了药品集中招标配送政策的瓶颈。按照当时的政策规定，以省为单位的医疗机构药品集中招标采购，要求配送商遴选采用每年评选制，而“院店合作”是长期项目，一般需要2~3年才能实现盈利，因此，企业经营风险较大。其次，“院店合作”模式是企业联合公立医院的试点，需要承担各项经营性税收，因此“院店合作”的药房无法享受与医院药房一致的医保政策，政府集中招标采购流程也与“院店合作”业务有冲突。
总之，该模式由于没有医院零差率销售药品的政策约束，医院“以药补医”还没有被实质性的触动。因此，如果医院对企业的利润回报要求过高，令医院药价普遍高于市场平均价格，就背离了合作初衷。此外，部分医院场地有限，无法提供企业办理“药品经营许可证”所需的面积，以上两种情况说明这一药房托管模式在目前政策和医院运行机制中还不具备模式推广的普遍意义。
, 百拇医药
“由于新医改政策体系尚待健全，且医院缺乏动力，停留在医药购销模式的创新突破，对于破除“以药补医”存在不可逾越的政策和机制瓶颈”
闵行探索集约化采购
上海闵行的公立医院零差率改革，是基于“药品零差率”的公立医院改革角度，推动公立医院实现“医药分开”。该模式本质上是利用大型医药商业企业规模采购，能够最大限度降低医院药品采购成本，降低药价，医院在此基础上，再与医药公司进行“二次议价”。该模式本质是希望通过商业集约医院药品需求，达到降低药价，降低患者购药负担的目标。
然而，这种模式同样会落入以商业利益和医院集团利益平衡为筹码的游戏圈套中，医院仍保持经营药品的权利，并把握与医药公司谈判的主动权。因此，该模式没有改变“以药补医”，而通过零差率的形式，从医院门诊药房延伸到病区住院药房，围绕药品经营，医院保持着寻求提供利益空间的更大动力，以此推动“医药分开”并不现实。
, 百拇医药
北京试水“过渡版本”
北京目前是少有的政府主导下推动公立医院“医药分开”经营机制尝试。北京医管局为试点医院确立的改革具体措施是：取消药品加成、挂号费和诊疗费，全部药品以“进价销售”，同时设立医事服务费，分级定价。医药商业没有参与药品利润环节的分配，因而该商业模式对医院和商业而言没有产生利益交换。
北京公立试点医院推动“医药分开”的同时，开展了法人治理运行机制改革，实行理事会制度、院长负责制和监事会制度，初步建立现代医院法人治理结构；改革医保付费机制，推动医院规范医疗行为，主动控费；创新财政价格补偿调控机制，严控医院建设规模和大型设备购置；建立与服务量和绩效考核挂钩的财政补偿机制，配合医保付费制度改革，推进单病种定价方式改革。以上措施，为试点医院破除“以药补医”奠定了制度基础。据悉，北京市医管局已在今年初委托相关专家完成了对试点医院的评估，并上报国家医改办。可以预计，北京的做法有望在更多医院推广。
, 百拇医药
值得思考的是，虽然取得预期效果，医药公司成为政府指定的配送商并获得相应的服务佣金，从而有效分割了医院和商业企业之间围绕药品经营产生的利益关系，但医院仍保留了药品经营权。因此，北京的“医药分开”似乎并不彻底，只是一个过渡版本。
目前看来，无论药房托管还是药品零差率销售，都只是实现了医院和医药公司之间的利益交换。因此，以企业为主导的，或由政府指定具有垄断性渠道和品种资源的医药企业参与的，通过药品交易模式创新，寻求同公立医院合作，都不能有效促进“医药分开”改革突破。
由于新医改政策体系尚待健全，且医院缺乏动力，这种停留在医药购销模式的创新突破，对于破除“以药补医”存在不可逾越的政策和机制瓶颈，无法倒逼医院大步走向改革。
只有“四个分开”同步推进，形成完整的配套改革方案体系，才可能将上述两种模式从试点转变成为推动“医药分开”的真正可行的方案。
, 百拇医药(国药控股天津有限公司市场分析高级经理 孙健伟)
新医改发布确立公立医院改革目标和原则的 5年以来，公立医院改革的推进是围绕县级公立医院改革的试点实施，并聚焦“医药分开”改革思路的演进。2014年，国家卫计委发布《卫生工作要点》，确立“在各省的改革试点城市实施公立医院改革”，可看作城市公立医院“四个分开”改革的正式启动。
围绕“四个分开”改革目标，国内一些大型医药商业凭借其在城市大中型医院或基层医疗机构的渠道覆盖优势，充分利用新医改对于医院破除“以药补医”经营机制的政策预期，从基于双赢的市场化思维出发，寻求与医院合作推动“医药分开”的尝试。
笔者总结了近年来有代表性的商业模式，主要包括药房托管和公立医院零差率改革两个方面。
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南京们的努力
以南京医药为代表的药房托管的本质，是依靠强大的区域市场渠道覆盖和药品配送能力，凭借其拥有完整的产品线优势，尽可能地满足医院对于各类药品的需求，通过集约医院门诊药房的药品需求，达到垄断医院药品采购份额的目标。因此，当医院发现托管合作不能保障其利益，或有其他更加优惠的合作条件出现时，医院方面就有放弃合作的可能。
这样的药房托管模式一定程度上成为“以平衡商业利益和医院利益为筹码”的接力游戏，无法形成稳定持续的医院药品采销创新机制，在公立医院不受药品销售零差率政策约束的前提下，这样的托管模式难以为继应是利益关系撬动下的必然结果。
院店合作实现同城同价
“院店合作”模式经过多年发展，被业内称为“医药分开”的又一新探索。该模式是在托管医院药房的基础上，引入零售药店的市场化运作方式，打造与社会药房竞争的医院药房，核心是在基层医疗机构药房引入第三方药事服务。基层医疗机构药房委托企业为其药事服务的第三方管理方，对医院的药事、药品范围内的工作进行管理。双方共同成立药事管理委员会，委员会由双方指定人员组成，为双方药事管理最高行政机构。此一模式在云南有尝试。
, 百拇医药
该模式有利于合作双方互相监督，共享合理的药品收益，在合作医疗机构内营造公开、透明的医药购销环境
，防止医药腐败方面具有很好的导向作用。
同时，通过政府监督、社会监督、市场调控三方面结合，实现了药品“同城同价”，兼顾了医院、患者和药店等各方利益。主管部门为此曾组织行业相关企业赴当地研讨，认为该模式值得提倡推广。
但这个模式在推动过程中遭遇了药品集中招标配送政策的瓶颈。按照当时的政策规定，以省为单位的医疗机构药品集中招标采购，要求配送商遴选采用每年评选制，而“院店合作”是长期项目，一般需要2~3年才能实现盈利，因此，企业经营风险较大。其次，“院店合作”模式是企业联合公立医院的试点，需要承担各项经营性税收，因此“院店合作”的药房无法享受与医院药房一致的医保政策，政府集中招标采购流程也与“院店合作”业务有冲突。
总之，该模式由于没有医院零差率销售药品的政策约束，医院“以药补医”还没有被实质性的触动。因此，如果医院对企业的利润回报要求过高，令医院药价普遍高于市场平均价格，就背离了合作初衷。此外，部分医院场地有限，无法提供企业办理“药品经营许可证”所需的面积，以上两种情况说明这一药房托管模式在目前政策和医院运行机制中还不具备模式推广的普遍意义。
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“由于新医改政策体系尚待健全，且医院缺乏动力，停留在医药购销模式的创新突破，对于破除“以药补医”存在不可逾越的政策和机制瓶颈”
闵行探索集约化采购
上海闵行的公立医院零差率改革，是基于“药品零差率”的公立医院改革角度，推动公立医院实现“医药分开”。该模式本质上是利用大型医药商业企业规模采购，能够最大限度降低医院药品采购成本，降低药价，医院在此基础上，再与医药公司进行“二次议价”。该模式本质是希望通过商业集约医院药品需求，达到降低药价，降低患者购药负担的目标。
然而，这种模式同样会落入以商业利益和医院集团利益平衡为筹码的游戏圈套中，医院仍保持经营药品的权利，并把握与医药公司谈判的主动权。因此，该模式没有改变“以药补医”，而通过零差率的形式，从医院门诊药房延伸到病区住院药房，围绕药品经营，医院保持着寻求提供利益空间的更大动力，以此推动“医药分开”并不现实。
, 百拇医药
北京试水“过渡版本”
北京目前是少有的政府主导下推动公立医院“医药分开”经营机制尝试。北京医管局为试点医院确立的改革具体措施是：取消药品加成、挂号费和诊疗费，全部药品以“进价销售”，同时设立医事服务费，分级定价。医药商业没有参与药品利润环节的分配，因而该商业模式对医院和商业而言没有产生利益交换。
北京公立试点医院推动“医药分开”的同时，开展了法人治理运行机制改革，实行理事会制度、院长负责制和监事会制度，初步建立现代医院法人治理结构；改革医保付费机制，推动医院规范医疗行为，主动控费；创新财政价格补偿调控机制，严控医院建设规模和大型设备购置；建立与服务量和绩效考核挂钩的财政补偿机制，配合医保付费制度改革，推进单病种定价方式改革。以上措施，为试点医院破除“以药补医”奠定了制度基础。据悉，北京市医管局已在今年初委托相关专家完成了对试点医院的评估，并上报国家医改办。可以预计，北京的做法有望在更多医院推广。
, 百拇医药
值得思考的是，虽然取得预期效果，医药公司成为政府指定的配送商并获得相应的服务佣金，从而有效分割了医院和商业企业之间围绕药品经营产生的利益关系，但医院仍保留了药品经营权。因此，北京的“医药分开”似乎并不彻底，只是一个过渡版本。
目前看来，无论药房托管还是药品零差率销售，都只是实现了医院和医药公司之间的利益交换。因此，以企业为主导的，或由政府指定具有垄断性渠道和品种资源的医药企业参与的，通过药品交易模式创新，寻求同公立医院合作，都不能有效促进“医药分开”改革突破。
由于新医改政策体系尚待健全，且医院缺乏动力，这种停留在医药购销模式的创新突破，对于破除“以药补医”存在不可逾越的政策和机制瓶颈，无法倒逼医院大步走向改革。
只有“四个分开”同步推进，形成完整的配套改革方案体系，才可能将上述两种模式从试点转变成为推动“医药分开”的真正可行的方案。
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