看病贵背后的价值冲突
编者按
关于“医院药房托管”这个话题，业内人士并不陌生。制药企业、流通公司及公立医院各方对其看法不一：有赞成，也有反对。相关政策讨论至今未有定论。不可否认，“医院药房托管”是对医药分开的探索，但其也被业界诟病。为何要实行“医院药房托管”？托管存在哪些问题？对此，我们从今天开始，连续三期请业内专家以老百姓“看病贵”的因果关系为切入点，从药品供应链的视角来对其中的问题以及价值冲突等进行剖析，或许读者可以从中更清楚地发现“医院药房托管”问题争论背后的真实矛盾冲撞点与解决矛盾的出路。
国务院2009年4月6日发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，这被视为我国新医改的开端。新医改就是要“根本解决‘看病难，看病贵’问题”。虽然该文件并没有对“看病难，看病贵”问题的解决进行严格定义，但是它无疑是衡量新医改成效的一个尺度。
药价下降不抵药费上涨
, http://www.100md.com 事实上，自1997年以来，国家有关部门针对“药品价格虚高”问题采取超过30多次高频率、大规模的药品降价行动，实施了统一加成率、差别加成率、药品最高零售价、药品集中招标采购、基本药物零差价等药价规制，其决心和力度前所未有。通过十多年的监管，效果如何？笔者对此进行了三组统计数据的采集分析(见表1)。
从表1中可见，西药的价格指数从2000年以来几乎持续低于100，同时明显低于全国居民消费价格指数，显示出西药价格大幅度降低。由于统计口径的原因，中药材与中成药合并统计，而中药材属于农产品，不在药价管制范围。近年来中药材市场价格异常上涨，部分品种如三七、太子参等价格升幅超过500%，因此影响该指数的可对比性。但中成药也在历年降价之列，价格下行类同于西药。中西药品价格指数下降的结论是成立的。
药品价格下降，患者药费支出是否下降呢？
从表2、表3的数据可以发现，无论是门诊还是住院，患者医药费用支出每年都在上涨。其中门诊医药费用在统计期间的5年中上涨44.1%，住院医药费用上涨42.9%。同时，除去非药部分，药费上涨依然强劲，门诊药费5年间上涨幅度为44.5%，住院药费上涨40.3%，可见无论是门诊还是住院，病人的人均医药费用并没有下降，纯药费支出也没有下降，而是逐年上升。这与表1综合起来得出的结论是：新医改背景下，药价下降，药费上升。即是说，十多年来政府对药价的严格规制，以及医院对药品采购的招标竞争，控制的是药价，而不受控的依然是药费，改革的成果与改革的初衷出现了背离。
, 百拇医药
大处方导致药费上升
无论门诊病人还是住院病人，其药费形成取决于三个部分：一是医生处方的药品结构，即使用高价药还是低价药；二是被使用药品的单位价格；三是被使用药品的数量多少。
有人对美国药品支出费用增长因素开展过研究，结果显示，在1997年~2000年间，美国药费支出增长因素中48%归因于药品使用数量的增长，28%归因于药品使用结构的变化(即使用更贵的药品)，20%归因于药品出厂价的提高。而在我国的上述统计期间，药品的单位价格在被规制下降的前提下，40%以上的增长无疑归因于处方结构和使用数量提高。前者证实了医生在药品处方中出现明显的“逆向选择”的倾向，即药品越贵，医生处方的动力越大；后者则显示出医生开大处方的习惯形成，以至于药物滥用风险存在。
可见，药价的下降是药费下降的必要非充分条件，但药费的下降与医生处方偏好形成必要充分条件(即充要条件)。要管住药价，就应管住医生的处方行为。最根本的办法就是要切断医生与药品销售的利益链。
, 百拇医药
药品供应链产生危机
近年，医药企业通过多种途径呼吁政府有关部门关注医药企业的生存困境，“降价规制”和“药品招标”曾多次引发多家医药行业协会联名上书阐述其弊端。这种看似为同行利益而展开的维权行动，事实上折射出药品供应链蕴含着新危机的产生，即在价值冲突不断升级的背景下，药品价值链价值分配失衡之后药品供应链部分结构出现断裂并带来危机。由于过度下调药价，甚至出现中标价低于生产成本，以市场为生产经营导向的制药企业，必然要选择放弃价格下降过低和招投标中标价过低的药品的生产与供应，导致出现目录上有低价药品，而市场上没有低价药品可用的现象，这种现象被归为“价格虚低”。而另一方面，药价过度压低带来的是生产企业持续不断地降低成本投入，为药品质量埋下了隐忧。这些现象是药品供应链危机的形成机制，最终导致了不少常用药品断货。
药品供应链危机反映了药品供应链节点上出现的价值冲突、价值失衡，给药品供应链的健康和可持续发展带来极大的挑战。
, 百拇医药
近年来，药品供应链危机的现象时有发生。2011年，心脏病手术中常用廉价药品鱼精蛋白等多种常用药品出现断货，引起了不小的波澜。2012年，出现了个别制药企业为应对低价竞争降低制药成本，打破了行业底线，使用工业明胶代替食品明胶，曝出了“铬超标胶囊事件”。这些事件皆给社会秩序带来了不小的负面影响。(作者系广州金点医药信息咨询有限公司总经理、天津大学管理与经济学部博士研究生)
表1 2000年以来药品价格指数统计对照表
注：1.数据来源：中国统计年鉴；2.以上年为100进行计算
表2公立医院门诊病人次均医药费用统计表
表3公立医院住院病人次均医药费用统计表
表2、表3 数据来源：《中国卫生统计年鉴》, http://www.100md.com(陈海荣)
关于“医院药房托管”这个话题，业内人士并不陌生。制药企业、流通公司及公立医院各方对其看法不一：有赞成，也有反对。相关政策讨论至今未有定论。不可否认，“医院药房托管”是对医药分开的探索，但其也被业界诟病。为何要实行“医院药房托管”？托管存在哪些问题？对此，我们从今天开始，连续三期请业内专家以老百姓“看病贵”的因果关系为切入点，从药品供应链的视角来对其中的问题以及价值冲突等进行剖析，或许读者可以从中更清楚地发现“医院药房托管”问题争论背后的真实矛盾冲撞点与解决矛盾的出路。
国务院2009年4月6日发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，这被视为我国新医改的开端。新医改就是要“根本解决‘看病难，看病贵’问题”。虽然该文件并没有对“看病难，看病贵”问题的解决进行严格定义，但是它无疑是衡量新医改成效的一个尺度。
药价下降不抵药费上涨
, http://www.100md.com 事实上，自1997年以来，国家有关部门针对“药品价格虚高”问题采取超过30多次高频率、大规模的药品降价行动，实施了统一加成率、差别加成率、药品最高零售价、药品集中招标采购、基本药物零差价等药价规制，其决心和力度前所未有。通过十多年的监管，效果如何？笔者对此进行了三组统计数据的采集分析(见表1)。
从表1中可见，西药的价格指数从2000年以来几乎持续低于100，同时明显低于全国居民消费价格指数，显示出西药价格大幅度降低。由于统计口径的原因，中药材与中成药合并统计，而中药材属于农产品，不在药价管制范围。近年来中药材市场价格异常上涨，部分品种如三七、太子参等价格升幅超过500%，因此影响该指数的可对比性。但中成药也在历年降价之列，价格下行类同于西药。中西药品价格指数下降的结论是成立的。
药品价格下降，患者药费支出是否下降呢？
从表2、表3的数据可以发现，无论是门诊还是住院，患者医药费用支出每年都在上涨。其中门诊医药费用在统计期间的5年中上涨44.1%，住院医药费用上涨42.9%。同时，除去非药部分，药费上涨依然强劲，门诊药费5年间上涨幅度为44.5%，住院药费上涨40.3%，可见无论是门诊还是住院，病人的人均医药费用并没有下降，纯药费支出也没有下降，而是逐年上升。这与表1综合起来得出的结论是：新医改背景下，药价下降，药费上升。即是说，十多年来政府对药价的严格规制，以及医院对药品采购的招标竞争，控制的是药价，而不受控的依然是药费，改革的成果与改革的初衷出现了背离。
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大处方导致药费上升
无论门诊病人还是住院病人，其药费形成取决于三个部分：一是医生处方的药品结构，即使用高价药还是低价药；二是被使用药品的单位价格；三是被使用药品的数量多少。
有人对美国药品支出费用增长因素开展过研究，结果显示，在1997年~2000年间，美国药费支出增长因素中48%归因于药品使用数量的增长，28%归因于药品使用结构的变化(即使用更贵的药品)，20%归因于药品出厂价的提高。而在我国的上述统计期间，药品的单位价格在被规制下降的前提下，40%以上的增长无疑归因于处方结构和使用数量提高。前者证实了医生在药品处方中出现明显的“逆向选择”的倾向，即药品越贵，医生处方的动力越大；后者则显示出医生开大处方的习惯形成，以至于药物滥用风险存在。
可见，药价的下降是药费下降的必要非充分条件，但药费的下降与医生处方偏好形成必要充分条件(即充要条件)。要管住药价，就应管住医生的处方行为。最根本的办法就是要切断医生与药品销售的利益链。
, 百拇医药
药品供应链产生危机
近年，医药企业通过多种途径呼吁政府有关部门关注医药企业的生存困境，“降价规制”和“药品招标”曾多次引发多家医药行业协会联名上书阐述其弊端。这种看似为同行利益而展开的维权行动，事实上折射出药品供应链蕴含着新危机的产生，即在价值冲突不断升级的背景下，药品价值链价值分配失衡之后药品供应链部分结构出现断裂并带来危机。由于过度下调药价，甚至出现中标价低于生产成本，以市场为生产经营导向的制药企业，必然要选择放弃价格下降过低和招投标中标价过低的药品的生产与供应，导致出现目录上有低价药品，而市场上没有低价药品可用的现象，这种现象被归为“价格虚低”。而另一方面，药价过度压低带来的是生产企业持续不断地降低成本投入，为药品质量埋下了隐忧。这些现象是药品供应链危机的形成机制，最终导致了不少常用药品断货。
药品供应链危机反映了药品供应链节点上出现的价值冲突、价值失衡，给药品供应链的健康和可持续发展带来极大的挑战。
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近年来，药品供应链危机的现象时有发生。2011年，心脏病手术中常用廉价药品鱼精蛋白等多种常用药品出现断货，引起了不小的波澜。2012年，出现了个别制药企业为应对低价竞争降低制药成本，打破了行业底线，使用工业明胶代替食品明胶，曝出了“铬超标胶囊事件”。这些事件皆给社会秩序带来了不小的负面影响。(作者系广州金点医药信息咨询有限公司总经理、天津大学管理与经济学部博士研究生)
表1 2000年以来药品价格指数统计对照表
注：1.数据来源：中国统计年鉴；2.以上年为100进行计算
表2公立医院门诊病人次均医药费用统计表
表3公立医院住院病人次均医药费用统计表
表2、表3 数据来源：《中国卫生统计年鉴》, http://www.100md.com(陈海荣)