去行政化：公立医院改革要动真格
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配图/董笑非
党的十八届三中全会审议通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》第十五条中写道：全面正确履行政府职能。加快事业单位分类改革，加大政府购买公共服务力度，推动公办事业单位与主管部门理顺关系和去行政化，创造条件，逐步取消学校、科研院所、医院等单位的行政级别。建立事业单位法人治理结构，推进有条件的事业单位转为企业或社会组织。
政府首次明确提出了事业单位改革的“去行政化”原则，这是一个方向性的改革之举。其不仅是所有事业单位发展的路标，也涉及医疗事业改革与发展的路径。
公立医院仍高度行政化
在过去的若干年里，笔者在不同场合已经多次论证，公立医院运行的现状绝不是某些“政府主导派”人士所谓的“过度市场化”，而是一种伪市场化，即“行政型市场化”。依据是，一方面，公立医院的绝大部分收入来源于收费，而收费来自医疗保险的支付和患者的自付；另一方面，公立医院运行的方方面面都受到行政力量的制约。因此，公立医院表面上看是市场化，实则是高度行政化，具体体现在以下五个方面：
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在组织上，绝大多数公立医院是卫生行政部门的下属机构。它们与非卫生部门下属的医院，尤其是民营医院，并非同处于公平的竞争环境之中。而且，卫生行政部门既当运动员的上级，又当裁判员，这是医患关系紧张的制度性根源之一。
在财务上，公立医院资本投入必须由卫生、财政和发改委等多部门审批，资源配置取决于行政机制，而不是市场机制，导致医疗资源配置严重不合理。
在人事上，公立医院的人员录用需要卫生、人事、编办等多部门审批，实行编制管理。在这种计划体制下，编制的编订永远赶不上实际需要的变化，而且在医护人员当中造成身份差异，严重阻碍民营医院的发展。
在价格上，上万种医疗服务项目、上万种品规的药品以及上千种医疗耗材和器械的价格，由发改委物价部门制定，价格永远定不准，虚高和虚低价格并存；价格永远赶不上变化。
在物流上，药品以及一些医疗器械由政府进行集中招标采购。集中招标采购实际上是一个累赘，非但没有形成团购的市场化机制，反而引发广泛的设租和寻租行为。
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行政干预不仅阻碍市场机制在医疗服务领域的资源配置中发挥应有的“决定性作用”，也没有起到弥补市场不足、矫正市场失灵的作用。在政府的支持下，公立
三甲医院尽享各种隐形好处，自然占据了巨大的医疗市场份额。到公立三甲医院看病治病者越多，这些医院越拥挤，这些医院从政府那里争取的新公共资源就越多，对百姓的吸引力就越大，于是就更加拥挤，就更有理由要求政府允许它们发展壮大。
隐形的行政干预不去除，上述恶性循环就不可能打破，而政府部门试图限制公立三甲医院扩张的种种行政性措施，在现实中永远是徒劳无功。事实说明，行政干预带来的弊病，想靠新的行政干预来解决，无异于缘木求鱼。
去行政化要渐进式入手
公立医院的行政型市场化，还是众多医疗服务领域乱象的制度性根源。医患关系紧张就是一例，当裁判员是运动员的上级，民众怎能相信医患纠纷的调解和仲裁是公正的？与此同时，公立医院行政化还阻碍了社会资本进入医疗服务领域，阻滞了民营医院的发展。
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公立医院是公办事业单位的重要组成部分之一。公立医院改革的方向就是去行政化，而去行政化的关键在于不折不扣地落实2009年国家新医改方案中提出的政事分开和管办分开的原则及多种实现形式，同时落实公立医院独立法人地位，建立和完善医院法人治理结构。
公立医院的去行政化，从易到难，可从如下五个方面渐进式入手：
第一，建立政府购买服务的新机制。基本医疗服务，包括基本药物，可以通过公立医疗保险来购买，而其他具有社会公益性的免费服务，可以通过公共财政的各种特定项目来购买。
第二，推进价格管制改革。解除各种类型的价格管制，尤其是药品加成管制，让医保机构与医疗机构建立新型谈判机制，通过医保支付制度改革，以契约化的方式控制医药费用的快速增长。随着医保支付制度改革的完善，医疗机构与医药企业会自主建立起各种新型的集中采购模式，这样，行政化的集中招标采购也就可以结束了。简单地说，控制医药费用上涨，靠的是市场化的医保团购，而不是行政化的价格管制。
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第三，推进人事制度改革。在公立医院中以“新人新办法、老人老办法”的原则，从新员工开始取消编制管理，让医院拥有完全的用人自主权，进而推进全员劳动合同制，最终形成医疗人力资源市场化的全新格局，即医师成为自由职业者，院长成为职业经理人。
第四，完善法人治理结构。公立医院建立并完善以理事会制度为核心的新型法人治理结构，赋予理事会行使战略管理的职能，其中政府理事、社会理事和医院员工理事的提名制度亟须建立。
第五，推进政事分开、管办分开。在各地国资委下设立非营利性国有资产委员会或管理局。其中包含专门的公立医院管理机构，行使政府办医职能，同时让公立医院与卫生行政部门在行政上脱钩，让卫生行政部门扮演好医疗卫生事业全行业监管者的角色。
政策落实改革才能前行
公立医院去行政化与公立医院法人化实际上是一回事。公立医院法人化，作为改革原则已经在2009年国家新医改方案中得到确立，但是在实践中，却步履维艰。就前述五个方面，只有第一点有所进展。造成公立医院改革止步不前的原因，就是掌握多项行政权力的政府部门不愿意放权。
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与此同时，医疗卫生界的重量级代表人士极少以正确的方式强烈呼吁公立医院去行政化或法人化，也是改革止步不前的重要原因之一。例如，医疗领域中的价格管制所造成的以药补医、药价虚高、公立医院想方设法获取虚高药品中标价与市场批发价之间的利益，导致一些医院管理者、医生和药企走上违法之路，但是医疗卫生界从未对高度行政化的价格管制制度有过认真的反思。
笔者认为，只有落实党的十八届三中全会的精神，让市场机制在医疗资源的配置上发挥“决定性作用”，扎扎实实地落实公立医院的去行政化，公立医院的改革才能前行，民营医院的发展才有空间，一个多元化办医、有序竞争的新医疗服务体系才有望形成。如果无视甚至暗中抵制改革，让党中央的精神落空，再过多少年，公立医院的改革都将在原地踏步。
(作者系北京大学政府管理学院教授), http://www.100md.com(顾 昕)