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理法与临床系列之(26) “自”欲解时才用药
http://www.100md.com 2014年5月28日 中国中医药报 第4104期
     《伤寒论》第54条“病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者……先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”第233条“阳明病,自汗出……小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导。”

    这两条表面上看没有多少关联,但一个“自”字让这两条有了内在的联系。

    “病人脏无他病”,为什么会“时发热自汗出”呢?因为其“表通道系统”有问题,身体有恢复正常的可能,有“欲解”的愿望,但实际的结果是欲解而未解。需要在机体欲解时之前用桂枝汤帮忙。

    患者“津液内竭”,为什么会“自欲大便”呢?因为,虽然其“里通道系统”有问题,但身体有恢复正常的可能,有“欲解”的愿望,但是实际的结果是不导则不能通。需要在机体欲解之时“导而通之”。

    在人体将要发动攻势的时候去帮助它,这时候用药才会“顺势而为”,事半功倍。解读54条,笔者想用一则医案来加深印象:
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    贺某,男,8岁,1965年10月23日初诊。感冒发热1周。患者每日上午11点半出现发热(T38℃左右)汗出,至夜12点后烧自退,饮食精神好,大便隔一二日一行,余无不适。查:舌苔白润,脉虚数。

    与桂枝汤:桂枝9克,白芍9克,生姜9克,大枣4枚,炙甘草6克。服药时间应该为“先其时发汗则愈”,大概是在发热前2小时服药。

    药服2剂,上午已无发热,下午1点后尚有低热(T37.2℃~37.5℃),舌苔薄黄,脉尚稍数,与桂枝汤合小柴胡汤加生石膏3剂,诸症解。

    此案见于《中国百年百名中医临床家·胡希恕》。对于54条“病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者……先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”做了形象说明。

    这里笔者想提出的问题是:“每日上午11点半出现发热汗出,至夜12点后烧自退……大便隔一二日一行”,从《伤寒论》六病“欲解时”来考虑,是否涉及太阳病和阳明病两个系统的“欲解时”;症状上有定时“发热汗出”,还有“大便隔一二日一行”,也是太阳和阳明的问题都涉及。如果首诊的时候就桂枝汤和白虎汤同时应用的话,会怎样呢?有没有可能一诊而愈呢?
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    解读233条,可以参考柯韵伯和李培生的注疏:

    柯韵伯注:本自汗,更发汗,则上焦之液已外竭,小便自利,则下焦之液又内竭。胃中津液两竭,大便之硬可知。虽硬而小便自利,是内实而非内热矣。盖阳明之实,不患在燥而患在热。此内既无热,只须外润其燥耳。连用三“自”字,见胃实而无变证者,当任其自然,而不可妄治。……于欲大便时,因其而利导之;不欲便者,宜静以俟之矣。此何以故?盖胃家实,固是病根,亦是其人命根。禁攻其实者,先虑其虚耳。

    李培生疏:阳明病,大便硬,有胃热结实者,有津液内竭者。此因阳明病更发汗,小便自利,促使津液内竭,肠道燥粪乏液以润导下行,因而大便结硬。此与胃热燥实之承气证不同,故以“不可攻之”为戒。津液内竭,大便硬结,一般当用润下通便法。若燥粪结于结肠下端,欲出而不得出,须自欲大便,可因势利导,使用导下法。本条蜜煎方,是润燥通便法;土瓜根方,是利气通便法;猪胆汁方,是清热导便法。可根据证情而选择施用。

    《伤寒论》中用“自”之处甚多,其中有“欲解”之意者也不少。笔者在此抛砖引玉,期待更多同道来共同探讨此问题,让《伤寒论》中自愈之理慢慢浮出水面。, http://www.100md.com(张英栋 山西中医学院中西医结合医院)