回首来时路 扬帆再起航 ——公立医院改革盘点
近日，国务院医改办公布了第二批城市公立医院改革试点名单，这意味着饱受争议、被喻为医改深水区的公立医院改革将继续推进。此时，对2010年首批城市公立医院改革以来所经历的探索、创新，甚至挫折进行认真梳理，展望新一轮公立医院改革的愿景，是理性和必要的，这样才能使未来改革的轨迹更加清晰。
公益导向：拨开迷雾窥真容
2010年原卫生部等发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》(简称《意见》)，明确把“坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位”作为改革宗旨。但在改革初期，人们对公益性的含义却有许多模糊的认识，甚至有很大的误区：不少政府官员和医院管理者，把公益性简单地理解为非营利性，甚至错误地认为公益性就是免费的福利性，公益性的医院必须公办，必须全额拨款……于是，有人按照政府投入比例和医院运营模式断言，“中国公立医院都为准公益性医院”，并将其作为公立医院改革的理论首创；更多的医院管理者以公立医院为非营利性事业单位为依据，认为公立医院的公益性毋庸置疑，回归公益性是个伪命题；更多人将坚持公益与追求效率、经济效益对立起来。
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随着公立医院改革的日益深入，其公益性的定义和特征逐渐被人们所公认：公益是指有关公众的福祉和利益。公立医院的公益性，作为组织属性，是其非政府、非企业、非营利性的事业单位属性，但其内涵应该体现非营利性、公共筹资、政府主导、均衡配置和平等享受四大特征。公立医院的公益性是不以利润最大化为目的，而以维护民众健康和社会效益为目标，但这并非意味着公立医院只能是全额拨款、收支两条线，而同样可以通过收费获得补偿，同样可以有合理的经济效益要求。按照公共经济理论，公益性公立医院的筹资，除了政府拨款外，社会医疗保险，甚至商业医保支付都是有效的公共筹资渠道。政府通过准入规划、医保支付改革、劳务价格体现、全面预算管理、绩效考核与激励、医疗行为监管等职责和手段，使公立医院均衡配置，科学发展，有效管理，让患者方便、平等地享受基本医疗服务。
医药分开：峰回路转见正道
作为公立医院改革重要内容之一的医药分开，因为涉及公立医院的补偿机制，被业内普遍关注，但其中的曲折、教训也颇为深刻。
, 百拇医药
曾几何时，国内不少地方借鉴美国、德国等国家各种医药分开的经验，创造了“南京模式”、“芜湖模式”等医药分开模式，其中有的是药房托管、医院和医药企业收益分成；有的是政府组织招标采购并统一配送；更有政府举办统一药房，将医院药房剥离……结果，其由于医院补偿不到位、医药利益难断、药事服务责任不到位、药房员工不满意而纷纷谢幕。
在政府明确以药品零加成作为医药分开的主要手段后，不少地方政府按药品销售额的加成比例实施政府补贴，此方法由于缺乏有效的绩效考核和医疗行为监督，其实质是变相的以药补医，只是由政府支付替代了社会医保和个人支付，其药品费用往往不仅没有下降，反而迅猛增长，导致不少地方政府因缺乏支付能力而使收支两条线形同虚设。这是没有将医药分开、药品零加成与医院补偿机制改革统筹考虑的必然结果。
在经过了众多探索、实践，甚至折腾后，目前全国基本形成共识：公立医院的补偿机制与医保支付、收费价格、医疗行为监管密切相关，不是简单的药品零加成即可改变医院的趋利行为。过低和扭曲的劳务价格是大处方、大检查、过度医疗持久存在的主要原因。北京、深圳、浙江纷纷以取消药品加成为契机，将医院药品加成的补偿平移为劳务价格补偿，而病人支付增加部分由医保按原药品支付比例支付，取得了理想的结果。更有上海市级医院和福建三明市等地，探索按岗位工作量和绩效考核核定医院工资总额，或探索医师和院长年薪制，强调公益性，抑制趋利性，使以药补医和因补偿机制扭曲导致的趋利行为开始出现根本性的改变。
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体系建设：先易后难探路行
应当肯定，公立医院的服务体系建设，同医改中的医疗保障改革一样，是公立医院改革中最为平稳、最少周折、效果相对较好的一个方面。
改革以来，各地政府纷纷增加政府投入，加强村卫生室和乡卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗服务机构的建设，于2012年启动的县级公立医院改革，对加强基层基本医疗服务体系建设具有积极意义。4年来，各省、市、地区对乡村和社区基层医疗机构开展的统一规划、统一标准的建设，国家对县级公立医院建设的标准化、规范化的指导，提高了基层公立医院统筹层次的建设(尽管在人才培养、乡村医务人员薪酬制度等方面还有待改善)，对落实其公益性等有重要的推动作用。县级公立医院改革相应进行的医药分开以及补偿机制、运营机制、薪酬分配等改革，使做强基层基本医疗服务体系落在了实处。
今后涉及城市大型公立医院的改革，是新一轮医改成功与否的试金石。在积极稳妥推进的指导思想下，医院服务体系建设的思路较为清晰：做强基本医疗，规范非基本医疗，建立以市场配置为主的高端和特需医疗服务体系；大型公立医院盲目规模扩张必然被严格控制，在政府规划指导下的养老、康复、传染病、精神病等公立医院多元结构已成改革方向。应当充分认识到，城市公立医院改革涉及医院发展由规模向内涵转变，医疗行为由趋利向公益转变，其所要面对的既得利益调整、理念观点冲撞、行为习惯改变，都会比基层基本医疗体系建设中所面对的要更为复杂，解决起来也更为困难。
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管理模式：多方试水寻通途
上一轮公立医院改革探索的管理模式名目繁多：最为被人关注和敏感的管办分开，自上海2005年成立申康医院发展中心开始实施后，直至2011年北京、深圳、成都的医管局成立才有实质性推进，但体制内外、不同隶属关系的多种模式，让人看得眼花缭乱；以镇江、马鞍山等地为代表的医院集团模式，开创了体制内资源整合、营造竞争的先例；全国各地对医联体的探索，更是形式多样；作为法人治理结构典型的“东阳模式”、“深圳港大医院模式”，以多元投资为特色的董事会、理事会模式对全国大多是国资一元化的公立医院来说借鉴价值甚小；而某些地方医院院长改任理事长的理事会模式，总让人有种“换汤不换药”的感觉。让人担忧的问题还有：多级财政、多头行政所造成的壁垒难以打破；政府的规划、财政、国资、编制、干部聘任等职能部门各自为政，利益冲突、协调困难常常成为有效管理的障碍。
让人欣慰的是，医院的决策权和经营权两权分离、对医院管理者进行有效制约和激励这一法人治理结构的核心，已被政府和医院管理者充分认识；规划管理、绩效考核、学科整合、资源共享、统一管理、统一医保、统一采购、统一配置等专业化管理的探索创造了许多亮点和经验。
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体制改革：步履维艰迎曙光
多元化办医、公立医院改制一直是医改的重要课题。我国长期以来公立医院一统天下的单一办医体制，尽管具有政府主导性强、公共卫生职责落实相对容易等优点，但更存在体制缺陷导致行政性治理模式和人事制度陈旧、组织结构臃肿、机制突破艰难、所有权管理权界定不清等弊端，效率低下、服务质量不尽如人意成为普遍现象，体制改革势在必行。
我国公立医院改制之路一波三折、步履蹒跚。曾几何时，某些地方政府以一种“卖光”式的冲动，将许多公立医院，甚至数个县的全部乡镇卫生院一卖了之，撒手不管，而政府对民营医院和改制医院又缺乏严格准入和有效监管，导致其基本医疗体系崩溃。随后又一股风地“政府回购改制医院”，其间国有资产的流失，折射的是在体制改革上政府缺位、决策失误和方向迷茫。又曾几何时，各地政府以“原罪论”定义民营医院，将医院产权属性与营利性、非营利性混淆，医保定点只局限于公立医院，民营医院只能是营利性医院，公立医院改制只能“全退全进”，众多的“玻璃门”、“弹簧门”使公立医院改制举步艰难。
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党的十八届三中全会审议通过的《关于全面深化改革若干重大问题的决定》，以市场在资源配置中起决定作用为改革理论亮点，明确鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构，社会资本可直接投向资源稀缺及多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制。国家卫计委已将国企医院改制试点等体制改革纳入2014年医改重点工作，并将营造多元化和多层次医疗服务格局、公立医院多种形式改制、医师多点执业、政府和医保向多种办医主体购买基本医疗服务，作为新一轮公立医院体制改革的主要内容。
笔者认为，在4年的公立医院改革试点的基础上，理性梳理得失利弊，并从政府转变职能、医院回归公益、社会多元办医、调动医务人员积极性着手，注重改革的系统性、整体性和协同性，对得到共识与被实践证明成功的改革经验积极推进、稳步推广，就一定能开创公立医院改革新局面。
(作者系复旦大学医院管理研究所所长), 百拇医药(高解春)
公益导向：拨开迷雾窥真容
2010年原卫生部等发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》(简称《意见》)，明确把“坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位”作为改革宗旨。但在改革初期，人们对公益性的含义却有许多模糊的认识，甚至有很大的误区：不少政府官员和医院管理者，把公益性简单地理解为非营利性，甚至错误地认为公益性就是免费的福利性，公益性的医院必须公办，必须全额拨款……于是，有人按照政府投入比例和医院运营模式断言，“中国公立医院都为准公益性医院”，并将其作为公立医院改革的理论首创；更多的医院管理者以公立医院为非营利性事业单位为依据，认为公立医院的公益性毋庸置疑，回归公益性是个伪命题；更多人将坚持公益与追求效率、经济效益对立起来。
, http://www.100md.com
随着公立医院改革的日益深入，其公益性的定义和特征逐渐被人们所公认：公益是指有关公众的福祉和利益。公立医院的公益性，作为组织属性，是其非政府、非企业、非营利性的事业单位属性，但其内涵应该体现非营利性、公共筹资、政府主导、均衡配置和平等享受四大特征。公立医院的公益性是不以利润最大化为目的，而以维护民众健康和社会效益为目标，但这并非意味着公立医院只能是全额拨款、收支两条线，而同样可以通过收费获得补偿，同样可以有合理的经济效益要求。按照公共经济理论，公益性公立医院的筹资，除了政府拨款外，社会医疗保险，甚至商业医保支付都是有效的公共筹资渠道。政府通过准入规划、医保支付改革、劳务价格体现、全面预算管理、绩效考核与激励、医疗行为监管等职责和手段，使公立医院均衡配置，科学发展，有效管理，让患者方便、平等地享受基本医疗服务。
医药分开：峰回路转见正道
作为公立医院改革重要内容之一的医药分开，因为涉及公立医院的补偿机制，被业内普遍关注，但其中的曲折、教训也颇为深刻。
, 百拇医药
曾几何时，国内不少地方借鉴美国、德国等国家各种医药分开的经验，创造了“南京模式”、“芜湖模式”等医药分开模式，其中有的是药房托管、医院和医药企业收益分成；有的是政府组织招标采购并统一配送；更有政府举办统一药房，将医院药房剥离……结果，其由于医院补偿不到位、医药利益难断、药事服务责任不到位、药房员工不满意而纷纷谢幕。
在政府明确以药品零加成作为医药分开的主要手段后，不少地方政府按药品销售额的加成比例实施政府补贴，此方法由于缺乏有效的绩效考核和医疗行为监督，其实质是变相的以药补医，只是由政府支付替代了社会医保和个人支付，其药品费用往往不仅没有下降，反而迅猛增长，导致不少地方政府因缺乏支付能力而使收支两条线形同虚设。这是没有将医药分开、药品零加成与医院补偿机制改革统筹考虑的必然结果。
在经过了众多探索、实践，甚至折腾后，目前全国基本形成共识：公立医院的补偿机制与医保支付、收费价格、医疗行为监管密切相关，不是简单的药品零加成即可改变医院的趋利行为。过低和扭曲的劳务价格是大处方、大检查、过度医疗持久存在的主要原因。北京、深圳、浙江纷纷以取消药品加成为契机，将医院药品加成的补偿平移为劳务价格补偿，而病人支付增加部分由医保按原药品支付比例支付，取得了理想的结果。更有上海市级医院和福建三明市等地，探索按岗位工作量和绩效考核核定医院工资总额，或探索医师和院长年薪制，强调公益性，抑制趋利性，使以药补医和因补偿机制扭曲导致的趋利行为开始出现根本性的改变。
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体系建设：先易后难探路行
应当肯定，公立医院的服务体系建设，同医改中的医疗保障改革一样，是公立医院改革中最为平稳、最少周折、效果相对较好的一个方面。
改革以来，各地政府纷纷增加政府投入，加强村卫生室和乡卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗服务机构的建设，于2012年启动的县级公立医院改革，对加强基层基本医疗服务体系建设具有积极意义。4年来，各省、市、地区对乡村和社区基层医疗机构开展的统一规划、统一标准的建设，国家对县级公立医院建设的标准化、规范化的指导，提高了基层公立医院统筹层次的建设(尽管在人才培养、乡村医务人员薪酬制度等方面还有待改善)，对落实其公益性等有重要的推动作用。县级公立医院改革相应进行的医药分开以及补偿机制、运营机制、薪酬分配等改革，使做强基层基本医疗服务体系落在了实处。
今后涉及城市大型公立医院的改革，是新一轮医改成功与否的试金石。在积极稳妥推进的指导思想下，医院服务体系建设的思路较为清晰：做强基本医疗，规范非基本医疗，建立以市场配置为主的高端和特需医疗服务体系；大型公立医院盲目规模扩张必然被严格控制，在政府规划指导下的养老、康复、传染病、精神病等公立医院多元结构已成改革方向。应当充分认识到，城市公立医院改革涉及医院发展由规模向内涵转变，医疗行为由趋利向公益转变，其所要面对的既得利益调整、理念观点冲撞、行为习惯改变，都会比基层基本医疗体系建设中所面对的要更为复杂，解决起来也更为困难。
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管理模式：多方试水寻通途
上一轮公立医院改革探索的管理模式名目繁多：最为被人关注和敏感的管办分开，自上海2005年成立申康医院发展中心开始实施后，直至2011年北京、深圳、成都的医管局成立才有实质性推进，但体制内外、不同隶属关系的多种模式，让人看得眼花缭乱；以镇江、马鞍山等地为代表的医院集团模式，开创了体制内资源整合、营造竞争的先例；全国各地对医联体的探索，更是形式多样；作为法人治理结构典型的“东阳模式”、“深圳港大医院模式”，以多元投资为特色的董事会、理事会模式对全国大多是国资一元化的公立医院来说借鉴价值甚小；而某些地方医院院长改任理事长的理事会模式，总让人有种“换汤不换药”的感觉。让人担忧的问题还有：多级财政、多头行政所造成的壁垒难以打破；政府的规划、财政、国资、编制、干部聘任等职能部门各自为政，利益冲突、协调困难常常成为有效管理的障碍。
让人欣慰的是，医院的决策权和经营权两权分离、对医院管理者进行有效制约和激励这一法人治理结构的核心，已被政府和医院管理者充分认识；规划管理、绩效考核、学科整合、资源共享、统一管理、统一医保、统一采购、统一配置等专业化管理的探索创造了许多亮点和经验。
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体制改革：步履维艰迎曙光
多元化办医、公立医院改制一直是医改的重要课题。我国长期以来公立医院一统天下的单一办医体制，尽管具有政府主导性强、公共卫生职责落实相对容易等优点，但更存在体制缺陷导致行政性治理模式和人事制度陈旧、组织结构臃肿、机制突破艰难、所有权管理权界定不清等弊端，效率低下、服务质量不尽如人意成为普遍现象，体制改革势在必行。
我国公立医院改制之路一波三折、步履蹒跚。曾几何时，某些地方政府以一种“卖光”式的冲动，将许多公立医院，甚至数个县的全部乡镇卫生院一卖了之，撒手不管，而政府对民营医院和改制医院又缺乏严格准入和有效监管，导致其基本医疗体系崩溃。随后又一股风地“政府回购改制医院”，其间国有资产的流失，折射的是在体制改革上政府缺位、决策失误和方向迷茫。又曾几何时，各地政府以“原罪论”定义民营医院，将医院产权属性与营利性、非营利性混淆，医保定点只局限于公立医院，民营医院只能是营利性医院，公立医院改制只能“全退全进”，众多的“玻璃门”、“弹簧门”使公立医院改制举步艰难。
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党的十八届三中全会审议通过的《关于全面深化改革若干重大问题的决定》，以市场在资源配置中起决定作用为改革理论亮点，明确鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构，社会资本可直接投向资源稀缺及多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制。国家卫计委已将国企医院改制试点等体制改革纳入2014年医改重点工作，并将营造多元化和多层次医疗服务格局、公立医院多种形式改制、医师多点执业、政府和医保向多种办医主体购买基本医疗服务，作为新一轮公立医院体制改革的主要内容。
笔者认为，在4年的公立医院改革试点的基础上，理性梳理得失利弊，并从政府转变职能、医院回归公益、社会多元办医、调动医务人员积极性着手，注重改革的系统性、整体性和协同性，对得到共识与被实践证明成功的改革经验积极推进、稳步推广，就一定能开创公立医院改革新局面。
(作者系复旦大学医院管理研究所所长), 百拇医药(高解春)